Bài giảng Bệnh Đục thể thủy tinh

ĐỤC THỂ THỦY TINH Th.S Nguyễn Phú Thiện – B ộ Môn Mắt ĐHYD TP.HCM Phần hành chính Đối tượng giảng dạy: Sinh viên luân khoa (RHM, Y5, Chuyên tu). Thời gian: 2 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Khoa Y – ĐHYD TP.HCM. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : Trình bày triệu chứng của bệnh đục thể thủy tinh. Khám và phát hiện bệnh đục thể thủy tinh. Tuyên truyền vận động nhân dân đến khám mắt để phát hiện bệnh đục thể thủy tinh. NỘI DUNG BÀI GIẢNG I. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC ĐỤC THỂ THỦY TINH : I.1 Đại cương về thể thủy tinh : Thể thủy tinh (T3) là một thấu kính trong suốt, 2 mặt lồi. Về mặt khúc xạ, có giá trị là + 20D trong tổng công suất hội tụ của mắt. Kích thước : Dầy khoảng 4mm Đường kính ngang khoảng 9mm T3 bình thường là một cấu trúc không có mạch máu và không mạch bạch huyết. Cấu trúc T3 gồm 3 phần : + BAO T3 là màng ngoài cùng, đó là màng bán thấm đối với nước và chất điện giải. + NHÂN và VÕ : Ngay sau bao trước T3 là một lớp đơn tế bào biểu mô, đó là lớp tế bào biểu mô tăng sinh, luôn sinh ra các sợi T3, các tế bào không tự mất đi và những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ, sợi càng cũ thì càng nằm trung tâm hơn. Các sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thì tồn tại ở trung tâm của T3, hình thành nên nhân T3, các sợi mới nhất ở ngoài cùng và hình thành nên lớp võ T3. Điều kiện bình thường : T3 có 65% nước 35% Protein. Ít muối khoáng (K+, Na+, Ca+,) Acide Ascorbie, Glutathione. Đục T3 được hình thành do giảm sự cung cấp Oxygen, giảm lượng Protein, K+. Tăng lượng nước, tăng nồng độ Na+, Ca+, acide ascorbic. Lượng Glutathion thì không còn. Chức năng chủ yếu của T3 là điều tiết, làm cho mọi vật bất kỳ ở cự ly nào cũng có hình ảnh xuất hiện ở võng mạc. Khoảng 40 tuổi, lực điều tiết giảm dần đưa đến lảo thị. I.2 Tỷ lệ mắc bệnh đục thể thủy tinh : Bốn nguyên nhân chủ yếu gây mù trên thế giới : + Đục T3. + Mắt hột. + Onchocercose. + Nhuyển giác mạc do thiếu Vitamin A. Đặc điểm của đục T3 : + Là nguyên nhân gây mù loà hàng đầu thên thế giới và Việt Nam. + Xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi. 50% từ 65 tuổi ® 74 tuổi. 70% trên 75 tuổi. Phụ nữ chiếm 2/3 trường hợp. Việt Nam : theo tài liệu điều tra (1986 – 1987) : 93,39% Đục T3 tuổi già. 4,87% Đục T3 bệnh lý. 1,13% Đục T3 do chấn thương 0,61% Đục T3 bẩm sinh. I.3 Các yếu tố nguy cơ : Tiếp xúc thường xuyên với tia tử ngoại. Ánh sáng của tia chớp, tia hàn, tia X, radium. Ăn uống cũng giữ một vai trò đáng kể trong nguyên nhân sinh bệnh của đục T3 II. TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC HÌNH THÁI ĐỤC THỂ THỦY TINH : 2.1. Đục T3 do tuổi già : Là 1 nguyên nhân rất thường gặp của giảm thị lực ở người già. Bệnh sinh của đục T3 tuổi già là do nhiều yếu tố và chưa rõ ràng. Đối với người già thì T3 sẽ tăng trọng lượng và thể tích, đồng thời làm giảm khả năng điều tiết. Triệu chứng : Thị lực giảm từ từ trong một thời gian dài. Mắt không đỏ, không đau nhức (do T3 không mạch máu và thần kinh) Khi khám và phát hiện đục T3 : + Phải đánh giá tình trạng đục T3 có tương ứng với mức độ giảm thị lực. + Khả năng làm việc của bệnh nhân được giảm đến mức độ cần phải phẩu thuật. + Tình trạng nhãn cầu và thần kinh có hồi phục được chức năng thị giác sau phẩu thuật. + Đây là một trường hợp đục T3 nguyên phát hay thứ phát sau 1 bên mắt hay toàn thân. Đục T3 tuổi già chia làm 3 loại : 2.1.1. Đục nhân T3 : Thường tiến triển chậm, ở cả 2 mắt, nhưng có thể không cân đối. Đục nhân T3 điển hình sẽ ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa nhiều hơn thị lực nhìn gần. Đôi khi tạo nên một cận thị giả, do đó khi nhìn gần sẽ dễ dàng hơn mà không cần mang kính nhìn gần. 2.1.2. Đục vỏ T3 : Đục vỏ T3 luôn luôn ở 2 mắt, thường không cân xứng. Ảnh hưởng của đục vỏ T3 đối với trục thị giác rất khác nhau, tùy thuộc vào vị trí đục vỏ T3. Tuy nhiên một triệu chứng thường gặp là lóa mắt, nhất là khi gặp ánh sáng mạnh. Đục vỏ T3 tiếp tục tiến triển sẽ làm T3 căng phòng dễ đưa đến tăng nhãn áp thứ phát. 2.1.3. Đục T3 dưới bao sau : Thường gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn 2 dạng trên. Đối với bệnh nhân bị đục T3 dưới bao sau, khi ra ánh sáng sẽ bị nhìn mờ hơn, và ở trong tối thì sẽ nhìn rõ hơn. Phát hiện đục T3 dưới bao sau thì khó, cần phải dản đồng tử to và nên khám bằng sinh hiển vi. ĐỂ PHÂN BIỆT 3 HÌNH THÁI TRÊN, TỐT NHẤT LÀ KHÁM BẰNG SINH HIỂN VI (ĐÈN KHE) VỚI ĐIỀU KIỆN ĐỒNG TỬ ĐÃ DẢN TO 2.2. Đục T3 bệnh lý : Có thể do nguyên nhân tại mắt hoặc toàn thân. 2.2.1. Đục T3 do nguyên nhân tại mắt : Viêm bồ đào mạc dù bất kỳ do nguyên nhân nào cũng có thể gây đục T3. Sau Viêm đồ bào mạc, đục T3 có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Nguyên nhân : Là do dính mống mắt vào mặt trước T3 hoặc do sắc tố hoặc những đám xuất tiết làm tổn thương T3. Điều trị : Phẩu thuật Kết quả dè dặt Cận thị nặng : xảy ra như là đục T3 do tuổi già nhưng thường xảy ra sớm hơn. Đa số là đục nhân T3. Đối với người cận thị nặng , thị lực giảm còn do tổn thương hắc võng mạc gây nên. 2.2.2. Đục T3 do nguyên nhân toàn thân : Đục T3 do bệnh đái tháo đường : Tăng đường trong máu làm cho tăng hàm lượng Glucoza tăng trong truyền dịch. Bình thường glucoza đi vào T3 bằng cách khuyếch tán, khi hàm lượng glucoza tăng truyền dịch tăng sẽ làm tăng hàm lượng glucoza trong T3. Một phần glucoza sẽ bị chuyển hóa thành sorbitol, là 1 chất không được chuyển hóa, mà sẽ tồn tại trong T3, chất này sẽ kết hợp với nước làm cho các sợi T3 sưng phòng lên, làm ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của T3. Đối với người bị đái tháo đường thì lảo thị sẽ xuất hiện sớm hơn người bình thường. Đục T3 cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tổn hại thị lực do đái tháo đường. * Đặc tính của đục T3 do đái tháo đường ở người trẻ : Xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh. * Đặc tính của đục T3 do đái tháo đường ở người già : Thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những người đục T3 không đái tháo đường. Và hình thái lâm sàng không có gì đặc biệt so với đục T3 tuổi già. Đục T3 do bệnh giảm Calci huyết : Thường xảy ra ở cả 2 mắt. Biểu hiện là những chấm đục óng ánh ở vỏ trước và vỏ sau, có thể được duy trì ổn định trong một thời gian dài hoặc có thể trở thành đục vỏ hoàn toàn. Đục T3 do thuốc : 1) Thuốc Cortiostéroide : Dùng lâu dài, dù là bằng đường toàn thân hoặc tại chổ đều có thể đưa đến đục T3. 2) Thuốc Phenothiazine : (Thuốc hướng tâm thần) Các phenothiazine có thể gây ra những lắng đọng sắc tố trước T3. 3) Một số thuốc tim mạch : Methyldopa, Nifédipine, 2.3. Đục T3 do chấn thương : Nguyên nhân : Trực tiếp : Vết thương xuyên nhãn cầu làm rách bao T3 hoặc do dị vật nội nhãn. Gián tiếp : Ánh sáng của tia hàn, tia X, Chẩn doán dễ : trong những trường hợp mới xảy ra chấn thương. Chẩn đoán khó khăn : trong những trường hợp chấn thương lâu ngày hoặc không rõ ràng. DO ĐÓ PHẢI KHAI THÁC BỆNH SỬ CẨN THẬN Lưu ý : Tìm dị vật nội nhãn bằng X quang, Siêu âm, nhất là đối với người trẻ tuổi bị đục T3. 2.3.1. Đục T3 do chấn thương đụng dập nhãn cầu : Có thể gây ra đục T3 nhanh chóng hoặc âm ỉ kéo dài, đục T3 có thể chỉ xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ T3. Biểu hiện : Chấn thương đụng dập đôi khi làm cho sắc tố từ viền đồng tử in lên mặt trước T3 (gọi là vòng VOSSUS), không ảnh hưởng đến thị lực, nhưng chứng tỏ cho biết là có chấn thương ở mắt. Có thể lúc đầu là một vết đục có dạng hình sao, sau đó phát triển thành đục T3 toàn bộ. 2.3.2. Đục T3 chấn thương xuyên nhãn cầu : Thường gây đục vỏ T3 ở vị trí bị rách, tiến triển dẫn đến đục T3 hoàn toàn. 2.3.3. Đục T3 do một số chấn thương khác : Đục T3 do bức xạ : thường là những chấm đục trong bao sau tiến triển thành đục T3 hoàn toàn. Thời gian tiến triển kéo dài. Đục T3 do tia hồng ngoại : (Thường gặp ở thợ thổi thủy tinh) là do sự tiếp xúc của mắt với tia hồng ngoại và nhiệt độ cao trong thời gian dài. Đục T3 do tia tử ngoại : (Phơi nắng kéo dài) đã có nhiều bằng chứng cho thấy tiếp xúc lâu dài với tia tử ngoại dễ có nguy cơ đục vỏ T3. Đục T3 do hóa chất : chủ yếu là do bỏng chất kiềm. Đục vỏ T3 có thể xảy ra nhanh chóng hoặc tiến triển lâu dài. Đục T3 do điện : Điện giật có thể làm đông Protein và gây ra đục T3. 2.3.4. Điều trị : Điều trị chính yếu là phẩu thuật lấy T3 và đặt T3 nội nhãn. Khi chỉ định phẩu thuật phải lưu ý : Kiểm tra dị vật nội nhãn. Phản ứng viêm nhiễm của mắt, phải đảm bảo đã được điều trị nội khoa ổn định. 2.4. Đục T3 bẩm sinh : Đục T3 bẩm sinh là những hình thái đục T3 đang tiến triển hay đã phát sinh từ thời kỳ bào thai và được phát hiện sau khi sinh. Nguồn gốc và bệnh sinh : chưa rõ ràng. Yếu tố nguy cơ : + Cha mẹ mắc bệnh giang mai. + Đồng huyết thống giữa cha và mẹ. + Mẹ mắc bệnh Rubéole trong 3 tháng đầu thai kỳ. 2.4.1. Lâm sàng : Có thể xảy ra ở 1 mắt hoặc cả 2 mắt. Phải khai thác tỉ mỉ bệnh sử của cha và mẹ. Lý do cha mẹ đưa trẻ đi khám bệnh. + Thị lực kém phát triển (không nhìn theo đồ chơi, ánh mắt của mẹ,) + Lé. + Run giật nhãn cầu. + Đồng tử có màu khác lạ, thường là màu trắng. Khám : Về mắt : Phải nhỏ thuốc dản đồng tử để quan sát T3 cẩn thận. Phải khám cả 2 mắt. Về toàn thân : Chú ý đến những dấu hiệu bất thường khác. 2.4.2. Hình thái lâm sàng : Đục một phần T3 : Đục bao trước T3. Đục vỏ T3. Đục nhân T3. 2) Đục toàn bộ T3. 2.4.3. Điều trị : Phải phẩu thuật càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là phẩu thuật trước 3 tháng tuổi. Nếu đục T3 một mắt : Phải phẩu thuật trong 2 tháng sau sinh để tránh nhược thị. Nếu đục T3 hai mắt : Nếu thị lực bị ảnh hưởng nhiều, cũng nên tiến hành phẩu thuật sớm. Hướng dẫn cha mẹ của trẻ biết cách chăm sóc mắt và chính cha mẹ là yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị nhược thị. Đục thể thủy tinh toàn bộ (Dạng đục vỏ thể thủy tinh) Đục thể thủy tinh Morgagni III. TRIỆU CHỨNG CÓ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN : 3.1. Triệu chứng cơ năng : Thị lực giảm : Bệnh nhân có cảm giác nhìn qua một màng sương hoặc 1 lớp sương mù. Thị lực giảm có đặc điểm là tiến triển từ từ, kéo dài vài tháng đến vài năm. Lóa mắt : Nhiều bệnh nhân không chịu đựng được đối với ánh sáng ban ngày hoặc đèn pha trước mặt. Cận thị giả : Do sự phát triển của xơ cứng nhân T3, do đó sẽ làm tăng thêm công suất khúc xạ của T3 và đưa đến cận thị từ nhẹ đến trung bình. Hậu quả là độ lảo thị sẽ giảm, bệnh nhân sẽ cảm thấy nhìn gần dễ dàng hơn mà không cần mang kính. Song thị 1 mắt : Do mức độ tiến triển của đục T3 không đồng đều. Song thị này không thể điều chỉnh được bằng kính đeo mắt, kính tiếp xúc hoặc lăng kính. Không đỏ, không đau nhức, không cộm xốn. 3.2. Triệu chứng thực tế : Lỗ đồng tử : Đục trắng. Phải nhỏ thuốc dãn đồng tử : + Tình trạng đục T3 như thế nào ? + Soi ánh đồng tử : thấy tối đen + Soi đáy mắt được hay không. Các phần khác của mắt : Giác mạc : Trong suốt Tiền phòng : Sâu sạch. Đồng tử : Tròn, phản xạ ánh sáng dương tính (+) Mống mắt : Màu nâu bóng. IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG : Bệnh đục thể thủy tinh không thể tiên lượng được về thời gian cũng như mức độ đục của thể thủy tinh. Dạng đục thể thủy tinh vỏ thường tiến triển nhanh, gây đục toàn bộ T3 và ngấm nước nhiều nên sẽ T3 phồng to, đẩy mống mắt ra trước, hậu quả gây tăng nhãn áp thứ phát. Một hình thái khác, đục vỏ T3 lâu ngày làm cho bao T3 dễ vở, khi đó nhân sẽ thoát ra tiền phòng hoặc rơi vào khối pha lê thể gây tăng nhãn áp hoặc kích thích gây viêm màng bồ đào. Đôi khi lớp vỏ thể thủy tinh bị hóa lỏng và nhân T3 sẽ rơi xuống đáy bao T3 (Đục T3 Morgagni). Dạng đục nhân T3 thì có thể kéo dài gây nên tình trạng thị lực rất kém ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt của người bệnh rất nhiều. V. ĐIỀU TRỊ : 5.1. Điều trị bằng thuốc : (trong giai đoạn chưa có chỉ định phẩu thuật) Hiện nay không có phương pháp nào hay thuốc nào có thể làm ngăn chặn quá trình tiến triển của đục T3 . Một số dược phẩm đã được giới thiệu nhưng thực sự hiệu quả vẫn chưa rõ ràng như : C. CATALIN C. VITRÉOLENT C. QUINAX C. CATACOL Đối với những trường hợp đục T3 có triệu chứng “giả cận thị”, chúng ta tiến hành thử kính và cho bệnh nhân đeo kính tạm thời thời để cải thiện một phần thị lực, giúp cho người bệnh sinh hoạt dễ dàng hơn. 5.2. Điều trị bằng phẩu thuật : 5.2.1. Chỉ định mổ : a) Khám nhãn cầu : Thị lực : trước kia mổ lấy T3 ở thị lực Đếm ngón tay dưới 2m (ĐNT < 2 m). Ngày nay nhờ ứng dụng những phương pháp phẩu thuật mới, vấn đề chỉ định mổ có thay đổi, nói chung khi thị lực giảm đến mức độ làm cho lao động và sinh hoạt gặp khó khăn thì mổ. Mức độ đục T3 nhiều hay ít. GIỮA MỨC ĐỘ ĐỤC T3 VÀ THỊ LỰC GIẢM PHẢI TƯƠNG XỨNG VỚI NHAU b) Khám phần phụ của nhãn cầu : Kết mạc : có viêm nhiễm. Mi mắt : có lông xiên hay lông quặm ? Lệ đạo : có bị viêm mũ túi lệ ? PHẢI ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ TRƯỚC KHI PHẨU THUẬT LẤY T3 . c) Khám phần phụ cận : Tai mũi họng : Có viêm xoang không ? Răng hàm mặt : Có viêm nhiễm gì không ? d) Khám toàn thân : Phải khám tim mạch. Khai thác bệnh sử về đái tháo đường và nên kiểm tra đường huyết trước khi phẩu thuật lấy T3 . Chú ý đến bệnh phổi tắc nghẽn, các bệnh chảy máu. 5.2.2. Tiên lượng : Khi đã có chỉ định phẩu thuật lấy T3 , ta phải đặt vấn đề mắt mổ ra có sáng hay không ? Tiên lượng tốt giúp bệnh nhân an tâm và chính vấn đề tiên lượng giúp thầy thuốc nhãn khoa tránh được nhiều rắc rối về mặt pháp lý về sau. Tiên lượng căn cứ vào : Phản xạ ánh sáng : Dương tính. Hướng ánh sáng 4 phía (trên, dưới, phải, trái) : Bệnh nhân phải trả lời đúng tất cả các hướng của ánh sáng (hoặc đèn khám). Nếu chỉ cần một hướng nào đó không nhận thức được ánh sáng cũng là tiên lượng xấu. Một số xét nghiệm cần thiết để giúp tiên lượng tốt hơn : + Siêu âm mắt A, B. + Đo điện võng mạc (REG) 5.2.3. Các phương pháp phẩu thuật : Phẩu thuật lấy T3 trong bao : Lấy đi toàn bộ T3 . Sau đó bệnh nhân phải đeo kính bên ngoài mới có thể phục hồi được thị lực. Phẩu thuật lấy T3 ngoài bao và có đặt T3 nhân tạo (IOL) : Đây là phương pháp mới, đã được ứng dụng từ lâu trên thế giới và ở Việt Nam đã được thực hiện hơn 10 năm nay. Kết quả nói chung rất tốt, bệnh nhân được phục hồi thị lực rất cao. Phẩu thuật lấy T3 bằng phương pháp nhũ tương hóa T3 , kết hợp với đặt T3 nhân tạo (Phacoemulsification) : Đây là phương pháp tiến bộ nhất hiện nay, giúp cho bệnh nhân được phục hồi thị lực tối đa, tránh được nhiều biến chứng. VI. PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA DO ĐỤC THỂ THỦY TINH : Đục T3 là một bệnh điều trị được và tỷ lệ thành công hơn 90%. Do đó, chúng ta cần phải tuyên truyền vận động nhân dân đi khám mắt khi có triệu chứng mờ mắt để sớm phát hiện đục T3. Huấn luyện cán bộ y tế cơ sở biết khám và phát hiện đục T3 , để tham gia vào các chương trình phòng chống mù lòa ở địa phương. VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình nhãn khoa 1997 – Đại học Y Dược TP.HCM. Thực hành nhãn khoa tập 1, 2 1999 – Đại học Y Hà Nội.