Bài giảng Bệnh gan mật

1BỆNH GAN MẬT Võ Thị Mỹ Dung dungmyvo@yahoo.com 2Mục tiêu 1. Trình bày lâm sàng & cận lâm sàng của bệnh gan do rượu 2. Trình bày diễn tiến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B 3. Trình bày phòng ngừa viêm gan virus B 3Dàn bài 1. Độc tính trên gan do thuốc 2. Bệnh gan do rượu 3. Viêm gan virus 4. Xơ gan 5ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC Phân loại  Tổn thương tế bào gan  Tổn thương đường mật  Tổn thương tế bào gan & đường mật 6ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC  Sinh bệnh học  Độc tính gan nội tại: tác động độc gan trực tiếp - chất chuyển hóa của thuốc - phụ thuộc liều - CCl4, Phosphorus, Acetaminophen  Độc tính gan do đặc ứng - phản ứng do tăng nhạy cảm Allopurinol, Diclofenac - độc tính gan do chuyển hóa Isoniazide, Ketoconazole 7ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  không có triệu chứng lâm sàng  triệu chứng không đặc hiệu - buồn nôn/nôn - cảm giác khó chịu - mệt mỏi - đau bụng - sốt & phát ban  đa số hồi phục khi ngừng thuốc 8ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC  CẬN LÂM SÀNG  Tổn thương tế bào gan AST & ALT  gấp 2 lần giới hạn bình thường trên  Tổn thương đường mật ALP & bilirubin kết hợp  gấp 2 lần giới hạn bình thường trên  Tổn thương hỗn hợp 9ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC  ĐIỀU TRỊ  ngừng các thuốc gây tổn thương  điều trị nâng đỡ  loại bỏ thuốc khỏi đường tiêu hóa  dùng thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có  ghép gan: bệnh não gan tối cấp  TIÊN LƯỢNG  thay đổi  vàng da: tỉ lệ bệnh-tử vong 10-50% 10 BỆNH GAN DO RƯỢU  Nghiện rượu: vấn đề y tế - kinh tế xã hội  Rượu: độc tính mạnh trực tiếp trên gan  Tổn thương gan nặng: 10-20% người nghiện  Bệnh gan do rượu  Gan nhiễm mỡ (90%)  Viêm gan do rượu  Xơ gan do rượu  ESLD, HCC  30-40 ml rượu/tuần  XG 3-8% sau 10 năm  yếu tố: di truyền, dinh dưỡng, môi trường 11 BỆNH GAN DO RƯỢU  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng - gan to   Viêm gan do rượu - không triệu chứng - nhẹ: sốt, đau bụng, biếng ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da - nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan, cổ trướng, xuất huyết, tử vong  Xơ gan do rượu 12 BỆNH GAN DO RƯỢU  CẬN LÂM SÀNG  Gan nhiễm mỡ - chức năng gan bình thường hoặc - men gan tăng nhẹ , AST > ALT  Viêm gan do rượu - men gan tăng rõ, AST > ALT - ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng - thời gian PT/INR kéo dài  Xơ gan do rượu - bất thường chức năng gan 13 BỆNH GAN DO RƯỢU  ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu  Corticosteroids ?  Viêm gan do rượu nặng - Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần  Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase kháng viêm, cải thiện thời gian sống 400 mg (u) X 3 lần / ngày X 4 tuần  S-Adenosylmethionine, các chất chống oxy hóa, các chất ức chế yếu tố hoại tử bướu, tiền chất glutathione ? 14 BỆNH GAN DO RƯỢU  ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Thuốc Điều trị phẫu thuật: ghép gan Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối Thay đổi lối sống Kiêng rượu Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung đảm bảo đủ năng lượng, protein 15 BỆNH GAN DO RƯỢU  TIÊN LƯỢNG  Gan nhiễm mỡ: hồi phục khi kiêng rượu  Viêm gan do rượu - tiên lượng tùy độ nặng & kiêng rượu - trường hợp nặng, tử vong ~ 50%  Xơ gan do rượu - tiên lượng tùy mức bù trừ của gan - kiêng rượu giúp cải thiện sinh hóa gan VIÊM GAN VIRUS  Viêm gan virus cấp  đột ngột tăng aminotransferase rõ   hết, suy gan bùng phát, viêm gan mạn  Viêm gan virus mạn  viêm hoại tử & xơ hóa kéo dài 6 tháng   xơ gan, ung thư gan  Virus có ái lực với gan  virus VG A (HAV) virus VG D (HDV)  virus VG B (HBV) virus VG E (HEV)  virus VG C (HCV) 17 VIÊM GAN VIRUS A  HAV: virus RNA, picornavirus  ~ 30% VGVR cấp ở Mỹ do HAV  lây truyền qua đường phân-miệng  đợt bộc phát qui mô lớn do nhiễm từ thức ăn, nước uống  thời gian lây lan: 2 tuần trước khởi bệnh  virus thải qua phân 2-3 tuần sau đợt triệu chứng 18 VIÊM GAN VIRUS A  PHÒNG NGỪA  Trước khi tiếp xúc vaccine HAV đã bị bất hoạt - Vaccine đơn (kháng nguyên HAV) 0, 6-18 tháng - Vaccine tái tổ hợp: 0, 1, 6 tháng (kháng nguyên HBV, HAV) - Hiệu quả chủng ngừa: 94-100%  Sau khi tiếp xúc: Globulin miễn dịch - 0,02 ml/kg tiêm bắp trong 2 tuần 19 VIÊM GAN VIRUS A  TIÊN LƯỢNG  VGVR A cấp hồi phục trong 4-8 tuần  Người lớn: ứ mật, vàng da dai dẳng  Suy gan tối cấp: hiếm - nguy cơ tăng theo tuổi - 0,1% ở bệnh nhân < 15 tuổi - > 1% ở bệnh nhân > 40 tuổi  Không gây viêm gan mạn, xơ gan 20 VIÊM GAN VIRUS B  HBV: virus DNA, hepadnavirus  8 genotype, A-H  Hai tỉ người trên thế giới nhiễm HBV  ~ 400 triệu người mang trùng mạn  60-80% HCC trên thế giới: do HBV  ~ 500.000-1.000.000 người chết / năm  5-10% trường hợp ghép gan do HBV  Thời kỳ ủ bệnh: 30-160 ngày 21 VIÊM GAN VIRUS B  Cách lây truyền  đường tiêm, dưới da  qua giao hợp  lây truyền dọc - chu sinh  Vùng dịch tễ (châu Á, Phi)  nhiễm thời thơ ấu  Các nước phương Tây  nhiễm ở tuổi trưởng thành Cách lây truyền HBV Destinations with hepatitis B HBV trong thai kỳ Nhiễm HBV Nhiễm HBV mạn tính Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (+) Người mang HBsAg Phục hồi Viêm gan cấp Nhiễm HBV mạn tính HBeAb (+) Xơ gan Ung thư biểu mô tế bào gan Diễn tiến tự nhiên viêm gan B Kích hoạt B ộ i n h iễ m H D V 25 VIÊM GAN VIRUS B  CẬN LÂM SÀNG  Kháng nguyên HBsAg, HBeAg – HBcAg  Kháng thể HBV đặc hiệu với kháng nguyên - kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs) - kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) - kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg (anti-HBc IgM, IgG)  HBV DNA: sao chép virus  Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa Thử nghiệm HBV HBsAg test âm tính dương tính HBsAb test ALT, HBeAg, HBV-DNA (+) (–) Theo dõi? Điều trị? Miễn dịch Chủng ngừa 29 VIÊM GAN VIRUS B  PHÒNG NGỪA  Trước khi tiếp xúc - Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người - Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, 0-1-6 tháng - Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90% - Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi - Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch:  - Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước - sau - Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng 30 VIÊM GAN VIRUS B  PHÒNG NGỪA  Sau khi tiếp xúc - Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) ▪ vaccine HBV+globuline miễn dịch HBV ▪ trong vòng 12 giờ sau sinh ▪ 12 tháng, kiểm tra HBsAg, anti-HBs, anti-HBc - HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động - anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch - anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch 31 VIÊM GAN VIRUS B  PHÒNG NGỪA  Sau khi tiếp xúc - Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+) - Bạn tình của người HBV, bị kim đâm ▪ HBIg 0,07 ml/kg và ▪ liều đầu vaccine HBV 48 giờ – < 7 ngày - Sau ghép gan ▪ HBIg – đồng phân nucleot(s)ide 32 VIÊM GAN VIRUS B  ĐIỀU TRỊ  Mục đích điều trị - ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai đoạn cuối, HCC và tử vong - cải thiện chất lượng cuộc sống  Thời điểm chấm dứt điều trị - sạch HBV DNA - chuyển huyết thanh HBsAg và HBeAg - men gan trở về bình thường - mô học trở về bình thường 33 VIÊM GAN VIRUS B  ĐIỀU TRỊ  Hiện có 7 loại thuốc, ba nhóm - điều trị interferon - nucleoside: lamivudine, entacavir, telbivudine - đồng phân nucleotide: adefovir, tenofovir  Chỉ định điều trị - viêm gan virus B mạn HBeAg +/– ▪ HBV DNA >2.000 IU/ml (>104 copies/ml) ▪ ALT tăng ▪ mẫu mô gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng - xơ gan: ALT  hoặc HBV DNA < 2.000 IU/mL  Đề kháng kháng virus: nucleoside / nucleotide 34 VIÊM GAN VIRUS B  TIÊN LƯỢNG  Tùy tuổi nhiễm, tự hồi phục – nhiễm mạn - < 5 tuổi, 90%  nhiễm HBV mạn - Người lớn: 5%-10%  HBV mạn  Viêm gan B mạn - tỉ lệ bệnh, tử vong liên quan sao chép virus - sạch HBsAg tự nhiên: 0,5% / năm - tỉ lệ lũy tích 5 năm đến xơ gan 8%-20% - 5%-10% HBV mạn  HCC ( xơ gan) 35 VIÊM GAN VIRUS C  HCV: virus RNA, flavivirus, 6 genotypes  Cách lây truyền  đường tiêm chích  giao hợp  từ mẹ qua con (lây truyền dọc)  Những yếu tố nguy cơ  tiền sử truyền máu trước 1992  lọc máu, tiêm chích, phơi nhiễm nghề nghiệp  nhiều bạn tình  xăm mình, xỏ lỗ, dùng chung dao cạo 36 VIÊM GAN VIRUS C  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  Thời gian ủ bệnh 15 - 150 ngày  Viêm gan cấp - không có triệu chứng lâm sàng - triệu chứng từ nhẹ đến viêm gan tối cấp cảm giác khó chịu, mệt mỏi, ngứa nhức đầu, đau bụng, đau cơ, đau khớp buồn nôn, nôn, biếng ăn, sốt  Viêm gan mạn - có thể không triệu chứng - kéo dài nhiều thập niên 37 VIÊM GAN VIRUS C  CẬN LÂM SÀNG  Kháng thể kháng HCV (anti-HCV) - không phát hiện trong 8 tuần đầu sau nhiễm - không mang lại khả năng miễn dịch  HCV RNA phát hiện 1-2 tuần sau nhiễm virus  Genotype HCV ảnh hưởng thời gian, liều lượng, đáp ứng với điều trị  Sinh thiết gan đánh giá mức độ viêm & xơ hóa 39 VIÊM GAN VIRUS C  ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị - Tiệt trừ virus - Giảm tiến triển bệnh - Cải thiện mô học - Giảm tần suất HCC 40 VIÊM GAN VIRUS C  ĐIỀU TRỊ:  Nhiễm cấp: interferon  Nhiễm mạn: phối hợp peginterferon & ribavirin  Tác dụng phụ của interferon - hội chứng giống cúm, ức chế tủy xương - rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần kinh  Tác dụng phụ của ribavirin - sinh thai quái, thiếu máu tán huyết - triệu chứng ở phổi: khó thở, ho, viêm phổi 41 XƠ GAN  Xơ gan: bệnh gan mạn tính  Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử  Thay thế bởi tế bào gan tân sinh & dải xơ  Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh không có chức năng gan 42 XƠ GAN  Nguyên nhân  Viêm gan siêu vi B  Delta; C  Rượu  XG ứ mật  Thâm nhiễm đồng, sắt  Xơ gan tim 43 XƠ GAN  Triệu chứng cơ năng  Mệt mỏi  Sụt cân  Biếng ăn  Tiêu chảy  Teo cơ  Phù chân  Sốt  Vàng da  Bụng to  Chảy máu cam, lợi  Giảm khả năng tình dục 44 XƠ GAN  Triệu chứng thực thể  Gầy  Sốt  Vàng da  Tăng sắc tố  Xuất huyết dưới da  To tuyến mang tai Triệu chứng thực thể Ngón tay dùi trống Bàn tay co kiểu Dupuytren 47 XƠ GAN  Triệu chứng thực thể  Lòng bàn tay son  Phù chân  Liềm móng xanh da trời (Azure lunula)  Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson XƠ GAN  Sao mạch  Nữ hoá tuyến vú ở nam  Thay đổi phân bố lông  Teo tinh hoàn  Báng bụng  Tuần hoàn bàng hệ  Lách to  Gan to, gan teo 49 XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Hồng cầu  (thiếu folate)  Đời sống HC   Haemoglobin   Bạch cầu   Tiểu cầu   Thời gian đông máu nội sinh   Thời gian đông máu ngoại sinh  50 XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Bilirubin TP, TT > GT  , 50%  Phosphatase kiềm    Glutamyl Transpeptidase   5’-nucleotidase   Đường huyết   Transaminase  hoặc   -Fetoprotein 51 XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Albumin  ( 65% Pr, t½: 3 tuần)  Tỉ lệ Alb/Glo < 1  Điện di Globulin: -Glo  · XGƯM:  2-Glo, -Glo  Glo miễn dịch: · IgA : Xơ gan rượu (Laennec) · IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát · IgG : Viêm gan tự miễn 52 XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Nếu báng bụng XN dịch báng, dịch thấm · Rivalta (–) · Protein DMB < 2,5 g/dL · Alb HT – Alb DMB > 1,1g% 53 XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Kháng thể kháng cơ trơn  Kháng thể kháng nhân  Kháng thể kháng ti lạp thể  HBsAg, anti-HCV  Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu  Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG  Nội soi · Giãn tĩnh mạch thực quản · Giãn tĩnh mạch trực tràng  Siêu âm & CT scan · Gan nhỏ · Gan teo · Cấu trúc nốt Xơ gan: Chế độ ăn  Lượng đạm xơ gan không biến chứng: 1 - 1,5 g/kg cân nặng Chất béo: chất béo chưa bão hòa và các a-xít béo cần thiết 15% năng lượng: bữa ăn nhẹ ban tối  Muối, nước: tùy theo dịch & điện giải  Cung cấp các vitamin tự do Xơ gan: Chế độ ăn  Chất bổ sung giàu AA chuỗi nhánh đặc biệt - dành cho người + không dung nạp AA cần thiết - tránh chất bổ sung đơn thuần AA chuỗi nhánh vì + không duy trì cân bằng nitrogen 57 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Báng bụng: dịch > 25 mL  Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to  Chọc dò  chẩn đoán: báng bụng lần đầu  nghi ngờ báng bụng ác tính  nghi ngờ VPMNKNP  chọc dò điều trị 58 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Mục đích điều trị  Giảm lượng dịch trong ổ bụng  Giảm phù chân  Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị 59 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  bắt đầu cùng với hạn chế muối  thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng  không sử dụng khi creatinin máu tăng  mục đích  giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng, không phù chân  giảm 800-1000g/ngày: vừa báng bụng vừa phù chân 60 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Spironolactone  uống một lần mỗi ngày  tăng dần 50-100 mg mỗi 5-7 ngày - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - tác dụng phụ xảy ra 61 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu  Lợi tiểu quai  Furosemide - 20 – 40 mg/ngày, uống - tăng dần, liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40  Bumetanide: 0,5 – 2 mg/ngày - phối hợp Spironolactone 62 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu Biến chứng  Rối loạn điện giải:  Na+, / K+  Suy thận  Bệnh não gan  Nữ hóa tuyến vú ở nam  Co thắt cơ  Hạ áp tư thế 63 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém  chọc tháo 4–6 lít dịch báng  biến chứng chọc tháo nhiều nhanh - trụy mạch - bệnh não gan - suy thận  truyền Albumin 6–8 g / 1 lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng - suy thận, báng bụng không phù chân 64 Xơ gan: Điều trị báng bụng  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt  báng bụng khó chữa  biến chứng - tắc nghẽn - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan 65 Xơ gan: Điều trị báng bụng  Thay đổi lối sống  hạn chế muối - 1-2 g muối hoặc 44-88 mmol Na+/ngày - báng bụng trung bình-nhiều: hạn chế nhiều hơn, < 20 mmol/ngày  hạn chế nước: không cần thiết  hạ natri máu do pha loãng (<120 mmol/L): hạn chế dịch 1000-1500 mL/ngày 66