Bài giảng Bệnh tiểu đường trẻ em

ăn). ≥ 110 mg% - < 126mg%: RL đường huyết lúc đói. ≥ 126 mg%:  tạm thời là ĐT. (cần xác định lần thứ hai). 5.3.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose - Chỉ định: khi ĐH tăng không thường xuyên ở bệnh nhân béo phì, hay bệnh nhân không có triệu chứng 3P rõ mà có tiền căn gia đình gợi ý. - Thực hiện: đo ĐH sau 1 đêm nhịn đói. Cho trẻ uống dung dịch glucose 20%: 1.75g/ kg trong 5 phút. 2 giờ sau lấy mẫu máu để thử ĐH. - Kết quả: + Bình thường: ĐH < 140 mg%. + RL dung nạp Glucose: ≥140 - < 200 mg%. + Theo dõi TĐ: ≥ 200 mg% (cần xác định lần 2). Lưu ý: * Nếu TĐ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bằng ĐH đói thì không cần làm NP này. * Không dùng ĐH mao mạch trong trường hợp này. * Không thực hiện NP khi đang mắc bệnh cấp tính và không vận động quá sức trước khi thực hiện NP. * Duơng tính giả khi dùng các loại thuốc: glucocorticoid, thiazid, ức chế beta, thuốc ngừa thai, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý. 5.3.3. Ceton máu và nước tiểu - Thể ceton gồm: acid hydroxybutyric, acid acetoacetic và aceton. 6 - Cetones máu bình thường: < 100 μmol/L. 5.3.4. Đường niệu - Khi ĐH > 160 - 180 mg/dl → Đường niệu (+) - Đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền → giúp tự theo dõi kết quả điều trị nếu bn không suy thận. - Chỉ có đường trong nước tiểu tươi mới phản ánh mức ĐH hiện có. 5.3.5. Đạm niệu - Mức độ tiểu đạm ~ thời gian bệnh và chất lượng kiểm soát chuyển hóa - Tiểu đạm ≥ 0,3g/L → theo dõi diễn tiến bệnh, can thiệp sớm. 5.3.6. HbA1 (Glycosylate Hemoglobin) - Gồm HbA1a, HbA1b và HbA1c . - HbA1c ↑ trong tăng ĐH mạn tính, phản ánh mức ĐH trong vòng 8 tuần trước khi đo. Glucose kết hợp nhóm amine của Hb thành Ketoamine, phản ứng không đảo ngược. - Kết quả: bình thường 4 - 6%. 5 - 7%: bn ổn định ĐH tốt trong 2 - 3 tháng trước. > 10%: bn không kiểm soát ĐH tốt. 5.3.7. Albumin và glycosylate trong huyết thanh - Albumin bị glycosylat chiếm 90% tổng số tất cả các protein trong huyết thanh bị glycosylat. - Thời gian bán huỷ của protein ngắn → phản ánh mức ĐH trong thời gian ngắn 7 - 14 ngày, có thể giúp quyết định điều trị nhanh hơn. Tuy nhiên ít sử dụng vì kết quả bị ảnh hưởng bởi nồng độ Albumin huyết thanh. 5.3.8. Đo insulin và peptid C trong huyết thanh Insulin: định lượng insulin giúp phân biệt ĐTĐ type 1và type 2. - TĐ type 1: insulin thấp 10 U/ml hoặc thậm chí không có. - TĐ type 2: + Insulin lúc đói bình thường hoặc tăng cao. + Nghiệm pháp kích thích tăng ĐH thì insulin lại tăng chậm - Nhược điểm: Insulin bị chuyển hóa qua gan, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng và ái lực gắn kết của các thụ thể insulin gây tăng hoặc giảm thải nhanh insulin qua gan. Peptide C: - Đặc điểm: + Bài tiết đồng thời với insulin. + Thải qua thận gần như ở dạng không chuyển hóa. - Cách làm: tiêm 1mg glucagon lúc đói, 6 phút sau lấy máu đo peptide C. - Kết quả: 90%) > 1,1 nmol/L: TĐ type 2 (đặc hiệu 90%) 5.3.8. Lipid máu và lipoprotein - TĐ type 1: ↑LDL, ↑TG, HDL không thay đổi hay chỉ thay đổi ít. - TĐ type 2: ↑TG, ↓HDL, ↑LDL. 5.4. Chẩn đoán xác định 5.4.1. Hoàn cảnh phát hiện 7 (1) Bệnh sử gợi ý TĐ (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sút cân, gầy ốm). (2) Glucose niệu (+). (3) Biểu hiện của toan CH  RL tri giác. 5.4.2. Chẩn đoán dựa vào - Lâm sàng: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân. - CLS: ĐH , đường niệu (+),  cétones máu (), Cétones niệu (). -  Insuline máu ( 10 U/ml), Peptid C giảm. -  HbA1C (BT <6%). Tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO 1998: (1) Một mẫu ĐH bất kỳ  200 mg% ± triệu chứng của  ĐH. (2) ĐH lúc đói  126 mg% (sau 8 giờ không ăn). (3) ĐH 2 giờ sau uống 1,75 g/kg Glucose 20% trong 5 phút  200 mg%. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA 2010: gồm 3 tiêu chuẩn trên và (4) HbA1c ≥ 6,5% (được đo bởi phương pháp NGSP: National glycohemoglobin standardization program) 5.4.3. Phân độ nặng - Độ 1:  ĐH, glucose niệu (+), tiểu nhiều, ăn nhiều, uống nhiều. - Độ 2: Thêm cétones máu, cétones niệu (+), đau bụng, ói, biếng ăn, mất nước. - Độ 3: Thêm toan máu, HCO3 - < 15 mEq/l, pH < 7,3; thở nhanh, mệt. - Độ 4: Nhiễm cetoacides, rối loạn tri giác. 5.4.4. Chẩn đoán phân biệt - Glucose niệu do thận: Fanconi, tổn thương ống thận do kim loại nặng (Pb), thuốc (Tetra). -  tiết Stress hormones: theo dõi sau vài tuần. - Hôn mê khác: + Hạ ĐH: Trẻ TĐ đang điều trị do quá liều, vận động , dinh dưỡng kém, bệnh lí kèm theo. Không mất nước, không toan máu, ĐH < 40 mg/dl. +  ALTT:(> 330 mOsm/kg; ĐH > 600 mg/dl). - Nguyên nhân khác: CTSN, VMN, ngộ độc thuốc 5.5. Điều trị 5.5.1. Mục tiêu: (1) Điều chỉnh rối loạn biến dưỡng. (2) Ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính. (3) Nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi. 5.5.2. Cụ thể: mức ĐH cần đạt được phụ thuộc theo tuổi, ngoài ra còn tùy thuộc vào từng trẻ, bệnh cảnh LS, khả năng của gia đình Mục tiêu cần đạt theo ADA: Tuổi HbA1c ĐH trước ăn < 6 tuổi < 8,5% 100 đến 180 mg/dL 6 - 12 tuổi < 8,0% 90 đến 180 mg/dL > 12 tuổi < 7,5% 90 đến 130 mg/dL 8 5.5.3. Phương pháp: phối hợp nhiều biện pháp (MEDEM): + Monitoring: theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng. + Education: giáo dục bệnh nhân và gia đình. + Diet: chế độ ăn hợp lý. + Exercise: rèn luyện thể chất. + Medications: điều trị bằng thuốc (insulin). (1) Điều trị bằng insulin Liều lượng: tùy từng bệnh nhân - Mới chẩn đoán: 0,4 - 0,6 U/kg/d. - Tiền dậy thì, mắc bệnh 1- 2 năm: 0,5 - 1 U/kg/d. - Thanh thiếu niên, cơ thể tăng sản xuất GH gây tình trạng đề kháng insulin tương đối: có thể tăng 40 - 50% liều (1 - 2 U/kg/d). Cách dùng: Phác đồ cổ điển: - Phối hợp insulin nhanh/chậm: 1/2 đến 1/3. - Tổng liều chia làm 2/3 sáng và 1/3 chiều . - Tiêm trước ăn 15 – 30 phút. - Tăng, giảm 10 - 15% liều tuỳ theo lâm sàng. - Hoạt động: giảm 10%; ăn tiệc tăng 10%. - Không cho quá 40 đơn vị cho một lần tiêm. - Hạn chế là trẻ không có một chế độ ăn cố định, không kiểm soát được ĐH trước các bữa ăn và các hoạt động khác trong ngày. Chú ý: - Khi thay đổi cách dùng thuốc cần kiểm tra ĐH chặt chẽ, tránh b/c hạ ĐH. - Một liều đã cho nên giữ 2 - 3 ngày, trừ trường hợp ĐH quá cao hay quá thấp cần can thiệp ngay để tránh biến chứng hôn mê hay  ĐH. Biến chứng khi dùng insulin: + Loạn dưỡng mô mỡ dưới da + Hạ ĐH: do quá liều, bỏ ăn, vận động nhiều, rối loạn tiêu hoá. + Kháng insulin + Dị ứng (2) Chế độ dinh dưỡng - Chế độ dinh dưỡng cơ bản: + Giảm glucide, tỷ lệ: 55% glucid, 15% protid, 30% lipid. + Bổ sung sinh tố, các yếu tố vi lượng (Fe, I). + Bổ sung chất xơ; hạn chế đường hấp thu nhanh (<10%), thức ăn có đường dùng ngoài bữa ăn, chất béo động vật. - Nhu cầu năng lượng: 1000 kcal + 100 kcal x số năm tuổi. + Ba bữa chính (sáng, chiều, tối mỗi cữ 20%), + Ba bữa phụ (giữa sáng, giữa trưa, giữa tối 10%/ bữa). (3) Rèn luyện cơ thể - Tập luyện các môn thể thao rèn luyện sức dẻo dai với cường độ tăng dần (đi bộ, xe đạp). 9 - Không tập luyện nếu đường huyết > 270mg/dl hay ceton niệu (+). - Nếu ĐH < 90 – 110 mg%: ăn nhẹ trước khi tập. (4) Theo dõi bệnh nhân - Hướng dẫn trẻ và gia đình hiểu biết về bệnh để hợp tác với thầy thuốc - Biết cách tự theo dõi ĐH, đường niệu, sử dụng insulin, ăn uống hợp lý, rèn luyện cơ thể, theo dõi hạ đường huyết, nhiễm trùng ở chân. - Cần theo dõi: + Đường niệu trước bữa ăn chính. + ĐH ít nhất 1 lần (3 – 4 giờ sáng), Cétones niệu thường xuyên. + Cân nặng mỗi ngày. + Giữ vệ sinh thân thể. - Khám chuyên khoa theo dõi lâu dài: + Mỗi tháng: cân, HA, đường niệu, ĐH, nhiễm trùng. + Mỗi quý: HbA1C, tim mạch, thận, lipide máu, tình trạng chân, B/C tiêm insulin. + Mỗi 6 tháng: FO, thần kinh. + Mỗi năm: cấy nước tiểu, protein niệu/ 24 giờ. + Mỗi 2 - 3 năm: chụp mạch máu võng mạc, điện cơ + 3% hồi phục tự nhiên sau 3 – 4 tháng được chẩn đoán. Bảng đánh giá mức dộ kiểm soát đường huyết: Mức độ kiểm soát đường huyết Kém Trung bình Tốt HbA1c > 10 > 8 - 10 6 - 8 Đường huyết trung bình > 240 mg/dL >180 - 240 mg/dL 120 - 180 mg/dL Tiểu đường được kiểm soát tốt khi: * HbA1c: < 8 - 9 %. * Đường niệu ( - ). * Đường huyết : 4 - 7 mmol/L khi đói. 5 - 10 mmol/L sau ăn * Lipide máu bình thường. * Phát triển bình thường, không hạ ĐH thường xuyên. 5.6. Biến chứng 5.6.1. Biến chứng cấp Hôn mê nhiễm cetoacides: Do TĐ điều trị không đủ hoặc có yếu tố thuận lợi (Stress, nhiễm trùng, ngộ độc ). Biểu hiện: + RL tri giác: lừ dừ, lơ mơ, hôn mê, dấu TK định vị (-). + Mất nước: # 10% -> trụy tim mạch. + Toan máu: thở Kussmaul, mùi acétone, HCO3 -  15mEq/L, pH  7,3. + Đường huyết  300 mg%. + Cétones máu  cao, Cétones niệu (+). Hôn mê tăng áp lực TTHT: Ít gặp ở trẻ em. 10 - ALTT huyết tương  330 mosm/kg. - Đường huyết  600 mg%. - T/C thần kinh: co giật, yếu ½ người, Babinski (+). - Cétones máu không tăng, pH > 7,3; HCO3 - > 15 mEq/L. - Tử vong cao vì phát hiện chậm. - Điều trị: + NaCl 4,5 ‰ -> ĐH  300mg% mới cho dd G 5%. + Insuline giờ thứ 2 sau truyền dịch. Hạ đường huyết do điều trị: - Biểu hiện bằng nhức đầu, hoa mắt, lú lẫn, bứt rứt và nặng có thể dẫn đến co giật cùng với những biểu hiện do tăng đáp ứng của hệ giao cảm như run rẩy, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi và mệt mỏi. - ĐH < 40mg%, đương niệu (-) - Do điều trị quá liều, vận động , dinh dưỡng kém, bệnh lí kèm theo. 5.6.2. Biến chứng mạn tính Biến chứng về mạch máu: liên quan thời gian bệnh, sự kiểm soát ĐH. - MM Lớn: xơ cứng động mạch (vành, não, ngoại biên). - MM Nhỏ: dày màng đáy mao mạch do tích tụ glycoproteines: + Mắt: bệnh võng mạc do TĐ. + Thận: tiểu đạm, HC Kimmelstiel - Wilson: phù, CHA, tiểu đạm nhiều -> suy thận -> tử vong. Biến chứng về thần kinh: - TK ngoại biên: dị cảm, mất cảm giác (đau), viêm đa dây TK. - Liệt TK sọ não. - RL thần kinh thực vật: tiêu chảy, RL đi tiểu,  HA khi đứng. Biến chứng về nhiễm trùng: da (20%), hô hấp, tiết niệu sinh dục Loét chân -> hoại thư. 5.7. Tiên lượng - Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào sự xuất hiện các biến chứng mạn tính ở thận, mắt, thần kinh, và mạch máu. - Tổn thương cơ quan đích thường xuất hiện rõ ràng sau 10 - 15 năm diễn tiến, gây gia tăng tỷ lệ tử vong do bệnh. - Gần 100% có biến chứng lên võng mạc với nhiều mức độ khác nhau. 6. Tiểu đường type 2 6.1. Cơ chế bệnh sinh 6.1.1. Di truyền học: có tính di truyền - Tỷ lệ khác nhau giữa các chủng tộc: 1% dân da đỏ ở Chile, 2% da trắng Châu Âu so với 50% dân da đỏ Pima ở Arizona (Hoa Kỳ). - 15 – 25% thân nhân trực hệ với bn bị RL dung nạp Glucose hay TĐ. - Nguy cơ mắc bệnh  4 lần đối với anh em ruột so với dân số chung. - Nguy cơ mắc bệnh 35 – 58% đối với sinh đôi cùng trứng 6.1.2. Môi trường: béo phì và lối sống ít hoạt động. 11 - Béo phì: 90% bn TĐ type 2 bị thừa cân hoặc béo phì. Béo phì trung tâm  tăng sự đề kháng Insulin ở mô ngoại biên + BP trung tâm: khi W/H ratio > 0,95 ở nam hay > 0,85 ở nữ + BP ngoại vi: khi W/H ratio < 0,95 ở nam hay < 0,85 ở nữ - Hoạt động thể lực: quá trình oxy hóa các a.béo trong cơ,  sự tồn đọng a.béo và triglycerides trong tế bào cơ   nhạy cảm Insulin,  sử dụng glucose (tùy thuộc cường độ luyện tập). 6.1.3. Đề kháng Insulin: - Tại mô cơ: oxy hóa quá mức a.béo tự do  sự vận chuyển glucose vào tế bào cơ,  chuyển hóa glucose và  tổng hợp glycogen từ glucose. - Tại gan: A.béo tự do  sự nhạy cảm của tế bào gan với glucagon, ức chế quá trình truyền tải tín hiệu của Insulin tại tế bào gan - Tại mô mỡ: tb mỡ s.xuất nhiều hormone là các adipocytokin, gồm 2 nhóm:  Adiponectin nhạy cảm đối với Insulin  Các cytokine còn lại là hormone xấu gồm: + Resistin:  đề kháng Insulin tại tế bào gan + Angiotensinogen, Leptrin, PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor) liên quan đến bệnh lý tim mạch trong TĐ type 2 như THA, XVĐM, bệnh mạch vành. + Interleukin - 6:  đề kháng Insulin và thúc đẩy số lượng tế bào  chết theo chương trình. IL - 6 có liên quan chặt chẽ với mức độ RL dung nạp glucose. 6.1.4. Khiếm khuyết tiết Insulin tại tế bào tụy: -  acid béo tự do kéo dài  sản xuất oxide nitric gây ra hiện tượng chết theo chương trình của tế bào tụy - Sự lắng đọng chất dạng bột và tình trạng xơ hóa tiểu đảo tụy do nhiễm độc glucose mạn tính  tổn thương tế bào tụy - BN được  TĐ type 2 thật sự khi khối lượng tế bào đã giảm trên 50%. - Tại thời điểm chẩn đoán (theo Hathout 2001):  8,1% có ICA (+) (type 1: 71%)  30,3% có GADA (+) (type 1: 76%)  34,8% có IAA (+) (type 1: 76,5%) 6.2. Triệu chứng lâm sàng - Đa dạng, không Tr/c hay phát hiện tình cờ. - Tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân, nhức đầu hay mệt mỏi. - Nhiễm ceton acide (ketoacidosis = diabetic ketosis) hay hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (42% trẻ có ceton niệu dương tính và 25% ketoacidosis – DKA) - Phần lớn là trẻ thừa cân, béo phì (nhất là béo phì trung tâm) và ở tuổi dậy thì. 6.3 Tầm soát bệnh Tiêu chuẩn tầm soát bệnh ở trẻ có nguy cơ (ADA): (1) BMI > 85th theo tuổi và giới hay (2) CN / CC > 85th hay (3) CN > 120% CN lý tưởng / CC Thêm vào bất cứ 2 trong số các yếu tố nguy cơ sau đây: (1) TC gia đình TĐ type 2 ở thế hệ thứ 1 hay thứ 2 12 (2) Thuộc chủng tộc nguy cơ (Indian American, African American, Hispanic, Asian/Pacific Islander) (3) Triệu chứng hay HC đề kháng Insulin (dày lớp gai đen, tăng huyết áp, RL lipid máu, HC buồng trứng đa nang) Thời điểm tầm soát: - Lúc 10 tuổi - Bắt đầu tuổi dậy thì nếu dậy thì xảy ra ở tuổi nhỏ. Tần suất: mỗi 2 năm Phương pháp: sử dụng đường huyết lúc đói (ADA), OGTT (WHO). * TIỀN TIỂU ĐƯỜNG: - Đường huyết lúc đói 100 – 125 mg/dl - Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose: 140 – 199 mg/dl - HbA1c: 5,7 – 6,4% Có thể sử dụng biện pháp giảm cân và metformin cho nhóm này để làm tăng sự nhạy vơi insulin. 6.4. Biến chứng và tử vong - Sự mất bù trừ cấp với DKA (Diabetes ketoacidosis) có thể xảy ra ngay thời điểm chẩn đoán trong 25% trường hợp. HHS (hyperglycemic hyperosmolar state) với khả năng có thể dẫn đến suy đa cơ quan hay tử vong. Phù não và ly giải cơ có thể đi kèm với HHS hay DKA - 17% – 34% người trẻ mắc bệnh có THA, 4% – 32% có Triglyceride cao, yếu tố nguy cơ cao về tim mạch bao gồm Cholesterole máu cao (7%) và microalbumin niệu (22%) tại lúc chẩn đoán. - T.Dõi những bn TĐ type 2 đến 20 – 29 tuổi mà kiểm soát bệnh kém (HbA1c  12%): microalbumin niệu (60%), tiểu Albumin đại thể (17%) - T.Dõi những BN được  TĐ type 2 < 17 tuổi: tử vong (9%), các biến chứng như mù, cắt cụt, thẩm phân phúc mạc, khó mang thai (38%) - Biểu hiện da: tổn thương hoại tử mỡ (necrobiosis lipoidica diabeticorum) - Xơ vữa động mạch: nguyên nhân tử vong chủ yếu ở người lớn TĐ type 2 6.5. Phân biệt TĐ type 1 và type 2 - Thể trọng: bn TĐ type 2 thường thừa cân (>85th percentile); bn TĐ type 1 thường không có