Bài giảng Bệnh trào ngược dạ dày – Thực quản

nay với nhiều phương tiện thăm dò thì GER có thể xảy ra khi giảm, bình thường hay tăng áp lực của cơ vòng này. Và cơ chế sinh bệnh có thể có liên quan đến yếu tố di truyền. Nó thường gây nên hội chứng phức tạp hơn là một bệnh cảnh đơn giản. 2.Phân loại Người ta chia GER làm 3 nhóm: GER chức năng, GER bệnh lý và GER thứ phát 2.1.Trào ngược dạ dày – thực quản chức năng Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần sau bữa ăn và trẻ lớn có những đợt nôn kéo dài ngay từ khi còn bú mẹ. Trong trường hợp này GER chức năng xuất hiện một cách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về cơ thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh. Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40 – 50% ở trẻ khoẻ mạnh trước 2 tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở trẻ trên 6 tháng tuổi. Để chẩn đoán bệnh cảnh này người ta thiếu một xét nghiệm đặc hiệu. Theo quan niệm của một số tác giả, tiền sử trẻ bị trớ trong thời kỳ bú mẹ, với sự phát triển thể chất và thăm khám bình thường cũng gợi ý chẩn đoán này. Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độ ăn và đặt trẻ ở tư thế đúng nhất là sau ăn. Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bò hay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dở dang hay nghẽn dạ dày do yếu tố ngoại lai), chuyển hoá. 2 GER chức năng có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh. 2.2.GER bệnh lý Nhóm này được định nghĩa là GER gây nên những tình trạng bệnh lý. Dấu hiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là chậm phát triển, viêm phổi tái diễn hay HC Sandifer, kích thích, ăn khó, rối loạn về giấc ngủ, nôn ra máu, ngưng thở, co thắt khí quản và ho kéo dài. 2.3.GER thứ phát GER thứ phát thường phối hợp với một số tình trạng bệnh lý và không đáp ứng với điều trị thông thường. Những trẻ này thường chậm phát triển về tinh thần và vận động, tàn tật, trong tiến sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản. 3. Cơ chế sinh bệnh Bình thường phần dưới của thực quản có hệ thống chống trào ngược. Hệ thống này bao gồm: 3.1. Hàng rào giải phẫu Bình thường phần dưới của thực quản nằm ở lồng ngực có áp lực âm và ổ bụng có áp lực dương. Trong thời kỳ sơ sinh phần thực quản nằm trong ổ bụng rất ngắn hầu như không có, nó sẽ dài dần trong những năm đầu. Vào thời kỳ sơ sinh hàng rào giải phẫu chưa hoàn chỉnh vì thế không có khả năng chống lại sự khác biệt của áp lực âm trong lồng ngực của thực quản và áp lực dương trong ổ bụng của dạ dày vì thế đã có khuynh hướng dịch từ dạ dày trào lên thực quản, đặc biệt khi thay đổi tư thế và nhất là sau khi bú. Hệ thống hàng rào này gồm có: dây chằng cơ hoành – thực quản, dạ dày, cơ hoành, lổ thực quản của cơ hoành và cơ vòng dưới của thực quản, chúng tạo thành một cái van tự đóng lại khi áp lực tăng. Dạ dày trẻ sơ sinh nằm ngang, góc chưa có và hình dáng của vùng thực quản – phình không đủ hiệu quả chống lại luồng trào ngược khi trẻ thay đổi tư thế từ đứng sang nằm ngang. 3.2. Hàng rào chức năng 3.2.1. Cơ vòng dưới thực quản Vào thời kỳ sơ sinh, áp lực cơ vòng dưới thực quản thấp trong tuần đầu ở trẻ đủ tháng và vài tuần ở trẻ thiếu tháng. Áp lực này tăng theo tuổi sau tuần đầu và sẽ bình thường sau vài tháng. Với kỹ thuật thăm dò Manometrie, áp lực cơ vòng dưới thực quản là 21,5 mmHg. Những trẻ có GER thì áp lực này thường thấp hơn nhóm chứng đồng thời người ta đã ghi nhận những trẻ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa áp lực này gần bằng 19,5 mmHg, trong khi đó trẻ không đáp ứng với điều trị nội khoa hay phải cần đến giải phẫu thì áp lực này là < 12,7 mmHg. Những yếu tố liên quan đến khả năng của cơ vòng dưới thực quản là vị trí của cơ vòng trong ổ bụng, góc nối của thực quản vào trong dạ dày và áp lực của cơ vòng. Bình thường cơ vòng này đóng lại, chỉ mở ra khi có động tác nuốt cho phép thức ăn xuống dạ dày. Cơ vòng dưới thực quản thường đóng lại khi ngủ, nhưng cũng có thể mở ra khi thức giấc. Ở trẻ em có những giai đoạn dãn cơ vòng dưới thực quản khi ngủ không sâu. Trương lực của cơ vòng dưới thực quản chịu tác dụng của nhiều yếu tố như trẻ đẻ non, thuốc, hormon và một số thức ăn. 3.2.2.Nhu động thực quản 3 Có tác dụng làm sạch thực quản. Với tác động nuốt, thức ăn cùng với nước bọt được đẩy xuống dạ dày và ngăn cản luôn cả sự trào ngược. Ở trẻ đẻ non nhu động này yếu so với trẻ đủ tháng. 3.2.3.Nhu động dạ dày Sự chậm làm vơi dịch dạ dày có thể làm tăng trào ngược dạ dạy – thực quản. Sự chậm này có nghĩa là nhu động dạ dày giảm khi áp lực trong dạ dày tăng lên. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hoặc rối loạn về vận động là bệnh lý đầu tiên của dạ dày cũng như của thực quản hoặc là rối loạn vận động dạ dày là nguyên phát và gây nên trào ngược trầm trọng đủ để dẫn đến rối loạn vận động của thực quản. Tăng áp lực trong dạ dày một cách tự phát cũng có liên quan đến GER. Trào ngược sau bữa ăn với mức độ ít là bình thường ở trẻ em và người lớn. Tuy nhiên nó có thể nặng thêm và bệnh lý khi có những yếu tố khác làm tăng áp lực trong dạ dày nhu ho nhiều, tập thể thao. Những yếu tố khác làm tăng trào ngược như co thắt môn vị, hẹp môn vị, co thắt vùng hang vị. Bệnh nhân bại não, HC Down và những nguyên nhân chậm phát triển khác đều làm tăng tỉ lệ mới mắc của trào ngược. Mối liên quan giữa viêm phổi tái diễn hay bệnh phổi mãn tính và GER cũng được chú ý trong vài năm gần đây. Bệnh hen cũng được cải thiện sau khi điều trị bằng thuốc hay giải phẫu chống trào ngược. Viêm thực quản gây nên bởi trào ngược của những chất chứa trong dạ dày, một mình hay có phối hợp với chất mật. Mặc dù HCL < 2 mới phá huỷ protein nhưng phần lớn tổn thương là do Pepsin. Enzyme này hoạt động ở pH > 3,2 và gây nên triệu chứng huỷ protein. Mật cũng có ảnh chéo và góp phần vào tổn thương do acid. Acid làm tăng khả năng thấm của niêm mạc và cũng có hiện tượng khuếch tán ngược của ion H+. Sự hiện diện của enzyme tiêu huỷ protein trong mật cũng làm gia tăng tổn thương của niêm mạc. Viêm thực quản gây co thắt, đau và xuất huyết ở phần trên ống tiêu hoá. Một số biến chứng khác ít gặp là mất đạm qua đường ruột và ngón tay dùi trống. Nếu không điều trị tổn thương tiến triển đưa đến teo thực quản. Bảng 4.1: Những yếu tố ảnh hưởng đến trương lực cơ của cơ vòng dưới thực quản Tăng Giảm Thức ăn giàu protein Gastrine Motiline PGF 2 Acetycholine Histamin H1 Mecholybetanechol Pentagastrine Anticholinesterase Primperan Secretine Glucagon Cholecystokinine GIP 6 PGE1, E2, A2 Dopamine Oestrogens Histamine H2 Anticholinergic Thuốc ngừa thai bằng đường uống 4 Metriamide Cafe Octapeptide CCK Theophylline Rượu, mỡ, chocolat, thuốc lá. 4. Biểu hiện lâm sàng 4.1.Những biểu hiện tiêu hóa Đây là những triệu chứng và dấu hiệu có liên quan đến niêm mạc thực quản bị phơi nhiễm với chất trào ngược của dạ dày - Nôn: 85% trẻ nôn mữa trong tuần lễ đầu của cuộc sống, 10% vào tuần lễ thứ 6. Triệu chứng tự giảm vào khoảng 60% trường hợp vào năm thứ hai nên không cần điều trị mà chỉ để trẻ ở tư thế thẳng đứng và cho ăn chất cứng, nhưng triệu chứng vẫn có thể tiếp tục cho đến lúc trẻ đựơc 4 tuổi. Nôn nhiều và sớm, ½ giờ hoặc 1 giờ sau khi bú, chậm làm vơi dạ dày và thỉnh thoảng nôn mữa dữ dội do co thắt môn vị. - Chậm phát triển: chiếm 2/3 trường hợp. - Viêm thực quản: Biểu hiện quan trọng của viêm thực quản là xuất huyết, máu ẩn trong phân thường gặp, nôn ra máu gặp trong một số ít bệnh nhân, nhưng ỉa ra máu hiếm gặp. Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở những trẻ bị viêm thực quản trầm trọng. Đau ở trên xương ức ít gặp, nhưng nuốt khó làm trẻ khó chịu và chán ăn gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển. Ở những bệnh nhân không điều trị, vào khoảng 5% bệnh nhân viêm thực quản bị chít hẹp thực quản và viêm phổi do hít gây tử vong khoảng 5%. - HC Sandifer: Lưng cứng, cong và những bất thưòng khác của đầu kèm theo trào ngược. 4.2.Những biểu hiện ở đường hô hấp 4.2.1.Cơ chế gây bệnh - Trào ngược dạ dày - thực quản gây bệnh lý hô hấp theo 2 cơ chế: + Cơ chế hít phải: khi hít phải dịch acid sẽ xảy ra phản xạ co thắt phế quản và kích thích cảm thụ ở phế quản, hủy hoại chất surfactant, xẹp phổi, tăng tính thấm mao mạch phổi, phù nề phế nang, co thắt động mạch phổi. + Cơ chế phản xạ: dịch trào ngược gây ra co thắt phế quản. Ở trẻ sơ sinh, Herbst truyền HCl vào phần giữa thực quản đã gây nên ngừng thở do co thắt và chậm nhịp tim. Sự co thắt này có thể do can thiệp của dây X, tạo thành cơ chế dây X – thực quản – phế quản. - Trào ngược dạ dày – thực quản có thể là thứ phát sau bệnh lý hô hấp mãn tính hoặc do dùng thuốc điều trị hen. + Bệnh lý hô hấp mãn tính như PQPV tắc nghẽn, bệnh Mucovisidose có thể gây trào ngược dạ dày – thực quản bởi những cơ chế cơ học làm tăng áp lực ở khoang bụng (cơ hoành hạ thấp do lồng ngực dãn, thì thở ra kéo dài,ho) + Một số thuốc điều trị hen như: Theophilline, cường giao cảm, cường choline làm giảm trương lực cơ vòng dưới thực quản gây nên trào ngược dạ dày – thực quản. Theophilline làm tăng kích thích acid của dịch dạ dày từ đó tạo ra vòng luẫn quẫn. Bệnh lý hô hấp trào ngược dạ dày – thực quản 5 4.2.2.Lâm sàng - Những biểu hiện ở đường hô hấp dưới: biểu hiện rõ ở những trẻ từ 3-15 tháng tuổi với ho kéo dài về đêm, ho có tính chất co thắt. Thỉnh thoảng xuất hiện cơn khó thở về đêm. Viêm phế quản tắc nghẽn mà triệu chứng là khò khè xuất hiện 1-3 giờ sau khi ngủ. Có thể có sò sè quanh năm. Viêm phổi tái diễn đặc biệt là ở thùy giữa. Viêm phổi do hít chiếm khoảng 1/3 trường hợp. Trên Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức kẻ. Hen không do dị ứng nhưng do trào ngược dạ dày – thực quản gây ra và khỏi hoàn toàn sau khi điều trị chống trào ngược. - Những biểu hiện ở đường hô hấp trên: tắc nghẽn mũi họng mãn tính, viêm thanh quản tái diễn. Trào ngược cũng gây nên co thắt thanh quản, ngưng thở, chậm nhịp tim nhưng hiếm gặp. Mối liên quan giữa trào ngược và hội chứng đột tử (SIDS) ở trẻ em đang còn bàn cãi. Viêm xoang, viêm tai giữa tái diễn, đau tai. Chứng khó phát âm và dị cảm ở họng. - Những biểu hiện cấp tính ở trẻ bú mẹ: những biểu hiện này bao gồm cơn ngừng thở và tình trạng khó thở nặng, thường gặp ở trẻ 1-6 tháng tuổi và có tính chất kịch phát bao gồm: + Những cơn tím tái đột ngột hoặc giảm trương lực cơ, đôi khi có co giật. + Những cơn ngạt và suy hô hấp. + Những cơn ngưng thở kèm theo mất tri giác đòi hỏi những can thiệp kích thích để cứu bệnh nhân. Những cơn khó thở ở trẻ em chiếm tỉ lệ 5,6-40%, thường xảy ra về đêm, hoặc xảy ra sớm sau khi bú, khi thay đổi tư thế. Hiệu quả của việc điều trị chống trào ngược ở bệnh nhân có cơn ngưng thở và khó thở cho thấy có liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản. + Tổn thương hoại tử dạng Fibrin ở thanh quản. + Tổn thương mạn tính ở thực quản. + Hiện diện những mẫu thức ăn trong khí quản. Bảng 4.2: Những biểu hiện lâm sàng tùy theo tuổi. < 3 tháng tuổi 3-15 tháng tuổi Trẻ lớn Trớ Nôn (có thể ra máu) Tím tái Nhịp tim nhanh hoặc chậm Giảm trương lực cơ Co giật Ngưng thở Trớ Nôn Bệnh lý tai-mũi-họng tái diễn PQPV tái diễn Viêm phổi tái diễn Trớ Bệnh lý tai-mũi-họng tái diễn Có cảm giác nóng sau khi ợ Cảm giác nóng bỏng sau xương ức. 5. Chẩn đoán Trong những trường hợp nhẹ, việc đánh giá triệu chứng lâm sàng một cách cẩn thận cũng đủ để chẩn đoán và xác định chẩn đoán dựa vào đáp ứng điều trị. Trong những trường hợp phức tạp hay nặng, chẩn đoán được xác định dựa vào chụp thực quản với baryte dưới sự kiểm soát của nội soi. Một phần dạ dày nằm trên cơ 6 hoành xác định có sự hiện diện của thoát vị thực quản, ở trẻ em phần này khám phá dễ dàng khi trẻ đói hơn là khi dạ dày đầy. Đo pH thực quản, chụp bóng nhấp nháy, đo áp lực, nội soi thực quản dạ dày – tá tràng, siêu âm thực quản bụng 5.1. Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp 5.1.1.Chụp thực quản với baryte Cần chụp khi đói, bệnh nhân uống baryte sau đó nằm ngữa. - Ưu điểm: + Phân tích hoàn hảo hình thái của dạ dày, thực quản. +Cho thấy thoát vị qua lổ thực quản và tư thế sai lệch của dạ dày thực quản, sự chậm tháo dịch dạ dày do dãn vùng hang vị. - Nhược điểm: + Không đánh giá chính xác được niêm mạc thực quản. + Không thể đánh giá được trào ngược dạ dày – thực quản ngắt quảng. + Dương tính giả 14% với nhiều nguyên nhân như trẻ khóc, tăng áp lực bụng + Không thích với trẻ quá nhỏ vì phải thực hiện nhiều tư thế khác nhau trong vòng 20 phút. 5.1.2.Đo pH - Kỹ thuật này nhằm ghi lại pH thực quản nhờ 1 điện cực đặt cách tâm vị 5cm (nằm trên cơ vòng dưới thực quản). Có thể đo chiều dài này theo công thức: khoảng cách từ mũi đến cơ vòng dưới thực quản = 5 + 0,25 X H (cm) - Điện cực này sẽ nối với 1 máy đo pH, máy này nối với 1 máy ghi. Tùy theo thời gian mà người ta phân chia: + Đo pH với thời gian ngắn sau khi nhỏ giọt HCl. Phương pháp này đặc hiệu 100% và tính nhạy cảm 80%, nhưng ít dùng vì gây nguy hiểm ở trẻ nhỏ (có thể gây ngưng thở) + Đo pH với thời gian trung bình (6 giờ). Đây là kỹ thuật hiện nay đang dùng, người ta đo pH 2 giờ trước khi ăn và 6 giờ sau khi ăn. Kết quả được tính theo chỉ số Kaye hay De Meester. + Đo pH với thời gian dài (18-24 giờ). Kỹ thuật này cho phép đo pH trước bữa ăn, sau khi ăn, sau khi thay đổi tư thế (đứng, nằm, nửa ngồi, nằm sấp), lúc thức, lúc ngủ. Kỹ thuật này cho phép thiết lập mối liên quan giữa trào ngược dạ dày – thực quản và những biểu hiện hô hấp. Đó là ghi nhận sự xuất hiện của cơn ngưng thở, ho, sò sè, khó thở trong khi pH hạ thấp. 5.1.3.Chụp nhấp nháy Kỹ thuật này cho phép nghiên cứu tốc độ tháo dịch dạ dày. Khuyết điểm của phương pháp này là đắt tiền và bệnh nhân phải nằm bất động lâu (1-2 giờ). 5.2.Kỹ thuật thăm dò gián tiếp. 5.2.1.Đo áp lực Để đánh giá trương lực cơ vòng dưới thực quản. Phương pháp này đắt tiền. 5.2.2.Nội soi thực quản – dạ dày Cho phép phân tích hình thái dạ dày thực quản, có thể cho thấy viêm thực quản, thoát vị qua lổ thực quản. Nó cũng nghiên cứu được sự vận động đóng mở của 7 van tâm vị như thế nào. Phương pháp này không thích hợp với trẻ 1-2 tuổi vì đòi hỏi người có kinh nghiệm. 5.2.3.Siêu âm thực quản bụng Phương pháp này hoàn toàn mới, có thể cho thấy luồng trào ngược dạ dày – thực quản. Thất bại Sơ đồ: Chỉ định làm các kỹ thuật thăm dò. 6. Điều trị - Ở trẻ bú mẹ, liệu pháp điều trị dài ngày được thực hiện. - Ở trẻ lớn, các triệu chứng gần như là mãn tính cũng giống như ở người lớn: + Trẻ nhỏ nên để nằm sấp. Ở trẻ lớn nên để nằm tư thế đầu cao, tốt nhất là để trẻ ở tư thế nghiêng 30O. + Thức ăn nên có bột ngủ cốc hay thức ăn đặc. Ở trẻ lớn không nên cho uống chất có hơi vì nó dễ gây chướng bụng, không nên cho ăn mỡ, chocolat. + Dùng Metoclopramide (Primperan) với liều 0,15mg/kg/liều, 4 lần trong ngày sẽ kích thích làm vơi dạ dày và nhu động thực quản làm giảm trào ngược. Buồn ngủ, kích t