Bài giảng Bệnh tuyến giáp và thai

BỆNH TUYẾN GIÁP VÀ THAI BS Nguyễn Anh Danh BỆNH TUYẾN GIÁP VÀ THAI I. SINH LÝ TUYẾN GIÁP II. DỊCH TỂ HỌC III. BỆNH TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP V. BỆNH NHƯỢC GIÁP I. SINH LÝ TUYẾN GIÁP Thai kỳ ảnh hưởng nhiều lên sinh lý tuyến giáp Thay đổi về cấu trúc và chức năng của tuyến giáp trong thai kỳ dễ nhằm lẫn với một số bệnh lý tuyến giáp Khi có thai tuyến giáp to ra một ít do tăng sản tuyến, thể tích đo được có tăng lên nhưng cấu trúc siêu âm và đặc tính sinh âm vẫn không đổi I. SINH LÝ TUYẾN GIÁP  Tính bắt Iode và sự chế tiết Thyroxin  Ở đầu thai kỳ, Thyroxin được chuyển từ mẹ qua thai. Nếu thai bị suy giáp thì sự di chuyển này được tiếp tục suốt thai kỳ  Hormone giáp cần thiết cho sự phát triển não và chức năng tâm thần. Nồng độThyroid – Binding Globulin tăng nhiều ở mẹ khi có thai I. SINH LÝ TUYẾN GIÁP  Trong máu mẹ giảm ở đầu thai kỳ do tác dụng chéo của HCG. Trong 12 tuần đầu thai kỳ, có nồng độ Thyroxin tăng làm ức chế tiếp TSH vì thế TRH ở máu mẹ gần như không phát hiện được. Đầu tháng 4, TRH ở máu con bắt đầu xuất hiện như nồng độ không thay đổi suốt thai kỳ II. DỊCH TỂ HỌC  Bệnh lý giáp thường gặp ở phụ nữ trẻ. Cường giáp, nhược giáp và viêm tuyến giáp đều có tỷ lệ mắc bệnh là 1% dân số  Luôn có mối quan hệ mật thiết giữa chức năng tuyến giáp của mẹ và thai. Thai luôn phụ thuộc vào Hormone giáp của mẹ và thuốc có tác dụng lên tuyến giáp của mẹ thì cũng tác dụng lên tuyến giáp của thai  Cường giáp cũng có thể được khởi động bởi nồng độ HCG cao trong bệnh lý tế bào nuôi II. DỊCH TỂ HỌC  Kháng thể tự thân kháng giáp có thể gây ra sẩy thai sớm. Cường giáp không kiểm soát được or nhược giáp không điều trị đều gây ảnh hưởng xấu lên thai kỳ  Bệnh lý tuyến giáp tự miễn có giảm đi khi khi mang thai như lại bị nặng lên ở giai đoạn hậu sản III. BỆNH TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN Có sự xuất hiện của tự kháng thể (Autoantibodies) gắn kết với các tế bào. Kháng thể làm kích hoạt chức năng giáp làm chèn hoạt động giáp or gây viêm có thể dẫn tới phá hủy tuyến giáp. Các hiện tượng này không đi kèm với nhau Thyroid-stimulating Autoantibodies: tấn công các thụ thể với Thyrotropin và kích hoạt chúng gây cường chức năng tuyến giáp và sự tăng trưởng. Các kháng thể này được nhận diện trong hầu hết bệnh nhân bị bệnh Graves. Nếu có sự xuất hiện đồng thời của Thyroid Stimulating Blocking Antibodies có thể làm giảm thiểu tác động này Thyroid-stimulating Autoantibodies  Thyroid Peroxydase antibodies được tìm thấy ở 10-20% phụ nữ có thai. Khoảng ½ sẽ diễn tiến thành viêm giáp tự miễn nhưng có thể chỉ thoáng qua, còn nhược giáp thường gặp ở nhiều bệnh nhân. Các kháng thể này còn gặp trong sẩy thai và hội chứng Down. Sự xuất hiện kháng thể có thể do nhiễm virus làm tương tác vơí các yếu tố di truyền or yếu tố khác (30% trẻ gái vị thành niên tiếp xúc với sự rò rỉ phóng xạ từ thản họa Chernobyl, so với 3% ở nhóm không tiếp xúc) thai kỳ cũng có thể là yếu tố khởi động III. BỆNH TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN  Diễn tiến trong thai kỳ: khi có thai, nồng độ kháng thể giảm dần kéo theo Thyroxine tự do giảm dần và sau sanh nồng độ từ kháng thể tăng dần đến tối d0a là 1 năm  Bệnh tuyến giáp tự miễn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam được giải thích là do có sự lưu thông tế bào từ thai qua mẹ. Khi Lymphocyte qua máu mẹ, nó có thể tồn tại 20 năm. Tế bào gốc (Stemcell) cũng được trao đổi như vậy và nó sẽ ở lại ở một số mô của mẹ, cả tuyến giáp. Đa số bệnh nhân nữ bệng Graves đã được tìm thấy hiện tượng này IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP  Gặp ở 0,5-1/1000 thai kỳ  Do thai kỳ bình thường làm sản sinh ra nhiều Thyroxin (T4) hơn nên cường giáp nhẹ thường khó được chẩn đoán  Cá dấu hiệu được gợi ý: nhịp tim nhanh, mạch lúc ngủ nhanh, tuyến giáp to ra, lòi mắt, không tăng cân dù ăn nhiều  Cận lâm sàng: T4 free tăng kèm TSH giảm  Hiếm gặp T3 tăng (gây cường giáp T3) IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Dạng không có biểu hiện lâm sàng: TSH giảm không kèm tăng T4 free, chiếm tỉ lệ 1% bệnh. Nếu bệnh kéo dài có thể gây loạn nhịp, phì đại tâm thất và loãng xương.  Cường giap và thai kỳ: đa số cường giáp trong thai kỳ do bệnh tự miễn nên bệnh thường giảm khi có thai IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Điều tri: thường được kiểm soát bởi nhóm Thioamide Trong thai kỳ thường chọn PTU(Propylthiouracil) vì nó ức chế 1 phần sự chuy63n đổi T4 thành T3 và ít qua nhau hơn là Methimazole Methimazole sở đầu thai kỳ có thể gây teo hầu họng và lưỡi thai Giảm bạch cầu gặp 10% bệnh nhân nhưng không cần ngưng điều trị, 0.2% bị bất sản bạch cầu hạt và cần ngưng thuốc. Nếu có sốt or đau họng thì ngưng thuốc ngay IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Điều tri: 20% điều trị với PTU bị kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng chỉ một số ít thành viêm mạch máu nặng Trong vài trường hợp nếu có kháng thể Thyrotropin-Blocking thì phải điều trị với Thioamides vì kháng thể này qua được nhau và cường giáp thai Liều ban đầu ở người có thai là 600mg PTU/ngày, ½ bệnh giảm dần và chỉ cần 300mg/ ngày sau 8 tuần điều trị. 1/3 bệnh cần tăng liều IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP Điều trị: Liệu pháp cắt bỏ tuyến giáp chỉ định ở bệnh nhân không thể điều trị nội or có ngộ độc thuốc Chống chỉ định Iode phóng xạ trước phẫu thuật vì nó gây phá hủy tuyến giáp thai. Nếu bắt buộc dùng thì phải bỏ thai IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Cơn bão giáp và suy tim: Bão giáp là tình trạng tăng chuyển hóa cấp và đe dọa tính mạng bệnh nhân. Hiếm gặp khi co thai. Ngược lại bệnh cơ tim do Thyroxin lại thường gặp hơn khi có thai do cơ tim thường mất bù do tiền sản giật, thiếu máu or nhiễm trùng. Bệnh lý này thường hồi phục khi có điều trị ♣ Cơn bão giáp và suy tim: Điều trị: Phải ở đơn vị săn sóc đặc biệt. Liều 1 gr PTU uống or cán nhuyễn rồi đưa qua sonde dạ dày. Di trì 200mg mỗi 6 giờ, 1 giờ sau liều đầu PTU, Iode được cho để ức chế phóng thích T3 và T4, có thể bằng đường tĩnh mạch or uống. Nếu dị ứng với Iode thì có thể dùng Lithium Carbonate (300mg mỗi 6 giờ). Để ức chế thêm chuyển đổi T4 thành T3, có thể dùng Dexamethasone 2mmg tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Điều trị nhịp nhanh bằng thuốc Beta-Bloquant. Kiểm soát tốt tiền sản giật, nhiễm trùng, thiếu máu IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Tương lai sản khoa: Phụ thuộc vào điều trị Cường giáp nặng có thể gây sẩy thai tự phát Không điều trị tốt có thể gây tiền sản giật, suy tim và tác dụng lên thai như sanh non, chậm tăng trưởng, thai chết lưu, cường giáp, nhược giáp, bướu cổ đơn thuần IV. BỆNH CƯỜNG GIÁP ♣ Tác Động Lên Thai Và Sơ Sinh: Đa số trẻ sinh ra là bình giáp, một số ít bị cường giáp or nhược giáp 1. Trẻ bị bướu cổ cường giáp: do Thyroid Stimulating Immuno Globulin qua đưực nhau, gây phì đại tuyến giáp thai nhưng không đáp ứng với điều trị Thioamides ở mẹ. Cường giáp thai có thể gây phù thai và tử vong. Nếu cường giáp thai có thể được điều trị với Thioamides qua mẹ, nếu không được, thai được điều trị với tiêm Thyroxin qua buồng ối. Nếu cường giáp sơ sinh có thể điều trị thuốc kháng giáp một thời gian ngắn Tác Động Lên Thai Và Sơ Sinh 2. Thai tiếp xúc với Thioamides: ở mẹ có thể bị bướu cổ nhược giáp. Có thể phát hiện được qua siêu âm thai và qua lấy máu cuốn rốn thai và được điều trị với tiêm thyroxin vào buồng ối 3. Trẻ bị nhược giáp không có bướu cổ: do Thyrotropin – Receptor Blocking antibodies 4. Ngay cả khi mẹ được cắt bỏ tuyến giáp: thai có thể bị cường giáp do Thyroid Stimulating Antibodies qua nhau V. BỆNH NHƯỢC GIÁP  Do kháng thể phá hủy tuyến giáp, đặc biệt là Antithyroid Peroxydase Antibodies. Khó chẩn đoán được trên lâm sàng Cận lâm sàng: TSH tăng mạnh, Thyroxin giảm Dạng không biểu hiện lâm sàng: TSH tăng, Thyroxin không tăng. Dạng nặng thường ít gặp khi có thai vì gây vô sinh và sẩy thai V. BỆNH NHƯỢC GIÁP 1. Tần Xuất: 2,5% , dạng nặng là 1,3 phần ngàn và dạng không triệu chứng là 23 phần ngàn 2. Nhược Giáp Không Triệu Chứng:  Xuất độ ở lứa tuổi 18-45 là 5%, 2,5% trong số đó sẽ chuyển sang dạng nặng  Di truyền là một yếu nguy cơ quan trọng. Các yếu tố khác là tiểu đường type 1, kháng thể Antimicrosomal  Nhược giáp không triệu chứng thường kèm huyết áp cao, rối loạn chức năng tim, rối loạn chuyển hóa Lipid V. BỆNH NHƯỢC GIÁP 3. Nhược Giáp Nặng Và Thai Kỳ: Gây tiền sản giật, nhau bong non, rối loạn chức năng tim, thai nhẹ ký và thai chết lưu Điều Trị: Liệu pháp thay thế với Thyroxin 50-100 micro gr/ ngày. Theo dõi qua đo TSH mỗi 4- 6 tuần. Liều tăng 25-50 micro gr đến khi TSH về bình thường. Kháng thể kháng giáp có thể gây nhược giáp cho cả mẹ và thai Nhược giáp không triệu chứng có thể gây trẻ chậm phát triển tâm thần vận động nên tầm soát trong thai kỳ or dùng muối iode HẾT