Bài giảng Ca lâm sàng

CA LÂM SÀNG • Bệnh nhân nam, 34 tuổi, diễn biến bệnh 2 ngày sau mổ nội soi hạch giao cam vùng lưng với các triệu chứng: đau ngực, khó thở. Nghe phổi:ri rào phế nang giam Khám:có dấu hiệu lạo xạo dưới da vùng ngực X quang tim phổi: cho phim dưới đây. CHẨN ĐOÁN XQ TRÀN KHÍ KHOANG LỒNG NGỰC ĐỊNH NGHĨA • Tràn khí khoang ngực được hiểu là sự xuất hiện khí ở một số khoang và tổ chức của lồng ngực ngoài đường dẫn khí và chứa khí của bộ máy hô hấp. PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ • Tràn khí khoang ngực bao gồm: 1-Tràn khí dưới da. 2-Tràn khí màng phổi. 3-Tràn khí trung thất 4-Tràn khí màng ngoài tim. 1.TRÀN KHÍ DƯỚI DA SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA • Là hiện tượng khí len vào bên trong các mô dưới da , thường gặp ở vùng ngực và cổ. • Một số nguyên nhân hay gặp gây biến chứng tràn khí dưới da: +Tràn khí màng phổi. +Tổn thương gâyrách thực quan. +Tổn thương gây thủng đường dẫn khí: vết thương do dao đâm, đạn bắn. +Chấn thương vật tày. +Các nhiễm trùng cơ do các vi khuẩn hoại thư sinh hơi. Dưới đây là một số hinh minh họa. Tràn khí dưới da vùng cổ và vai Tràn khí màng phổi kết hợp với tràn khí dưới da Tràn khí dưới da phối hợp với tràn khí trung thất ở bệnh nhân bị di can phổi • TKDD vùng ngực và vai phải(vòng tròn xanh), vùng thượng đòn (mũi tên đỏ) phối hợp tràn khí trung thất (mũi tên trắng) • TKDD sau ®Æt catheter vïng ngùc •TKDD sau đặt catheter vùng ngực 2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PNEUMOTHORAX • TKMF là xuất hiện khí trong khoang màng phổi. • Một số nguyên nhân chính: +Nội khoa: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vỡ kén khí bẩm sinh, vỡ hang lao... +Ngoại khoa: vết thương xuyên thấu thành ngực do dao đâm, đạn bắn, gãy xương sườn, sau phẫu thuật, thủ thuật vùng ngực. • Tràn khí màng phổi có thể được phát hiện ở các tư thế chụp: +Tư thế đứng: là tư thế phổ biến nhất, dễ phát hiện nhất TKMF, áp dụng với các bệnh nhân sức khỏe cho phép. +Tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng: đối với các bệnh nhân nặng trong khoa điều trị tích cực, phải dựa vào một số dh để phát hiện TKMF 2.1.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BN CHỤP PHỔI TƯ THẾ ĐỨNG. • CÁC DẤU HIỆU: • VỊ TRÍ THƯỜNG TỒN TẠI Ở VÙNG BÊN VÀ ĐỈNH PHỔI. • MỘT SỐ ÍT TRƯỜNG HỢP KHÍ ĐỌNG Ở DƯỚI ĐÁY PHỔI, CÓ THỂ LÀ DO MÀNG PHỔI BỊ DÀY DÍNH. • THẤY ĐƯỢC ĐƯỜNG MÀNG PHỔI MẢNH, NÉT. • KHÔNG THẤY TỔ CHỨC PHỔI Ở NGOÀI ĐƯỜNG MÀNG PHỔI. • SỰ XUẤT HIỆN CÁC DẤU HIỆU CỦA Tràn khí màng phổi kính đáo •Tràn khí màng phổi kín đáo vùng đỉnh: chú ý không thấy cấu trúc phổi bên ngoài đường màng phổi. Tràn khí màng phổi trái Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t • Phân biệt TKMF với nếp da thành ngực : nếp da kéo dài liên tục với thành ngực còn đường màng phổi trong TKMF không như vậy. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI PHỔI • TKMF dưới phổi hiếm gặp: khí đọng lại giữa đáy phổi và vòm hoành, bờ hoành trước cao hơn bờ hoành sau dẫn đến dấu hiệu vòm hoành đôi. DẤU HIỆU VÒM HOÀNH ĐÔI DOUBLE-DIAPHRAGM SIGN SUBPULMONIC PNEUMOTHORAX Khí đọng lại dưới đáy phổi tạo nên dấu hiệu vòm hoành đôi Tràn khí màng phổi dưới phổi (Dấu hiệu vòm hoành đôi) TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC TENSION PNEUMOTHORAX • Các dấu hiệu: như TKMF thông thường và thêm các dấu hiệu : - Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện. - Khoang liên sườn giãn rộng. - Phổi bị xẹp nhiều, có khi xẹp toàn bộ. - Một dấu hiệu quan trọng là vòm hoành lõm xuống. TKMF áp lực Tràn khí màng phổi phải ở bn chấn thương lồng ngực (Chú ý gãy một số cung sườn bên phả). Tràn khí màng phổi trái Tràn khí màng phổi phải đẩy trung thất và tim sang trái, khoang liên sườn rộng, vòm hoành hạ thấp. Tràn khí màng phổi phải áp lực+ Vôi hóa màng phổi Tràn khí áp lực màng phổi trái do vỡ bóng khí 2.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BN CHỤP PHỔI TƯ THẾ NẰM. • Với các bệnh nhân nặng nằm trong khoa điều trị tích cực, phải chụp phổi ở tư thế nằm.TKMF được phát hiện dựa vào : • Dấu hiệu góc tâm hoành sáng hơn: do khí đọng lại ở vùng trước – trong của phổi. • Dấu hiệu góc sườn hoành sâu: do TKMF vùng trước-bên làm góc sườn hoành sáng hơn. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI VÙNG TRƯỚC TRONG Tràn khí màng phổi vùng trước trong tạo h/a góc tâm hoành sáng hơn. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI VÙNG TRƯỚC BÊN TẠO DẤU HIỆU GÓC SƯỜN-HOÀNH SÂU. DEEP SULCUS SIGN • Dấu hiệu này thấy được trên phim chụp BN ở tư thế nằm trong các phòng điều trị tích cực. Khi có TKMF, khí sẽ đọng lại ở góc sườn-hoành tạo ra dấu hiệu góc sườn – hoành sâu. • Việc nhận biết dấu hiệu này rất quan trọng do ta rất dễ bỏ sót h/ả TKMF trên phim ngực nằm. Dấu hiệu góc sườn hoành sâu. DEEP SULCUS SIGN Dấu hiệu góc sườn-hoành sâu (DEEP SULCUS SIGN) TKMF chụp tư thế nằm ngửa và nghiêng TRÀN KHÍ KÈM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Tràn khí màng phổi phai. Xẹp phổi phai. Mức dịch-khí góc sườn hoành phai Dấu hiệu góc sườn hoành sâu. 3.TRÀN KHÍ TRUNG THẤT PNEUMOMEDIASTINUM • TKTT là sự xuất hiện của khí ở trong trung thất(trung thất là một khoang ở trong ngực, nằm giưa hai phổi). • Một số nguyên nhân: + TKTT xay ra khi khí thoát từ phế nang hoặc từ đường dẫn khí vào trung thất do có sự thông thương nhau, khí bao quanh các cấu trúc trong trung thất. +Do tăng áp lực lồng ngực: tập ho, hắt hơi, nôn mửa, làm nghiệm pháp Valsava. +Biến chứng sau đặt nội khí quản ( thủng khí quan). +Do TKMF và các bệnh lý khác. • Triệu chứng của TKTT: +Thường không có hoặc rất ít triệu chứng. +Triệu chứng thường gặp là đau ngực nhiều sau xương ức lan tới cổ và cánh tay. +Do đau nên bệnh nhân thở yếu. ®• Các dấu hiệu của TKTT: +Phim thẳng: có các dải sáng đều chạy theo chiều dọc của trung thất. +Phim nghiêng: thấy quá sáng theo đường thẳng có dạng đứng ở phía trước. +Dấu hiệu viền khí quanh các mạch máu lớn: bờ trong của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch Azygos, quai đmc, đmc xuống, các đm phổi. • Tràn khí trung thất sau do chấn thương thực quan: Dấu hiệu viền khí quanh các mạch lớn và tĩnh mạch chủ trên. • Khí trong trung thất sau tách lá tạng màng phổi và góc sườn- cột sống tạo nên dấu hiệu chư V( dấu hiệu của Naclerio). Tràn khí trung thất trước và trung thất sau • TKTT ở bệnh nhân nữ trẻ, bị hen được đặt ống do suy thở. • Viền khí dọc theo phần trên bờ trái tim kết hợp tràn khí dưới da vùng mô mềm ở cổ. • Tràn khí trung thất( mũi tên) và tràn khí dưới da • Trên phim nghiêng: Tràn khí trung thất trước và xẹp thùy dưới phổi trái. Tràn khí trung thất trên bệnh nhân hen DẤU HIỆU VIỀN KHÍ QUANH ĐỘNG MẠCH RING AROUND THE ARTERY SIGN • Dấu hiệu này thấy chủ yếu trên phim ngực nghiêng giúp chẩn đoán tràn khí trung thất 4.TRÀN KHÍ MÀNG NGOÀI TIM PNEUMOPERICARDIUM • Tràn khí màng ngoài tim là sự xuất hiện của khí ở trong khoang màng tim. • Một số nguyên nhân hay gặp: +Sau phẫu thuật tim , chọc hút màng tim. +Vết thương thấu tim. +Viêm màng ngoài tim do các vi khuẩn sinh hơi. +Lỗ dò giữa màng tim với các cơ quan chứa khí lân cận ( dạ dày, thực quan). +Chấn thương vật tày (hiếm gặp). • Trên Xquang: dấu hiệu của tràn khí màng ngoài tim là khoang sáng bao quanh tim lan tới các động mạch phổi gốc hoặc viền sáng bao quanh đáy tim ( dấu hiệu vòm hoành liên tục) Tràn khí màng ngoài tim sau chọc hút dịch màng tim DẤU HIỆU VÒM HOÀNH LIÊN TỤC CONTINUOUS DIAPHRAGM SIGN • Bình thường ta không thể thấy vòm hoành liên tục từ phai sang trái do bóng tim xóa vòm hoành (dấu hiệu bóng mờ). • Khi ta thấy vòm hoành phai được nối liên tục qua vòm hoành trái, có nghĩa là có tràn khí màng ngoài tim do khí len vào dưới bóng tim. DẤU HIỆU VÒM HOÀNH LIÊN TỤC CONTINUOUS DIAPHRAGM SIGN Tràn khí màng ngoài tim (dấu hiệu vòm hoành liên tục) • Tràn khí màng ngoài tim phối hợp tràn khí dưới da và tràn khí trung thất. • Chẩn đoán X quang: tràn khí màng ngoài tim. • BN tiếp tục được làm các xét nghiệm, điện tim, siêu âm, và chụp CT • Chẩn đoán cuối cùng: Viêm màng ngoài tim cấp do vi khuẩn sinh hơi . KẾT LUẬN -Chẩn đoán tràn khí khoang ngực trên Xquang thường qui không quá khó, khi đọc phim lồng ngực chỉ cần chúng ta quan sát toàn diện và tỉ mỷ, khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng là tránh được bỏ sót tổn thương. -Trong các trường hợp khó, nghi nghờ có tổn thương cần chụp ở các tư thế khác nhau , các thời điểm khác nhau và dựa vào các dấu hiệu đặc hiệu đã nêu ở trên để phát hiện tổn thương .