Bài giảng Các phẫu thuật cơ bản trên dạ dày

CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN DẠ DÀY Ths Bs Huỳnh Huy Cường 1. Khâu lỗ thủng dạ dày. + Vết thương ở dạ dày có thể do dao hoặc một vũ khí nhọn đâm phải hoặc do đạn, mảnh bom..., dạ dày cũng có thể bị tổn thương do chấn thương kín ở vùng bụng. Tình trạng tổn thương rất đa dạng, dễ bị bỏ sót lúc khám xét, thăm dò. Chỉ khi mở bụng ra kiểm tra mới xác định được tính chất của từng thương tổn và vị trí của nó trên dạ dày. + Ổ loét dạ dày tá tràng có thể bị thủng. Vị trí thủng ổ loét thường gặp là vùng môn vị hoặc hành tá tràng, sau đó mới đến các vùng hang vị, thân vị... Lỗ thủng có thể nhỏ hay to, mép lỗ thủng mềm mại hay xơ chai. Qua lỗ thủng có dịch dạ dày (hoặc dịch tá tràng) chảy vào ổ bụng. + Trong 12 giờ đầu chưa gây nhiễm khuẩn, nhưng sau thủng 12 giờ sẽ gây nhiễm khuẩn trong ổ bụng, dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể. Tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng thì tiên lượng càng xấu. + Phải gây mê nội khí quản mới kiểm tra dạ dày và các nội tạng khác được. + Đường mổ bụng thường là đường trắng giữa trên rốn, nếu cần thì mở rộng thêm theo yêu cầu của vết thương. + Cần kiểm tra dạ dày cả mặt trước và mặt sau, cả cực trên và cực dưới, kiểm tra cả các nội tạng khác để phát hiện hết các tổn thương, tránh bỏ sót, nhất là đối với các vết thương do hỏa khí. + Với thủng ổ loét, thường chỉ có một ổ loét bị thủng, hiếm gặp trường hợp có nhiều ổ loét cùng bị thủng. Tuy vậy, khi mổ vẫn phải luôn luôn kiểm tra khả năng ít gặp này. • 1.2. Yêu cầu của phẫu thuật. + Khâu kín lỗ thủng bảo đảm không để dịch vị xì rò vào ổ bụng. + Rửa, lau sạch ổ bụng. + Nên dẫn lưu ổ bụng. • 1.3. Kỹ thuật. + Chuẩn bị trước mổ: - Hút dịch dạ dày bằng ống thông luồn vào dạ dày qua mũi (không được rửa dạ dày). - Hồi sức cho bệnh nhân, đặc biệt nếu có choáng (shock) thì cần phải hồi sức thật tốt. + Tư thế bệnh nhân: - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi thấp. - Phẫu thuật viên đứng bên phải của bệnh nhân, một trợ thủ đứng bên đối diện và một đứng bên trái phẫu thuật viên. + Gây mê: gây mê nội khí quản là tốt nhất + Trình tự các thì mổ: - Mở bụng: Rạch da theo đường trắng giữa trên rốn. - Thăm khám dạ dày và tìm các lỗ thủng: . Có thể thấy ngay lỗ thủng qua đó dịch và hơi phì ra. . Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy, mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng, lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng nhỏ ở dưới. - Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh giá mức độ cứng của chỗ có ổ loét. Nếu ổ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ thì có thể khâu kiểu chữ X rồi khâu vùi. . Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng ở gần môn vị: nên khâu bằng mối rời hai lớp. Nếu thấy chưa chắc thì đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ khâu. . Nếu lỗ thủng ở vùng ống môn vị hoặc sát môn vị thì khi khâu phải chú ý không làm chít hẹp môn vị. Nếu không đảm bảo lưu thông thì nên làm thêm phẫu thuật nối vị tràng. . Nếu lỗ thủng quá to, bờ mủn nát không khâu được thi làm dẫn lưu kiểu Newmann. - Kiểm tra lại dạ dày và lau rửa ổ bụng để tránh những ổ dịch tồn dư gây nhiễm khuẩn, áp xe trong ổ bụng. - Đóng thành bụng: Nếu mổ sớm chưa có viêm phúc mạc lan toả thì có thể đóng kín bụng hai lớp. Nếu mổ muộn đã có viêm phúc mạc lan toả thì chỉ đóng một lớp, da để hở. Phẫu thuật Newmann. 2. Mở thông dạ dày. (Gastrostomia) Mở thông dạ dày là một thủ thuật tạo một lỗ thông từ trong lòng dạ dày ra ngoài qua thành dạ dày và qua thành bụng. 2.1. Chỉ định. + Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân nhưng đặt ống thông dạ dày qua mũibệnh nhân không thể thực hiện được hoặc gây nguy hiểm. Ví dụ: bệnh nhân bị bỏng thực quản, bị chít hẹp thực quản do bệnh lý hoặc do vết thương + Để dẫn lưu dịch dạ dày, tá tràng trong một thời gian ngắn sau phẫu thuật nếu không thể đưa ống thông vào dạ dày qua đường mũi - thực quản. • 2.2. Nguyên tắc phẫu thuật. • Những bệnh nhân được chỉ định mổ thường là những người đói lả, gầy, dạ dày thường co lại, lên cao dưới mạng sườn trái nên khi phẫu thuật phải nắm vững hai nguyên tắc: + Phẫu thuật phải hết sức đơn giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân chịu đựng được. + Muốn đạt được yêu cầu nuôi dưỡng, phải bảo đảm không để thức ăn trào ra ngoài. Muốn vậy miệng mở thông dạ dày phải bé, càng ở trên cao càng tốt. Từ chỗ mở thông trên thành dạ dày đến thành bụng càng dài, càng gián tiếp, càng có nhiều van càng tốt. • 2.3. Chuẩn bị trước mổ. + Hồi sức bệnh nhân: truyền dịch thể các loại theo đường tĩnh mạch vì bệnh nhân bị mất nước và suy kiệt nặng. + Vô cảm: gây tê cục bộ hoặc gây mê. + Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, phẫu thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng đối diện với phẫu thuật viên. • 2.4. Kỹ thuật. • Có nhiều kỹ thuật, trong bài này chỉ giới thiệu hai kỹ thuật thường làm: • 2.4.1. Mở thông dạ dày kiểu Witzel (1891). + Mở bụng: - Rạch da thành bụng dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to bên trái, dài khoảng 8 - 10cm, đầu trên đường rạch sát bờ sườn trái. - Cũng có thể mổ theo đường trắng giữa trên rốn. + Đặt ống thông vào dạ dày: - Tìm dạ dày, kéo dạ dày ra, khâu ba mối chỉ căng tạo hình tam giác (hoặc cặp bằng ba kìm Chaput) ở mặt trước phình vị lớn, mối nọ cách mối kia khoảng 1 - 1,5cm. Khâu mối túi thanh mạc - cơ bằng chỉ không tiêu xung quanh ba mối chỉ căng, che phủ bảo vệ cẩn thận và chọc một lỗ thủng nhỏ giữa vòng khâu đó bằng dao nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút bớt dịch dạ dày (không để trào vào ổ bụng). - Đưa đầu ống thông vào lỗ thủng dạ dày (dùng ống thông Nelaton cỡ 20 - 22, đầu ống thông có cắt mở thêm một lỗ nữa ở phía đối diện với lỗ đã có, buộc một sợi chỉ catgut vào ống thông ở nơi cách đầu ống thông khoảng 3 - 4cm). + Cố định ống thông cao su: - Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng dạ dày bằng sợi chỉ catgut nói trên. - Thắt mối túi: chú ý đẩy ống thông để niêm mạc lộn vào trong. + Khâu tạo một đường hầm thanh mạc cơ ở thành dạ dày, xung quanh ống thông (đường hầm Witzel): ép sát ống thông vào mặt trước dạ dày, khâu thanh mạc cơ hai bên ống thông sao cho phủ kín lên ống thông, bằng chỉ không tiêu, mũi rời hoặc vắt, đường hầm dài 6 - 8cm. Chú ý khâu đủ kín để dịch dạ dày không rò ra ngoài. + Cố định dạ dày vào thành bụng, đóng thành bụng: - Đưa đầu ngoài của ống thông ra ngoài ổ bụng qua lỗ đối chiếu. - Khâu đính dạ dày vào thành bụng: dùng chỉ không tiêu, khâu đính thành dạ dày quanh chân ống thông vào phúc mạc thành và mạc ngang ở chỗ ống thông chui ra ngoài - Đóng thành bụng theo nguyên tắc chung. - Khâu buộc cố định ống thông vào da. - Thời gian để ống thông tùy theo yêu cầu nuôi dưỡng. Nhưng chỉ nên để trong vòng 20 ngày. Khi rút ống thông (hoặc khi ống thông bị tuột), đường hầm Witzel sẽ bịt kín lỗ thông dạ dày lại. Lần bơm dịch dinh dưỡng sau sẽ đặt lại ống thông, sau khi bơm xong lại rút ống thông ra. • 2.4.2. Mở thông dạ dày kiểu Kader (1896) (còn gọi là kiểu Stamm hoặc Fontan) • Là thủ thuật cũng thường được áp dụng trong thực tế lâm sàng vì dễ làm mà tạo được một miệng mở thông trực tiếp ra ngoài, ở cao và có một đường hầm thẳng đứng. + Mở bụng: như kỹ thuật Witzel. + Đặt ống thông vào dạ dày như kỹ thuật Witzel dến khi vùi xong mối túi. - Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc cơ như trên, các mối cách nhau 1,2 - 1,5cm, mỗi lần thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong. • Chú ý: khi mở dạ dày phải đảm bảo mở qua lớp niêm mạc. Vì như vậy ống thông không vào trong lòng dạ dày mà vào giữa lớp niêm mạc và lớp cơ. Khi nghi ngờ, phải bơm nước muối sinh lý qua ống thông để kiểm tra. + Khâu đính dạ dày vào phúc mạc và mạc ngang. + Đóng thành bụng: theo nguyên tắc. + Khâu cố định ống thông vào da bụng. Mở thông kiểu Kader, có thể để ống thông ngắn ngày hoặc vĩnh viễn. Khi rút ống thông, dạ dày có thể tự bịt kín lại được. • 2.5. Săn sóc sau mổ. + Sau mổ 4 - 6 giờ nên bơm rửa dạ dày qua thông bằng huyết thanh ấm. + Sau 24 - 48 giờ có thể cho bệnh nhân ăn qua ống thông. Khi cho ăn nên để bệnh nhân nằm đầu cao, không nên bơm một lúc quá nhiều. Trong những tuần đầu sau mở thông dạ dày, không nên thay ống thông, vì khi cho ống thông vào có thể nhầm đường vào ổ bụng. Khi tuột mà đặt lại khó thì nên mở lại vết mổ để nhìn cho rõ rồi mới đặt lại. Sau một vài tuần, khi đã có đường hầm thì đặt lại ống thông rất dễ dàng. • 2.6. Đóng lỗ mở thông (lỗ rò) dạ dày. + Khi đạt mục đích điều trị thì chỉ cần rút bỏ ống thông, băng ép miệng lỗ rò lại thì sau một thời gian ngắn lỗ mở thông sẽ tự bít lại. + Khi không tự bít lại thì cắt khoanh các lớp thành bụng xung quanh lỗ rò, cách lỗ rò 1 - 2cm theo hình elíp. Nâng đường rò lên để vào mặt trước dạ dày. Cắt bỏ đường rò trên thành dạ dày. Khâu dạ dày lại theo nguyên tắc chung. • 2.7. Những tai biến có thể xảy ra sau thủ thuật mở thông dạ dày. + Tụt ống thông trước ngày thứ 8 (do cố định không đúng kỹ thuật), phải đặt lại. + Dịch vị và thức ăn có thể trào ra chỗ mở thông: hay gặp khi ho, khi ăn, khi gắng sức. + Chít hẹp lỗ mở thông: chít hẹp lỗ mở thông có thể do liền sẹo của da hoặc do mép của lỗ mở thông dính lại, phải dùng ống thông cao su nhỏ đầu tù hay thông sắt để tìm lại lỗ thông và nên đặt ống thông trong ít ngày rồi mới rút. Bệnh nhân có thể tự săn sóc và theo dõi miệng mở thông, tự bơm thức ăn lấy được qua ống thông, nhưng phải có sự hướng dẫn chu đáo của phẫu thuật viên. 3. Nối vị tràng. (Gastroenterostomia) • Nối vị - tràng là phẫu thuật tạo nên một miệng nối thông từ dạ dày sang hỗng tràng. • 3.2. Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật nối vị - tràng. • Miệng nối của dạ dày với hỗng tràng phải đảm bảo lưu thông từ dạ dày xuống dễ dàng, không còn ứ đọng ở dạ dày. Muốn đạt được nguyên tắc đó cần chú ý: • + Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất, trực tiếp nhất và gần dạ dày. Như vậy nối hỗng tràng qua mạc treo kết tràng ngang, miệng nối ở hỗng tràng phải gần góc Treitz, + Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được miệng nối dễ dàng để trung hòa axit dạ dày, cho nên quai ruột để nối không được để vặn, không quá dài và phải thuận chiều với nhu động của tá tràng và dạ dày, tức là quai đến ở về phía bờ cong lớn, quai đi ở về phía bờ cong bé. + Miệng nối phải bảo đảm cho thức ăn, dịch vị qua dễ dàng, muốn vậy miệng nối tốt nhất là ở mặt sau dạ dày, ở chỗ thấp nhất của dạ dày gần bờ cong lớn và gần môn vị, góc phải của miệng nối cách môn vị 4 - 5cm, miệng nối cách bờ cong lớn 2 - 3cm. + Miệng nối phải đủ rộng từ 6 - 7cm, hướng đi từ trên xuống dưới, từ trái sang phải 3.3. Chỉ định nối vị - tràng. - Hẹp môn vị do ung thư mà không cắt bỏ được. - Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân của bệnh nhân già, yếu, nếu cắt đoạn dạ dày thì không an toàn, nên chỉ giải quyết vấn đề nuôi dưỡng một thời gian. - Chít hẹp ở môn vị hay tá tràng phía trên bóng Vater. - Khâu ổ loét thủng xơ chai gây chít hẹp môn vị tá tràng mà điều kiện bệnh nhân già, yếu, đến muộn, cắt đoạn dạ dày không an toàn. - Là phẫu thuật kết hợp trong cắt dây thần kinh X để điều trị loét tá tràng (cắt dây X và nối vị tràng trong trường hợp không tạo hình môn vị). Trong thực tế lâm sàng, hiện nay phẫu thuật nối vị tràng rất ít được áp dụng và nếu áp dụng cũng chỉ có tính chất tạm thời hoặc kết hợp với phẫu thuật khác, như cắt dây X điều trị loét tá tràng. • 3.4. Các kiểu nối vị - tràng. + Nối vị tràng kiểu sau sau: là nối mặt sau dạ dày với hỗng tràng qua phía sau kết tràng ngang (tức là qua mạc treo kết tràng ngang) nếu tình trạng của mạc treo kết tràng ngang có thể làm được. + Nối vị tràng kiểu trước trước: là nối mặt trước dạ dày với hỗng tràng qua phía trước kết tràng ngang (làm khi không nối được vị tràng kiểu sau sau vì lý do giải phẫu, bệnh lý hoặc kỹ thuật). + Nối vị tràng kiểu trước sau: là đưa quai hỗng tràng qua phía trước kết tràng ngang rồi nối với mặt sau dạ dày. + Nối vị tràng kiểu sau - trước: là đưa quai hỗng tràng qua phía sau kết tràng ngang (qua mạc treo đại tràng ngang) rồi nối với mặt trước dạ dày. • Trong thực tế chỉ có hai kiểu thường làm là: - Nối vị tràng kiểu sau - sau. - Nối vị tràng kiểu trước - trước. • 3.5. Nối vị tràng kiểu sau - sau: + Thì 1: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, từ mũi ức đến gần rốn. + Thì 2: Thăm dò, đánh giá tình trạng tổn thương: + Thì 3: Khâu nối. - Chuẩn bị khâu nối: . Nâng kết tràng ngang lên để làm căng mạc treo, tìm vùng vô mạch để rạch mở mạc treo kết tràng ngang bằng một đường dọc từ phía ruột tới phía gốc mạc treo dài 8 - 10cm. . Qua chỗ mở mạc treo kết tràng ngang vào hậu cung mạc nối, dùng hai kìm Chaput cặp vào mặt sau dạ dày ở chỗ định đặt miệng nối cách nhau độ 7 - 8cm và cách bờ cong lớn độ 2cm, kìm phía môn vị cách môn vị 3 - 5cm (như vậy đã chọn được chỗ thấp nhất của dạ dày). . Cố định mép sau của đường rạch mạc treo kết tràng ngang với mặt sau dạ dày phía trên miệng nối 1 - 2cm bằng 2 - 3 mũi chỉ rời. . Tìm đoạn đầu của hỗng tràng được cố định vào thành sau bởi mạc Treitz. . Dùng hai kìm Chaput cặp vào má bên của quai hỗng tràng cách nhau độ 7 - 8cm, để quai đến gần bờ cong lớn, rồi áp sát vào chỗ định nối của dạ dày thuận chiều với nhu động của dạ dày. - Khâu thanh mạc cơ dạ dày với hỗng tràng phía sau miệng nối. Mở dạ dày và hỗng tràng: • Dùng hai kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và hỗng tràng để chặn dịch chảy ra. • Rạch thanh mạc cơ dạ dày dài 6 - 7cm cách đều đường khâu vắt khoảng 5mm, gặp các mạch máu ở trong thành dạ dày thì khâu cầm máu hoặc kẹp buộc. Mở niêm mạc một lỗ rồi hút dịch dạ dày, sau mở rộng ra tiếp bằng kéo. . Rạch hỗng tràng tương tự như rạch dạ dày. • Khâu vắt toàn thể thành sau miệng nối dạ dày hỗng tràng bằng chỉ catgut. Có thể khâu mũi rời. • Khâu lớp toàn thể thành trước, vùi niêm mạc vào trong. - Tháo kìm kẹp ruột mềm kẹp dạ dày và hỗng tràng, lau sạch dịch, máu, lấy bỏ gạc, thay găng tay và các dụng cụ dùng đã bẩn. - Khâu lớp thanh mạc cơ của dạ dày và hỗng tràng ở mặt trước miệng nối - Khâu đính mép trước lỗ mạc treo kết tràng ngang vào dạ dày phía trên miệng nối khoảng 1 - 2cm, miệng nối dạ dày sẽ ở tầng dưới mạc treo kết tràng ngang. + Thì 4: Kết thúc cuộc mổ. Khâu đóng thành bụng hai lớp. • 4. Cắt dây thần kinh X (Vagotomia) 4.1. Sơ lược lịch sử. + Năm 1913, Exner và Schwartmann cắt dây X để điều trị đau dạ dày trong bệnh Tabes. + Năm 1914, Kutner cắt dây X dưới cơ hoành để điều trị viêm dạ dày. + Năm 1943, L. Dragstedt là người nghiên cứu sâu về cắt dây X. Ông là người đầu tiên cắt dây X để điều trị bệnh loét hành tá tràng dựa trên cơ sở khoa học và đã đạt kết quả. Ngày nay cắt dây X là một phương pháp điều trị loét dạ dày - hành tá tràng. • 4.2. Các phương pháp. • 4.2.1. Cắt thân dây thần kinh X (cắt dây X toàn bộ Truncalis vagotomia). • Là cắt cả thân dây X trước và sau ngay khi nó vừa chui qua cơ hoành và phải cắt bỏ một đoạn thân dây dài 5 - 6cm để đề phòng sự hồi phục. Như vậy sự chi phối dạ dày và các tạng của dây X đều bị cắt đứt hết nên ống tiêu hoá sẽ bị giãn và ứ trệ lưu thông, do đó thường phải làm thêm phẫu thuật nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị • 4.2.2. Cắt dây thần kinh X chọn lọc (Selectiv gastralis vagotomia) • + Cắt dây X trước: Cắt tất cả các nhánh đến dạ dày ở dưới chỗ cho nhánh gan. • + Cắt dây X sau: Cắt các sợi thần kinh đến dạ dày, để lại nhánh thân tạng. • + Khâu tâm - phình vị vào thực quản để phục hồi góc His, tránh trào ngược thực quản. • + Nối dạ dày - hỗng tràng hoặc tạo hình môn vị. • 4.2.3. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc (cắt thần kinh X chọn lọn đầu gần - Selectiv proximalis vagotomia): • Cắt dây X siêu chọn lọc tức là chỉ cắt các sợi dây thần kinh X chỉ huy việc tiết axit ở thân dạ dày, giữ lại nhánh gan của dây X trước, nhánh thân tạng của dây X sau và giữ lại nhánh thần kinh chân ngỗng của Latarjet đến hang vị (cả phía trước và phía sau) nên dạ dày sẽ không bị ứ đọng và có thể không phải nối vị tràng. • Phải cắt sát thành dạ dày tất cả các nhánh thần kinh ở hai mặt của dạ dày. + Kiểm tra tiết axit (xem có bỏ sót nhánh thần kinh nào không) bằng đỏ Congo và máy đo pH. + Khâu phình vị lớn vào thực quản đoạn bụng bằng bốn mũi rời. + Khâu đính mạc nối bờ cong nhỏ vào dạ dày. • 5. Cắt đoạn dạ dày. • 5.1. Cơ chế cắt đoạn dạ dày do loét. • Khi điều trị nội khoa không có kết quả và loét dạ dày hành tá tràng đã dẫn đến biến chứng nặng, người ta phải giải quyết bằng biện pháp ngoại khoa. Ở dạ dày, bình thường có sự cân bằng giữa hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày và hệ thống gây viêm loét niêm mạc dạ dày. + Hệ thống bảo vệ niêm mạc dạ dày chủ yếu là chất nhầy. Hệ thống này ít thay đổi. + Hệ thống gây viêm loét dạ dày: có thể tóm tắt thành lược đồ sau: pH  6 pH  3,5   Dạ dày  Pepsinogen  Pepsin  Tiêu hủy protein. • Như vậy độ pH  3,5 của dịch dạ dày (do nồng độ HCl quyết định) đã hoạt hóa pepsin để tiêu hủy protein sẽ dẫn đến tiêu hủy cả niêm mạc dạ dày ở những nơi có sự bảo vệ yếu kém của chất nhầy, gây viêm loét. Vì vậy có tác giả đã nói "No acid, non ulcer" (không có axít thì không có loét). + Cơ chế bài tiết axit HCl của dạ dày có thể tóm tắt trong lược đồ sau: • Thức ăn Hang vị Gastrin Thân vị HCl   Thần kinh X Thần kinh X • Bởi vậy có hai phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng (để làm giảm nồng độ axit HCl) là: - Cắt dây thần kinh X: trừ bỏ sự chỉ huy tiết HCl của dạ dày (đã trình bày ở trên). - Cắt đoạn dạ dày: ngoài việc trừ bỏ ổ loét thì điều cơ bản là: . Cắt bỏ hang vị: nhằm loại bỏ bộ máy chế tiết gastrin. . Cắt bỏ một phần thân vị: nhằm loại bỏ một phần bộ máy chế tiết ra HCl. • 5.2. Nguyên tắc phẫu thuật. • 5.2.1. Cắt đoạn. + Khi dạ dày không bị giãn thì cắt đoạn 2/3 dạ dày mới đủ giảm độ toan và phần còn lại mới đủ đảm bảo chức năng cần thiết. + Khi dạ dày giãn to thì phải cắt đoạn 3/4 dạ dày. Finsterer cho rằng: điều quan trọng không phải là lấy đi bao nhiêu mà là để lại bao nhiêu. Phần để lại này phải là 1/4 - 1/3 dạ dày về phía tâm vị. + Vị trí đường cắt: . Bình thường bờ cong nhỏ dài 13 - 15cm, bờ cong lớn dài 40 - 45cm. Khi cắt đoạn 2/3 dạ dày thì: bờ cong nhỏ phải bỏ đi khoảng 10cm, bờ cong lớn phải bỏ đi ít nhất là 20cm. . Mốc cắt ở bờ cong nhỏ: cắt gần tâm vị, chỗ động mạch vành - vị vào gần nhất với bờ cong nhỏ. . Mốc cắt ở bờ cong lớn: cắt lên trên chỗ động mạch vị - mạc nối trái tiếp cận với dạ dày (Lê Sỹ Liêm) hoặc cắt ở chỗ tiếp giáp giữa động mạch vị - mạc nối trái và phải, ở chỗ này có ít động mạch ngắn vào dạ dày (Phạm Gia Khánh). . Phía dưới: cắt quá môn vị xuống tá tràng 1 - 2cm vì phần đầu tá tràng cũng tiết gastrin. • 5.2.2. Phục hồi lưu thông sau cắt. • 5.2.2.1. Phẫu thuật Bilroth I (1881). • Là phương pháp nối mỏm dạ dày với tá tràng, hiện nay thường dùng phương pháp Péan: nối tận tận mỏm dạ dày với mỏm tá tràng. • 5.2.2.2. Phẫu thuật Bilroth II (1885). + Nối dạ dày hỗng tràng kiểu bên - bên (do Bilroth đề xướng năm 1885): đóng bít mỏm tá tràng, khâu kín mỏm dạ dày lại, nối hỗng tràng vào mặt trước dạ dày qua phía trước kết tràng ngang (phương pháp này ngày nay ít được áp dụng). Hình 6- Các phương pháp nối dạ dày-tá tràng theo Billroth I A-Billroth I, B-Horsley, C-von Haberer, D-von Haberer Finney + Nối dạ dày - hỗng tràng kiểu tận - bên: đóng bít mỏm tá tràng, mỏm dạ dày được nối vào hỗng tràng một lớp hoặc hai lớp: - Mỏm dạ dày để hở toàn bộ rồi nối với hỗng tràng (kiểu Reichel - Polya). - Mỏm dạ dày được đóng bít lại một phần về phía bờ cong bé, phần còn lại nối với hỗng tràng (kiểu Hofmeister - Finsterer). • Tuỳ theo từng trường hợp có thể nối sau hay trước kết tràng ngang, làm thêm miệng nối Brawn giữa quai tới và quai đi của hỗng tràng. Hình 8- Các phương pháp nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister