Bài giảng Cắn khớp trong nha khoa phục hồi

NGND, GS. BS. Hoàng Tử Hùng tuhung.hoang@gmail.com www.hoangtuhung.com KÍCH THƯỚC DỌC VÀ (THAY ĐỔI) TĂNG KÍCH THƯỚC DỌC 1‐ Định nghĩa và đặc điểm 2‐ cơ sở lý luận để xác định KTD 3‐ Những quan ngại lâm sàng khi thay đổi KTD 4‐ Tăng KTD: từ từ hay lập tức? 5‐ Yếu tố lâm sàng để xác định KTD 6‐ Vẫn nhưNgày xưa? 6‐ Tóm tắt Lucia ’61: KTD là khoảng cách giữa hai điểm bất kỳ ở  hàm trên và hàm dưới khi hai hàm ở LMTĐ Smith ’86: Các răng trước là yếu tố nổi bật trong xác định KTD Kohno ’83: Kích thước dọc khớp cắn (VDO) được quyết định bởi tiếp xúc răng và cơ nâng hàm Dawson ’89: Mòn răng không gây giảm KTD vì có sự bù đắp của xương ổ,  NHƯNG có sự thay đổi KTD khớp cắn.  Quan sát trên giá khớp mẫu hàm lên ở TQTT, sự thay đổi VD được thấy rõ, từ đó, có thể cho phép lựa chọn điều trị (trên miệng cũng có thể dễ dàng xác định điều này, HTH)  11,5 mm 18,5 mm Carlsson ’79:  • Kích thước dọc không liên quan đến rối loạn TDH, và • Không có bằng chứng về thay đổi kích thước dọc có thể điều trị TDH.  Tuy vậy, có thể tăng hoặc giảm KTD để đạt chức năng và thẩmmỹ Có bốn lý thuyết để định vị lồi cầu khi xác định kích thước dọc (Bloom ‘96): 1. Hàm học: Dùng giá khớp thích ứng hoàn toàn để xác định đường đi lồi cầu tại trục bản lề,  tăng lên 5⁰ để loại bỏ tiếp xúc sớm hay cản trở ở răng sau 4. Cơ thần kinh: Trên cơ sở nguyên tắc của hoạt động cơ, được xác định bằng điện cơ ký Bloom, D.R., Padayachy, J.N. (2006): Increasing occlusal vertical dimension – why, when and how, British dental journal, V200, 5 2. Thẩmmỹ sinh học: Dựa trên đo đạc quan hệ giữa các răng cửa: khoảng cách bờ nướu: 18 – 20 mm ở người có khớp cắn loại I và răng chưa mòn (với răng cửa trên 12 mm, răng cửa dưới 10  mm, 4 mm overbite, 1 mm overjet) 3. Cơ sở TQTT:  Dựa trên nguyên tắc của Dawnson: TQTT là vị trí đầu lồi cầu ở vị trí cao nhất trong hõm khớp với cơ chân bướm ngoài thư dãn và các cơ nâng hàm co với sự sắp xếp đúng của đĩa khớp Bloom, D.R., Padayachy, J.N. (2006): Increasing occlusal vertical dimension – why, when and how, British dental journal, V200, 5 Brunello ‘98: NC tiền cứu (retrospective study) trên 94 cas có than phiền về quan hệ hai hàm: 68 cas có sai KTD. Mức độ sai có ý nghĩa và có tương quan thuận với mức độ khó khi ăn. Baba, 2000: đánh giá tính giá trị của các khí cụ đo tương quan mặt nhai hai hàm: không thể dùng trong lâm sàng.  Laird ‘78: đánh giá sự nuốt ở 10 BN có hàm giả được làm giảm KTD: Làm bản sao hàm, thực hiện giảm KTD;  Cho BN nuốt với theo dõi bằng videofluorography: 9Nhóm TKD bình thường, BN nuốt khi 2 hàm ở LMTĐ,  9Nhóm giảm KTD: BN nuốt bình thường mà không có tiếp xúc răng Æ Giảm kích thước dọc của phục hình không ảnh hưởng sự nuốt 1. Đau khớp hoặc cơ Christensen ’70: Không thành vấn đề, thay đổi VD không gây đau lâu hơn một hai tuần; mọi đau đớn là kết quả của tăng tạm thời sự nhận thức của cơ 2. Sự ổn định Dahl ’85: Khi giảm (closing) VD , BN có chút ít khó chịu trong năm đầu. Với sự khác biệt 1mm, cả BS và BN thường không phát hiện. Khi tăng (opening) VD, một số BN thấy ổn định, một số thấy khó chịu ít hoặc nhiều nhưng cuối cùng, không còn là vấn đề gây chú ý 3. Hoạt động cơ Lindauer ’93: Tăng VD Æ tăng điện thế hoạt động các cơ nâng khi cắn. Điều này diễn ra trong ngắn hạn, sau hai,  ba tháng, điện cơ trở lại bình thường. Trương lực cơ tư thế nghỉ giảm khi tăng VD nhưng cũng trở lại bình thường trong vòng 3 tháng 4. Phát âm (Phonetics) Nếu quan hệ giữa các răng đúng, vẫn có thể không tốt với âm “S” nên chờ 1 tháng; có thể do răng cửa dưới Ở người còn răng: •Mòn răng/Thẩm mỹ, •Quan hệ giữa hai hàm, •Để thực hiện được phục hình (tạo khoảng liên hàm) Ở người mất răng toàn bộ: •Làm mới •Hàm cũ: mòn, tiêu xương Silverman ‘53, ‘56: đề nghị dùng khoảng nói tối thiểu (closest  speaking space), vì chức năng nói là một hoạt động sinh lý, nên phát âm là cách đúng đắn để xác định VD.  Đề nghị BN nói từ “yes, Mississippi”, hoặc phát âm “S” Niswonger ‘34:  đề nghị dùng khoảng tự do không tiếp khớp 4/32 inch giữa hai gối sáp để xác định kích thước dọc Lytle ‘64: dùng khí cụ thay đổi KTD để dò tìm Douglas ‘65: ước lượng ở vị trí nghỉmở (open rest): Mặt phẳng cắn ở ngang mức các môi gặp nhau,  9mặt nhai hàm trên ở 3mm trên, và 9 hàm dưới ở 2mm dưới đường gặp nhau của hai môi Ngoài ra, nhiều PP khác được nêu: so với trước khi nhổ răng,  vị trí nghỉ sinh lý, kích thước các tầng mặt Điều quan trọng nhất là phải “trông thấy nó” trước khi thực hiện phục hình. Phục hình tạm được điều chỉnh đến khi vừa ý.  1‐ ổn định các tiếp xúc ở TQTT là điều quan trọng nhất! 2‐ Răng cửa trên: mặt ngoài cần liên tục với mặt ngoài của xương ổ và niêm mạc (tránh nhô lên quá)  3‐Mặt ngoài răng cửa dưới: đảm bảo sự trượt môi dưới theo mặt ngoài 4‐ Rìa cắn răng cửa trên: cần ở bên trong bờmôi đỏ của môi dưới, và phát âm “F” bình thường 5‐ Hướng dẫn răng cửa: có hướng dẫn răng cửa và có “long  centric” nghĩa là không có tiếp xúc đầy đủ ở LMTĐ 6‐ Phát âm “T, D, S” bình thường: Chi tiết mặt trong răng cửa Pleasure ‘51: mọi thay đổi KTD KC cần được chẩn đoán và tiến hành từ từ để tạo sự ổn định khớp cắn Okeson ‘98: có tối thiểu 2 lý do mà khớp cắn là nguyên nhân của loạn năng TDH. Gianelly ‘70  thí nghiệm trên khỉ: tăng KTD 3mm phía sau,  8 mm ở phía trước: làm thay đổi mô học ở khớp TDH: Có tiêu xương nặng, gãy bè xương, dày sụn khớp và lồi cầu bị phẳng.  Rivera –Morales ‘91: NC tăng KTD trên động vật thấy: • Có sự thay đổi mô học và hình thái, nhưng • CÓ sự thích ứng và bù trừ tốt.  • Sự thay đổi KTD ít và trung bình KHÔNG gây các triệu chứng ở khớp TDH  Owen & Douglas ‘71: BN mất răng toàn hàm có thể dung nạp tăng kích thước dọc lập tức mà KHÔNG có vấn đề về khớp cắn và TDH Hansen ’85 dùng máng nhai có răng trắng bằng nhựa tự cứng tăng KTD trên hàm giả đã có: lên hàm giả trên giá khớp,  Máng chẩn trị (diagnostic splint) đặt trên hàm giả dưới đã có để phục hồi KTD Thêm nhựa tự cứng cho đến khi phục hồi đủ KTD thích hợp trên giá khớp. Điều chỉnh sau cùng được thực hiện trên miệng Spear ‘06: Ở TQTT, khi răng sau hở ~ 1mm,  răng cửa có độ hở ~ 3mm  Người bệnh có thể đạt chức năng ở NHIỀU mức KTD khác nhau NẾU: ‐ Lồi cầu ở TQTT, và ‐ Khớp TDH lành mạnh. “KTD là một vị trí có tính thích ứng cao,  KTD tốt nhất là khi BN hài lòng, thẩmmỹ BS đạt được mục tiêu thực hiện phục hồi chức năng theo cách bảo tồn nhất ” 59,5 mm 62,0 mm Hàm chẩn trị Berry  ‘60: “Chúng ta chưa có một phương pháp khoa học hay phương cách chính xác nào để xác định KTD so với 100 năm trước đây” (đến bây giờ là 153 năm!) Lytle ‘64, Timmer ‘69: khuyên “vấn đề có thể được giải quyết theo cách để BN tự chọn lựa KTD”.  Bằng cách sử dụng dụng cụ ghi cung Gothic có vít thay đổi được độ cao. BS theo dõi bằng điện cơ, BN chọn lựa KTD phù hợp Gamon ‘82: trong khi không chắc chắn điều gì quyết định ý  niệm của mỗi người về vị trí thoải mái, chúng ta “vẫn còn cơ hội là, trong đa số trường hợp, KTD thích hợp (preferred vertical dimension) là KTD được chấp nhận về lâm sàng (clinically acceptable)” Gamon, J A., Wright, S. (1982): Perception of vertical dimension, Journal of Oral Rehabilitation, 9, 307 - 316 Mays 2003: Dù đã có nhiều PP lâm sàng để tìm đạt KTD,  KHÔNG có một khí cụ nào giúp xác định chính xác vị trí hàm – sọ này. Bs cần cẩn trọng để tránh một kích thước dọc vô ích hoặc có hại Mays K.A. (2003):Reestablishing occlusal vertical dimension using a diagnostic treatment prosthesis in the edentulous patient: a clinical report, J Prosthodont, 12: 30 -36 • KTD là một yếu tố quan trọng của hệ thống nhai • KTD có thể bị thay đổi (thường là giảm hoặc mất) trong đời sống vì nhiều lý do •Mất/giảm KTD ảnh hưởng đến chức năng và thẩmmỹ;  ngày càng gặp nhiều trong thực hành • Có nhiều cơ sở lý luận, lâm sàng và phương tiện để giúp xác định kích thước dọc mới. • Tuy vậy, “chưa có một phương pháp khoa học hay  phương cách chính xác nào để xác định KTD”  (Berry) • • Việc tái xác lập KTD khớp cắn (bao gồm thay đổi KTD)  NẾU được thực hiện đúng, thường KHÔNG gây quan ngại về lâm sàng • Ngày nay, thay đổi KTD KHÔNG còn làm theo kiểu “tăng từ từ để theo dõi”  •Mọi thay đổi/xác lập KTD đều có cơ sở tham chiếu quan trọng nhất là TQTT  Đón xem: TÁI THIẾT LẬP KÍCH THƯỚC DỌC KHỚP CẮN