Bài giảng Chụp cắt lớp vi tính gan gải phẫu cách tiến hành hình ảnh giả

Christophe Aubé Département de Radiologie CHU Angers Hanoi/HCMV – 26 nov – 07 dec 2007 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH GAN GẢI PHẪU cách tiến hành hình ảnh giả Mặt hoành : trên Trước sau Mặt tạng : mặt dưới Giải phẫu xquang gan 2 mặt 2 bờ mỏm Trước Sau trái Aera Nuda =vùng gan không có phúc mạc phủ mặt gan Dây chằng liềm Dây chằng tam giác trái và phải Dây chằng tròn ( di tích tĩnh mạch rốn) Dải xơ Giải phẫu 5 dây chằng Bên phải hoặc rãnh tĩnh mạch chủ dưới Bên phải hoặc rãnh ống tĩnh mạch Giải phẫu 5 rãnh Trước sau bên trái – dây chằng liềm Trước sau bên phải– hố túi mật Rãnh ngang - rốn gan rãnh Mạch máu 2 nguồn cấp máu 1/3 từ động mạch gan 2/3 từ TMC (không trực tiếp) 1/3 tĩnh mạch lách 2/3 từ TM mạc treo tràng trên 1 mạch về 3 TM trên gan TMCD nhĩ phải Mạch máu Maximum intensity projection = MIP lát cắt mỏng trên nhiều cm chỉ giữ lại tổ chức có tỷ trọng cao Động mạch gan TM cửa TM trên gan Phân thuỳ gan dựa vào TM trên gan Mặt phẳng qua nhánh trái và phải TMC Dây chằng liềm Túi mật Rốn gan Rãnh TM và TMCD ở bên trái dây chằng liềm ở bên trái TM trên gan trái HPT II và III Thuỳ gan trái Thuỳ phải bên phải dây chằng liềm HPT IV, V, VI, VII và VIII Bên phải TM trên gan trái HPT I • sau rốn gan • sau TMC trước TMCD HPT IV • giữa TM trên gan trái và giữa • Giữa dây chằng tam giác và giường túi mật • Trước rốn gan  chú ý: chụp xoắn ốc Kỹ thuật Tốc độ cao Phân giải cao Thời gian chụp ngắn Đạt được các thì mạch máu tương ứng của gan kỹ thuật Thời gian nhanh Résolution spatiale élevée Timing optimal des acquisitions Phases vasculaires homogènes sur l ’ensemble du foie Thời gian chụp ngắn Chụp được nhiều Giảm thời gian nhịn thở kỹ thuật Vitesse d’acquisition élevée Phân giải cao Timing optimal des acquisitions Phases vasculaires homogènes sur l ’ensemble du foie Cắt mỏng RMP, MIP kỹ thuật Vitesse d’acquisition élevée Résolution spatiale élevée Thời gian chụp ngắn Phases vasculaires homogènes sur l ’ensemble du foie Đánh giá được tính chất tổn thương tốt hơn kỹ thuật Vitesse d’acquisition élevée Résolution spatiale élevée Timing optimal des acquisitions Đạt được các thì mạch máu của gan Phát hiện được tổn thương  các bước  Cho uống nước ?  Không tiêm thuốc: chụp gan tìm tổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên  Sau tiêm thuốc: - Thì ĐM muộn 35 giây chụp gan - Thì TMC 70 giây. Chụp bụng - tiểu khung - Thì muộn 3 đến 5 p chụp gan kỹ thuật kỹ thuật Tiêm thuốc : 110 đến 150 ml với tốc độ 3 à 4 ml/giây  độ tập trung iod và liều lượng iod   ngấm thuốc thì ĐM  tăng số lượng   ngấm thuốc thì TMC Ngấm thuốc Thời gian gan giảm Hyper Tiêm thuốc 30 giây Thì ĐM 50 giây Thì TMC 90 giây Thì nhu mô Tăng mạnh Phân tích triệu chứng Giảm mạch  Thì TMC: di căn đại trực tràng, phổi  Thì động mạch - ung thư BM TB gan - di căn tăng sinh mạch: u nội tiết, tuyến giáp, thận - U gan lành tính: adénome, H.N.F. - U máu - tất cả đặc tính tổn thương kỹ thuật  Kích thước  Bờ: đều đặn hay không  Nhu mô: ngấm thuốc đều  OMC  5-8 mm  mạchmáu: mức độ ngấm? Cơ quan lân cận: tuỵ, lách, dạ dày, các khoang trong ổ bụng Phân tích nhu mô gan  Hình thái, kích thước, số lượng  vị trí: phân thuỳ; bao gan; mạch máu Tỷ trọng: tự nhiên, sau tiêm thuốc cản quang  động học mạch máu  Bất thường phối hợp: đường mật, dịch ổ bụng Đặc điểm chính Tính chất tổn thương Hình ảnh giả Hình ảnh giả Nhiễu do kỹ thuật Nhiễm mỡ khu trú không đều Bất thường mạch máu Xơ hoá hợp lưu Biến đổi giải phẫu nhiễu do kỹ thuật Chuyển động do thở Nhiễu do khí trong dạ dày, xương sườn Nhiễu do kỹ thuật Do lõm của vòm hoành Nhiễu do kỹ thuật Lưỡi gan trái ( tiếp xúc với lách ) Bất thường giải phẫu Rối loạn mạch máu Rối loạn mạch máu • Động mạch gan(25%) – mạch đường mật Vòng nối giữa hai hệ thống trên TMC (75%) – mạch tế bào Mạch đến Khoảng cửa Đám rối quanh đường mật sự cân bằng động mạch - TMC sự thay thế TMC bằng hệ thống ĐM Duy nhất Sens unique • TM trên gan ĐM đến TM HPT I (Spiegel) 1 hệ thống TM về – nhưng bằng hai đường TM túi mật, vị phải, tá tuỵ. thành, thượn vị cạnh rốn hệ thống HPT Hình tam giác đáy quay ra ngoài bờ nét Thấy rõ ở pha động mạch Hoà lẫn ( xoá đi) ở pha TM Rối loạn lan toả Bất thường cả về TMC Bất thường tưới máu Tắc TMC nhánh HPT VI Chèn ép do u Rối loạn tưới máu Thông thương bất thường giữa TMC và ĐM gan Ngay ở thì ĐM nhu mô gan vùng có thông ngấm thuốc mạnh Thông động - TMC Bất thường mạch máu Bất thường tưới máu sự thông thương bất thường giữa TMC và ĐM gan 2 cơ chế Bất thường tưới máu vị trí = giữa phần rối loạn mạch và u Rối loạn tưới máu u máu có tăng sinh mạch Anomalies impliquant les vaisseaux portes Tắc TM ở xa và có dòng chào ngược từ hệ TMC 2 cơ chế Tổn thương nốt Anomalies impliquant les vaisseaux portes Chẩn đoán phân biệt CHC Ngoại vi Kích thước< 10 mm Không có dấu hiệu rửa thuốc Đồng tín hiệu trước tiêm, T1 và T2 > 90% thông Thường gặp trong xơ gan Bất thường tưới máu U máu thể hang chèn ép ở vùng gan trung tâm Giảm tỷ trọng lan toả quanh TMC Tắc TMC ngoài gan Tăng tín hiệu ở ngoại vi thì ĐM Rối loạn tưới máu Chèn ép ngoài gan Yoshimitsu, K. et al. Radiographics 2001;21:81-96S Hình khuyết Nhồi máu Hình khuyết Le long du ligament falciforme – V. Episgastriques – para ombilicales Rehaussement décalé par rapport à l’apport hépatique Apports vasculaires extra portes Ohashi I et al. Radiology 1995 Encoches Rendu Osler Excès d’apports artériels Hétérogénéité, fistule artério-veineuse Rendu Osler Excès d’apports artériels Tumeurs hypervascularisées – hémo détournement Vilgrain V et al. J Radiologie 2002 Excès d’apports artériels Obstacle sus hépatique = Budd Chiari Topographie rarement de type zone vasculaire Zones rehaussées = Zones drainage veineux Centré autour du segment I Obstacles au retour veineux Budd Chiari Chronique Hypertrophie Segt I Voies de dérivation Obstacles au retour veineux Foie mosaïque Obstacles sinusoïdaux Maladie veino occlusive, syndrome infectieux, Insuffisance cardiaque, Valsalva important Obstacles au retour veineux Obstacles au retour veineux Trauma - remplissage vasculaire Prise de contraste au temps portal Segt IV - Antérieur Voies de dérivation cavo portes Obstacles caves supérieurs Stéatose hépatique Diffuse - homogène Focale Diagnostic des différentes formes de Stéatose Zones d’épargnes Lésions dans la stéatose Stéatose hétérogène focale nodulaire Segmentaire En l’absence de trouble de la vascularisation Segmentaire Hypothèse = répartition du flux porte d’origine mésentérique préférentiellement dans le foie droit et du flux porte d’origine splénique préférentiellement dans le foie gauche Flux sanguins veineux = flux laminaires Prédominance des toxiques dans le foie droit Stéatose hétérogène focale nodulaire Hétérogène Vaisseaux ne sont pas déformés Pas d’effet de masse Caractères sémiologiques communs à toutes les formes de stéatose Gradient de contraste conservé après rehaussement par le produit de contraste Stéatose hétérogène focale nodulaire Cirrhose Stéatose hétérogène focale nodulaire focale Péri-vésiculaire, Pré-hilaire segment IV Stéatose hétérogène focale nodulaire Physiopathologie Hypothèses vasculaires sont privilégiées mais sans doute insuffisantes Variantes anatomiques = 3ème apport vasculaire Les veines gastriques droite, plexus peri vésiculaires, arcades veineuses duodéno pancréatiques Apport d’insuline locale Mécanismes ischémiques Hypothèses vasculaires moins satisfaisantes que pour les zones d’épargnes Stéatose hétérogène focale nodulaire focale Après injection, le gradient de contraste entre le foie stéatosique et la zone de foie sain reste inchangé Vaisseaux ne sont pas déformés Stéatose hétérogène focale nodulaire IRM in et out phase Effacement du signal de la graisse sur les séquences en opposition de phase Stéatose hétérogène focale nodulaire Péri sus hépatiques Cirrhose Copyright ©Radiological Society of North America, 2005 Hamer, O. W. et al. Radiology 2005;237:159-169 Stéatose hétérogène focale nodulaire Clichés V. Vilgrain Stéatose hétérogène focale nodulaire Ponction biopsie CHC à contingent graisseux Stéatose hétérogène focale nodulaire foie sain focale nodulaire péri tumorale Localisations privilégiées Absence de retentissement sur les structures vasculaires Péri-vésiculaire, Pré-hilaire, segment IV, Segment I Périphérie du foie, sous-capsulaires Physiopathologies Hypothèse vasculaire = variantes anatomique permettant un apport systémique plutôt que portal (3ème apport) Péri-vésiculaire Périphérie du foie, sous-capsulaires Le long du ligament rond Pré-hilaire, segment IV, Segment I Veines peri vesiculaires Veines épigastriques V. épigastriques – para ombilicale Veine gastrique droite – duod panc foie sain focale nodulaire péri tumorale foie sain focale nodulaire péri tumorale foie sain focale nodulaire péri tumorale foie sain focale nodulaire péri tumorale foie sain focale nodulaire péri tumorale Augmentation de l’apport artériel foie sain focale nodulaire péri tumorale Diagnostic = analyse d’un contraste relatif Si foie extra tumorale a une intensité différente Le gradient de contraste est modifié L’aspect de la lésion est modifiée CHC sont hyper T1 et T2 en fat sat Tumeur dans la stéatose Hémangiome et HNF = hypoéchogènes ressemblent à des métastases Etc Analyser le parenchyme hépatique avant d’analyser la lésion IRM = examen de choix pour l’analyse de la stéatose angiomes foie sain lésions « masquées »: tumeurs dans foie de stéatose Tumeur dans la stéatose métastase Foie sain dans stéatose ? 2 mois + tard Tumeur dans la stéatose Fibrose confluente Fibrose confluente Hyper T2 en IRM Conclusion Analyser tous les temps vasculaires Analyser le parenchyme « normal » avant la tumeur Se rappeler de la physiologie = Comprendre - Troubles vasculaires - Stéatose focale Problème de Stéatose  Solution = IRM Journées Françaises de Radiologie - Paris 21 octobre 2007