Bài giảng CT scan in pneumology

CT SCAN IN PNEUMOLOGY NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG TRIỆU CHỨNG HỌC BS LÊ HỮU LINH LỊCH SỮ  10/1895 ROENGEN PHÁT HIỆN RA TIA X  1967 HOUSFIELD TÌM RA NGUYÊN TẮC LƯU TRỬ HÌNH ẢNH BẰNG KỸ THUẬT SỐ  1/10/1971 MÁY CT ĐẦU TIÊN ĐẶT TẠI LONDON  1991 MÁY CT ĐẦU TIÊN CÓ TẠI VIỆT NAM ĐẶT Ở BV HỮU NGHỊ HÀ NỘI  1993 MÁY CT CÓ TẠI TPHCM ĐẶT Ở BV 115 NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT Tia X sau khi đi qua cơ thể sẽ giảm năng lượng ở nhiều mức độ khác nhau. Mức độ giảm năng lượng sẽ được các detectors thu nhận ở nhiều góc độ, dưới tín hiệu số. Tín hiệu số thu được sẽ được xử lý và tái tạo qua máy vi tính thành hình ảnh -1000 HU KHÍ 0 HU NÖÔÙC 1000 HU KIM LOAÏI CỬA SỔ Mắt người: 20 độ xám. Máy vi tính: 2000 độ xám. Do vậy cần quan tâm tới một khoảng nhất định CỬA SỔ -1000HU +1000HU 14.TMĐ 20.CĐMC 43.ĐMVT 44.TMVT ARTIFACTS •Cử động hô hấp. •Cử động của tim, mạch máu. •Dị vật •Hiệu ứng thể tích một phần Partial volume effect 1cm 0.5cm 0.5cm CROSS SECTION ANATOMY TRUNG THẤT 4.ĐMCC 5.ĐMDĐ 8.TTMCTĐP 9.TTMCTĐT 42.TMGD KQ 2.TQ C.CRT Z.XS1 47.ĐMN 45.ĐRCT KQ XU XĐ 7.TĐMCTĐP 11.Tm gian sườn trên P 12.Tm gian sườn trên T 10.TMCT Y.Sụn sườn 14.TMĐ 20.CĐMC 43.ĐMVT 44.TMVT 19.MNT 21.ĐMCL 22.ĐMCX 27.ĐMPT 29.TMPTT 26. ĐMPP 15.TMBĐ 28.TMPTP 17.Tồn dư Tuyến ức 23.Phểu thất P 25.Tiểu nhĩ T 24.Tiểu nhĩ P 28.TMPTP 29.TMPTT 33.Nhĩ T 30.TMPDP 31.TMPDT 32.Nhĩ P 34.Thất P 35. Thất T 36. Vách LT 37. ĐMVP 40.Ôáng ngực 49.Gan 52.Dạ dày 51.Lách Trụ hoành (mũi tên) 16. TMCD 53. Tuyến thượng thận 54 Thận RỐN PHỔI VÀ HỆ THỐNG PHẾ QUẢN – MẠCH MÁU NHU MÔ PHỔI  ANATOMIE DU LOBULE PULMONAIRE SECONDAIRE MÀNG PHỔI: Rảnh liên thùy lớn SCISSURE AZYGOS TRIỆU CHỨNG HỌC ĐÔNG ĐẶC PHẾ NANG  Tình trạng thay thế khí trong phế nang bỡi chất dịch, tế bào hoặc các chất vô định hình được biểu hiện trên CT scan bằng hình ảnh đông đặc các khoảng khí.  Đó là bóng mờ của nhu mô xóa bờ mạch máu và thành phế quản, bên trong có air bronchogram. Đông đặc phế nang thường phân bố có hệ thống (thùy hoặc phân thùy), nhưng cũng có thể không theo hệ thống (nhiều đám mờ giới hạn không rõ, một bên hoặc lan tỏa). Viêm phổi thùy lưỡi: Đám đông đặc phế nang, có air bronchogram bên trong, giới hạn sau là rảnh liên thùy Viêm phế quản phổi: Nhiều nốt mờ giới hạn không rõ, có khuynh hướng tụ đám. Viêm phổi do pneumocystic: Đám đông đặc phế nang hai bên, ưu thế trung tâm, có hang và air bronchogram bên trong Nhồi máu phổi (thuyên tắc phổi): Đám đông đặc phế nang có hình tứ giác, đáy dựa vào màng phổi, bờ trong phồng, các mạch máu phổi cắm vào bên trong Liquid bronchogram: Đông đặc kéo dài hoặc do tắc nghẽn, các khí bên trong phế quản bị hấp thu, thay vào đo là chất tiết, sau khi tiêm cản quang, nhu mô phổi bắt thuốc, còn lòng phế quản không bắt thuốc tạo nên dấu liquid bronchogram NGUYÊN NHÂN CỦA ĐÔNG ĐẶC PHẾ NANG Cấp tính:  Bệnh phổi nhiễm trùng.  Phù phổi.  Xuất huyết phế nang.  Nhồi máu phổi.  Bệnh u hạt Wegener Mạn tính:  K tiểu phế quản phế nang.  Lymphom phổi.  Viêm phổi mạn tính.  BOOP, Viêm phổi eosinophile. DÀY MÔ KẼ  Dày mô kẽ phổi là do có sự hiện diện của chất dịch hoặc mô xơ, hoặc cacù tế bào viêm thâm nhiễm trong mô kẽ.  Khảo sát mô kẽ cần thực hiện ở các lát cắt mỏng với độ phân giải cao.  Mô kẽ phổi được chia làm 3 phần. Phần trung tâm gồm mô kẽ quanh phế quãn – mạch máu. Phần ngoại biên là mô kẽ quanh tiêu thùy. Phần bên trong tiểu thùy gồm các vách phế nang Dày mô kẽ quanh phế quản- mạch máu : * Lymphangite carcinomatose. * Sarcome de Kaposi. * Xơ hóa mô kẽ * Sarcoidose Sarcoidose: Dày mô kẽ quanh phế quản – mạch máu. Dày mô kẽ quanh tiểu thùy: * Lymphangite carcinomatose * Phù mô kẽ * Bệnh phổi mạn tính thâm nhiễm lan tỏa. * Sarcoidose. * Silicose, pneumoconiose. * Xơ hóa mô kẽ phổi. Lymphangite carciomatose: Dày mô kẽ gian tiểu thùy: các tiểu thùy xuất hiện nhiều dưới dạng các đa giác nhỏ vùng đáy phổi phải. Ung thư PQ thùy dưới phải có hình ảnh của lymphangite carciomatose: Dày mô kẽ gian tiểu thùy và dày mô kẽ phế quản – mạch máu (dày vách PQ và các nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy). Xơ hóa mô kẽ: Dày mô kẽ quanh tiểu thùy và quanh phế quản-mạch máu, xoắn vặn các cấu trúc phổi. Dày mô kẽ trong tiểu thùy  Là các dãi mờ nhỏ, đan chéo nhau cùng với động mạch trung tâm tiểu thùy, vách tiểu thùy và mô kẽ cận màng phổi tạo thành một mạng lưới mảnh.  Một dạng khác của dày mô kẽ trong tiểu thùy là hình ảnh mặt kính mờ.  Nguyên nhân: Bệnh phổi thâm nhiễm mạn tính, viêm phế nang xơ hóa (xơ hóa phổi vô căn, xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp và abestose). Viêm phế nang xơ hóa do bệnh tạo keo: thâm nhiễm ở hai đáy phổi với các dãi mờ hình cung song song màng phổi và hình ảnh mặt kính mờ. TỔN THƯƠNG NỐT: VI NỐT (<5mm) NỐT (5 đến 30mm) MASS (>30mm) Vi nốt mô kẽ: bờ rõ, mờ,theo phân bố của mạch bạch huyết  Bệnh lý lan theo mạch bạch huyết hoặc quanh mạch bạch huyết: Sarcoidose, silicose, pneumoconiose, lymphangite carcinomatose.  Bệnh lý mô kẽ lan theo đường máu: Lao kê, K dạng kê, nấm (histoplasmose, blastomycose, candidose), Virus (CMV, herpes, varicelle).  Khác: Pneumocystic carinii, Amylose, vi sạn phế nang, Ossification pulmonaire. Vi nốt tiểu phế quản phế nang: bờ không rõ, Mờ ít, trung tâm tiểu thùy  Bệnh lý tiểu phế quản hoặc quanh tiểu phế quản: Phế quản phế viêm, lao cấp, lao atypique, panbronchiolite diffuse, bronchiolite obliterant, dãn phế quản, mucovisidose, bệnh phổi tăng nhậy cảm, viêm tiểu phế quản ở người hút thuốc lá, pneumopathie d’hypersensibilite, abestose, histiocytose X.  Bệnh lý mạch máu hoặc quanh mạch máu: OAP, CHA, Talcose..  A sơ đồ của một tiểu thùy  B Bệnh lý lan theo mạch bạch huyết hoặc quanh mạch bạch huyết: các vi nốt phân bố quanh tiểu thùy và trung tâm tiểu thùy.  C Bệnh lý lan theo đường máu: các vi nốt lan tỏa không có vùng ưu thế. Bệnh lý lan theo mạch bạch huyết - sarcoidose: các vi nốt phân bố quanh tiểu thùy ( theo trục phế quản mạch máu, cận màng phổi. Bệnh lý lan theo đường máu – ung thư phổi do di căn từ tuyến giáp: vi nốt lan tỏa không vùng ưu thế.  Bệnh lý lan theo tiểu phế quản – Panbronchiolite diffuse: vi nốt trung tâm tiểu thùy, bờ không rõ, giữ khoảng cách với động mạch trung tâm tiểu thùy. Mặt phân cách màng phổi thì trơn láng và tự do với tất cả các vi nốt. TỔN THƯƠNG NỐT  Nốt phế nang: giới hạn mờ, khó xác định. Đó là tình trạng đông đặc phế nang dạng tròn. Nguyên nhân rất nhiều: phế quản phế viêm, lao, virus, K tiểu phế quản – phế nang, lymphome, BOOP  Nốt mô kẽ: Giới hạn rõ.  Nốt đơn độc.  Tổn thương đa nốt: Mạn tính: sarcoidose, silicose, pneumoconiose, adenocarcinome pul. Primitif a forme multicentrique. SIDA: sarcome de Kaposi. Cấp tính: aspergilose pul invasive, candidose, CMV, herpes virus, lao, Pneumocystic carinii  Aspergilose pulmonaire invasie: Nốt thùy giữa được bao quanh bỡi một vòng mặt kính mờ. Mặt kính mờ cũng có trong thùy dưới phải.  Aspergilose pulmonaire invasie: diễn tiến một vài ngày sau, ở giữa nốt xuất hiện một ốc đảo do họai tử.  K phổi di căn từ một osteosarcome  Ung thư phổi di căn theo đường máu: Đa nốt quanh mạch máu MASS  Ung thư phổi, lymphome.  Lao, kyste hydatique, cryptococose.  Fibrose (silicose, pneumoconiose, xơ xẹp..)  Xẹp phổi tròn: mass, bờ không đều, tiếp xúc với màng phổi đang viêm dày, mạch máu và phế quản lân cận bị cuốn vào thương tổn.  Xẹp phổi tròn mass, bờ không đều, tiếp xúc với màng phổi đang viêm dày, mạch máu và phế quản lân cận bị cuốn vào thương tổn. KÉN KHÍ, HANG VÀ NHU MÔ BỊ XOẮN VẶN  KÉN KHÍ: sang thương chứa khí, vách mỏng (<3mm).  Nhiều kén khí: histiocytose X, Lymphangiomyomatose.  Kén khí đơn độc hoặc chỉ vài kén khí: Nguyên nhân nhiễm trùng (pneumatocele, embolie septique, một hang tồn lưu sau hoại thư phổi, phổi biệt trí sau khi tháo dịch, kyste hydatique vở, pneumocystose, lao). Nguyên nhân do u (ung thư phổi di căn từ sarcome, teratome, papillomatose laringo - tracheo - bronchique). Nguyên nhân bẩm sinh (kyste bronchogenique, malformation congenitale adenoid kystique).  Chẩn đóan phân biệt của kén khí: giãn phế quản dạng túi và các bóng (bulle) khí (vách của bóng khí mỏng hơn và thường nằm ở cận màng phổi). Đôi khi rất khó phân biệt giữa kén khí hoặc bóng khí.  Histiocytose X: Nhiều kén khí lan tỏa khắp hai phổi Phổi biệt trí Nốt và mass tạo hang  Nốt tạo hang có vách dày hơn kén khí.  Nguyên nhân: phế quản, phế viêm (staphilococcie, lao), thyên tắc phổi nhiễm trùng, di căn phổi, histiocytose X, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Wergener..  Mass tạo hang: lao, K, silicose và pneumoconiose (fibrose tạo hang).  Abces phổi ở phân thùy 6 phổi trái: đám đông đặc phổi ở vùng ngọai vi có tạo hang trung tâm Khí phế thủng  Đó là các khỏang giãm đậm độ nổi bật rõ với phổi bình thường xung quanh nhưng không có vách riêng biệt.  Khí phế thủng trung tâm tiểu thùy, khí phế thủng tòan tiểu thùy (nếu ở cận màng phổi còn được gọi khí phế thủng cận thành), khí phế thủng cận sẹo xơ.  Nếu kén khí phế thủng lớn hơn 1cm được gọi là bóng (bulle) khí.  Nhiễm trùng phổi trên nền khí phế thủng:khí phế thủng trung tâm tiểu thùy. Bên phải là hình ảnh ứ dịch trong các phế nang. Hình ảnh tổ ong (rayon de miel)  Đó là sự hiện diện của các kén khí phổi có lớp vỏ dày và xơ, mặt trong được lót bởi lớp biểu mô tiểu phế quản.  Hình ảnh tổ ong là tình trạng hủy nhu mô phổi tạo kén khí và đó thường là biểu hiện giai đọan chót của xơ hóa phổi bất kể nguyên nhân.  Hình ảnh tổ ong thường thấy ở vùng ngọai biên.  Fibrose pulmonaire idiopathique: Hình ảnh dày mô kẽ trong tiểu thùy dạng tổ ong ưu thế vùng ngọai biên. Giãn phế quản và giãn tiểu phế quản do xoắn vặn  Tình trạng xơ phổi sẽ kéo theo sự gia tăng áp lực qua phổi (pression transpulmonaire) và tăng kháng lực đàn hồi (résistace élastique), do đó sẽ có một tình trạng co kéo khí đạo gây ra giãn phế quản – tiểu phế quản thụ động  Giãn phế quản do xoắn vặn Dấu hiệu của bệnh lý khí quản, phế quản và tiểu phế quản Bệnh lý của khí đạo gần (đường kính > 2mm): Hẹp lòng khí đạo Dày vách khí đạo Giãn lòng khí đạo Tình trạng tích tụ các chất tiết. Bệnh lý của khí đạo xa (đường kính < 2mm): Bóng mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy Nhu mô tăng sáng do giãm tưới máu. Nhốt khí thì thở ra (piegeage expiratoire) Hẹp khí quản sau lao Hẹp khí quản sau lao Hẹp phế quản gốc trái do K  Amylose khí phế quản:Dày thành phế quản kéo theo hẹp không đều phế quản thùy trên trái. Dãn phế quản:  Hình ống  Hình chuổi ngọc  Hình túi Triệu chứng:  Dày vách.  Đường ray  Chuổi ngọc.  Vòng nhẫn cườm  Tình trạng tích tụ chất tiết PQ trong PQ bị giãn: Hình ở tư thế nằm ngữa là mộ nốt mờ, trong khi ở tư thế nằm sấp sau khi vổ lưng và cho khạc là hình vòng nhẫn cườm (giãn phế quản).  Bệnh lý khí đạo xa – Panbronchiolite diffuse: vi nốt trung tâm tiểu thùy, bờ không rõ, giữ khoảng cách với động mạch trung tâm tiểu thùy. Mặt phân cách màng phổi thì trơn láng và tự do với tất cả các vi nốt.  Bệnh lý khí đạo xa – Panbronchiolite diffuse  Viêm tiểu phế quản co thắt: Hình ảnh khác biệt giữa hít vào và thở ra. Ở thì thở ra có những vùng tăng sáng do nhốt khí. Dấu hiệu của bệnh lý màng phổi.  Tràn dịch màng phổi hai bên gây ra xẹp phổi thụ động của một phần thùy dưới phải: TDMP thấy ở sau dây chằng tam giác (mũi tên), phần phổi thông khí thấy phía trước dây chằng  TDMP hai bên, tự do bên trái, tạo vách bên phải. TDMP rảnh liên thùy lớn phải (đầu mũi tên): ghi nhận bên phải có dày màng phổi thành (mũi tên) và xẹp phổi thụ động một phần thùy dưới.  Tràn dịch màng phổi phải lượng ít: Ghi nhận trụ hòanh di lệch, lớp dịch nằm phía trong cơ hòanh (đầu mũi tên)  Mũ màng phổi: Ghi nhận tình trạng lá thành màng phổi dày và bắt thuốc cản quang. Trong lòng túi dịch có một bóng khí nhỏ (mũi tên) và phía trước là phần phổi xẹp thụ động. Dày và vôi hóa màng phổi  Mesotheliome ác tính  Lipome của màng phổi Dấu hiệu bệnh lý trung thất  Mass mật độ mỡ: bướu mỡ trong trung thất giữa. Lát cắt ngang qua phế quản trung gian và phế quản gốc trái. Đám mỡ lồi về phía nhu mô (đầu mũi tên) và bao bọc động mạch chủ xuống và thực quản (mũi tên) Mass mật độ dịch Kén:  Các lọai kén của ống ruột nguyên thủy trước, kén tuyến ức, kén màng phổi màng tim, kén của ống ngực, kyste hydatique. U kén hóa:  Thymome, teratome, lymphome, u thần kinh, hạch lao, di căn từ tinh hòan (mang thành phần teratome). Giả kén:  Hematoma.  Nang giả tụy.  TDM tim đóng kén  Meningocèle.  Hematome nội thành thực quản.  Mucocele oesophage.  Extravasation mediastinale d’une nutrition parentérale.  Ascite lồi vào trung thất hoặc bao quanh một thoát vị hòanh.  Mass mạch máu: ngấm thuốc hòan tòan sau khi tiêm thuốc.  Nguyên nhân: Phình, giả phình, giãn, dị dạng  Hình CT bên: phình động mạch chủ đọan nằm ngang có thrombus thành (đầu mũi tên). Mass mật độ mô Lao hạch trung thất - chuổi hạch trung thất trước trái và chuổi hạch vú trong phải: hạch có chứa các nốt nhỏ giãm đậm độ bên trong do họai tữ. Ghi chú có dị dạng mạch máu đi kèm (tỉnh mạch chủ trên bên trái). Lymphome: Phì đại chuổi hạch trung thất trước thân TM cánh tay đầu trái và mass mật độ mô ở trung thất trước trái bao quanh động mạch cảnh chung và dưới đòn trái.  Ung thư phế quản phổi xâm lấn trung thất: U phổi xâm lấn lớp mỡ trung thất trước carina và xâm lấn TM chủ trên (mũi tên). Ghi nhận iình ảnh tăng hệ tuần hòan bàng hệ (đầu mũi tên). BN: NỮ 55T HO RA MÁU,LƯỢNG ÍT,VÀI LẦN TRONGTHÁNG. Case report 1 CASE 2 Bn nam 30t nhập viện vì ho ra máu, sốt chiều. Case report 3 NAM 70 TUỔI Ho ra máu, khò khè khoảng vài tháng Tiếng rít thì thở vào.Hút thuốc lá.CNhh:tắc nghẽn có hồi phục với thuốc dãn phế quản. Case 4 CASE REPORT 5 BN Nöõ, 57 tuoåi. Ho ra maùu töø 1972. 1968 coù bò thöông do hoûa khí. BN đã điều trị nhiều nơi nhưng vẫn chưa có chẩn đoán. BN NAM 45T NHẬP VIỆN VÌ ĐAU NGỰC