Bài giảng Đại cương rối loạn nhịp tim

1ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN NHỊP TIM ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội 2A. NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN 1. Bệnh tim mạch  Bệnh cơ tim  Bệnh van tim  Bệnh mạch vành  Bệnh viêm ngoại tâm mạc  Bệnh viêm nội tâm mạc  Bệnh viêm màng ngoài tim NGUYÊN NHÂN 2. Bệnh nội tiết  Cường giáp  Suy giáp 3. Bệnh rối loạn điện giải  Rối loạn Kali máu  Rối loạn Canxi máu  Rối loạn Magne máu 4. Rối loạn kiềm toan NGUYÊN NHÂN 5. Ngộ độc thuốc và hóa chất 6. Nhiễm trùng 7. Không rõ nguyên nhân 6B. CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM HT DẪN TRUYỀN TRONG TIM CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM NTT nhĩ không dẫn NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng NTT nhĩ dẫn truyền bình thường CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ DÒNG ĐiỆN TIM CƠ CHẾ DÒNG ĐiỆN TIM ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA 1. Tính tự động: Phát nhịp tim  Nút xoang : 60 - 100 CK/ph  Bộ nối nhĩ thất : 40 - 60 CK/ph  Hệ lưới Purkinje : 20 - 40 CK/ph ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA 2. Tính dẫn truyền: Dẫn truyền XĐ  Nút xoang : 0.05 m/s  Cơ nhĩ : 0.3 - 0.4 m/s  Bó liên nút : 0.8 - 1.0 m/s  Nút nhĩ thất : 0.1 - 0.2 m/s  Bó His : 0.8 - 2.0 m/s  Hệ lưới Purkinje : 2.0 - 4.0 m/s  Cơ thất : 0.3 - 1.0 m/s ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA 3. Tính đáp ứng với kích thích: Giúp cho tim hoạt động co bóp dưới tác dụng của XĐ qua kích thích Qui luật: Tất cả hoặc không  Đáp ứng nhanh và chậm ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA 4. Tính trơ: Đảm bảo cho cơ tim không đáp ứng với bất kỳ một kích thích nào sau khi khử cực  Thời kỳ trơ tuyệt đối  Thời kỳ trơ tương đối  Thời kỳ trơ hiệu quả 19 CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM 1. Rối loạn tạo xung 2. Rối loạn dẫn xung 3. Rối loạn kết hợp tạo xung và dẫn xung CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM I. RỐI LOẠN TẠO XUNG 1. Ở các tế bào tự động: Rối loạn tính tự động Tăng hoặc giảm tính khử cực của một trung tâm tạo nhịp  Cơ chế • Biến đổi điện thế ngưỡng • Biến đổi điện thế nghỉ • Biến đổi độ dốc pha 4 I. RỐI LOẠN TẠO XUNG I. RỐI LOẠN TẠO XUNG  Nguyên nhân • Bệnh lý: Cường giáp, ngộ độc thuốc • Tăng tính tự động bất thường: Khử cực tự động bệnh lý trên nền một điện thế màng thấp của cơ tim bị tổn thương, gây nên  Nhịp nhanh  Chủ nhịp thứ phát I. RỐI LOẠN TẠO XUNG  Các vị trí rối loạn tạo xung • Nút xoang  Nhanh xoang: Gắng sức, xúc động, sốt, có thai, thiếu máu, cường giáp, cường giao cảm  Chậm xoang: Tuổi cao, VĐV thể thao, cường phế vị, hội chứng suy nút xoang  nhịp thoát bộ nối I. RỐI LOẠN TẠO XUNG  Loạn nhịp xoang: Do hô hấp, rối loạn khác của hệ TK thực vật • Bộ nối  Khi nhịp xoang quá chậm: Nhịp thoát bộ nối  Khi bệnh lý bộ nối: Nhịp bộ nối tăng tốc, nhịp nhanh bộ nối, NTT nhĩ I. RỐI LOẠN TẠO XUNG 2. Ở các tế bào không, ít tự động Khi bệnh lý có thể tạo ra những xung động bất thường ở các tế bào không tự động gây rối nhịp a. Các loại rối loạn nhịp  Tâm nhĩ: Cơ nhĩ, đường gian nút gây NTT nhĩ, nhịp nhanh nhĩ  Tâm thất: Nhánh His, Purkinje, cơ thất gây NTT thất, nhịp nhanh thất I. RỐI LOẠN TẠO XUNG b. Cơ chế  Hiện tượng lẩy cò •Khởi phát XĐ bệnh lý do dao động điện thế màng, xảy ra khi tế bào đã được khử cực (sau pha 0, nên gọi là hậu khử cực) •Khi dao động điện thế đạt đến điện thế ngưỡng, sẽ nẩy cò và khởi động một điện thế hoạt động bất thường, gây nên chuỗi loạn nhịp I. RỐI LOẠN TẠO XUNG • Các loại hậu khử cực  Hậu khử cực sớm - Xảy ra ở pha 2 và pha 3 - Nguyên nhân: Ngộ độc như catecholamin, thuốc chậm quá trình tái cực; giảm oxy mô, nhiễm toan - Hay gặp xoắn đỉnh, rối loạn nhịp do tái tưới máu I. RỐI LOẠN TẠO XUNG  Hậu khử cực muộn - Xảy ra ở pha 4. - Nguyên nhân: Nhiễm độc như Digitalis, Histamin, catecholamin, nhiễm toan; phì đại cơ tim - Hay gặp: Nhịp bộ nối tăng tốc, nhanh thất do gắng sức, nhanh thất cơn ngắn I. RỐI LOẠN TẠO XUNG I. RỐI LOẠN TẠO XUNG  Tăng tính tự động do dòng điện tổn thương vùng ranh giới • Nhồi máu cơ tim • Xơ hóa cơ tim I. RỐI LOẠN TẠO XUNG A: Điện thế hoạt động kéo dài ở vùng bệnh lý (BL), dòng điện tổn thương từ đó tới vùng bình thường (BT) (hai mũi tên) B: Dòng điện đó đẩy nhanh khử cực tâm trương ở vùng bình thường C: Điện thế hoạt động xảy ra ở vùng bình thường được dẫn đến vùng tổn thương, gây nên một xung động mới (một mũi tên ngược lên) II. RỐI LOẠN DẪN XUNG  Khi dẫn truyền xung động bị cản trở gọi là block  Các loại block • Block hoàn toàn: Xung động không qua được • Block không hoàn toàn: Còn cho một số xung động qua được II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Block hai chiều: Dẫn xung bị trở ngại cả chiều đi lẫn chiều về • Block một chiều: Block xuôi chiều, Block ngược chiều • Block thực thể: Do viêm, thiếu máu cục bộ, hoại tử, xơ hóa, chấn thương II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Block cơ năng: Xung động đến quá sớm, khi tế bào còn lại trong thời kỳ trơ, xung động không đi theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường đã hết thời kỳ trơ  Ngoại tâm thu  Nhịp nhanh kịch phát II. RỐI LOẠN DẪN XUNG  Phân loại • Block không có vòng vào lại • Block có vòng vào lại: Hay gặp II. RỐI LOẠN DẪN XUNG 1. Block không có vòng vào lại  Cơ chế: Chèn hoàn toàn hay không hoàn toàn, gây nên nhịp chậm  Biểu hiện • Block xoang nhĩ • Block nội nhĩ • Block nhĩ thất • Block nhánh II. RỐI LOẠN DẪN XUNG 2. Block có vòng vào lại a. Cơ chế  Xung động đã khử cực xong và ra khỏi một vùng nhưng lại quay trở lại, kích thích vùng đó những lần tiếp theo  Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố II. RỐI LOẠN DẪN XUNG Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố  Xung động tại một điểm phải có cường độ đủ lớn để dẫn truyền và phải cùng một lúc đi qua hai đường (nhanh, chậm)  Một trong hai đường dẫn truyền XĐ bị nghẽn, không truyền qua được  Xung động ban đầu phải được dẫn truyền chậm trên đường còn lại để trở về vị trí xuất phát ban đầu và tiếp tục kích thích II. RỐI LOẠN DẪN XUNG II. RỐI LOẠN DẪN XUNG b. Phân loại  Vòng vào lại giải phẫu: Giữa hai nhánh của vòng có một ngăn cách giải phẫu • Vòng vào lại lớn: Khi có hai đường tách hẳn ra  Vòng vào lại giữa bộ nối và bó Kent: NNKP trên thất  Vòng vào lại giữa hai đường liên nhĩ: NNKP nhĩ II. RỐI LOẠN DẪN XUNG  Vòng vào lại giữa hai nhánh bó His: NNKP thất • Phân loại  Vòng vào lại lớn cùng chiều  Vòng vào lại lớn ngược chiều II. RỐI LOẠN DẪN XUNG II. RỐI LOẠN DẪN XUNG II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Vòng vào lại nhỏ: Khi đường kính vòng vào lại <2mm  Nút xoang  Cơ nhĩ  Nút nhĩ thất: NNKP trên thất  Hai nhánh nhỏ của Purkinje trong cơ thất: NNKP thất II. RỐI LOẠN DẪN XUNG II. RỐI LOẠN DẪN XUNG  Vòng vào lại cơ năng: Xung động đến sớm quá khi tế bào còn lại vẫn trong thời kỳ trơ, xung động không đi theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường đã hết thời kỳ trơ II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Vòng vào lại có dẫn: Xung động chạy vòng tròn khép kín như đầu con rắn cắn vào đuôi của nó  Gặp trong rung nhĩ II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Vòng vào ngẫu nhiên: Xung động đi theo một con đường không định trước, tùy theo tình trạng trơ gặp trên đường đi  Gặp trong rung nhĩ II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Vòng vào lại dị hướng: Xung động ở tim có xu hướng dọc các sợi cơ dễ hơn đi ngang. Nếu tổn thương làm xu hướng đó mạnh hơn, một XĐ ngang có thể bị lôi kéo theo chiều dọc làm thành một vòng vào lại  Gặp trong Nhanh thất do NMCT II. RỐI LOẠN DẪN XUNG • Vòng vào lại số 8: Vòng vào lại đi qua 2 điểm bị block nên XĐ đi quanh số 8 (Liên kết hai vòng vào lại kiểu vòng tròn)  Cuồng nhĩ RUNG NHĨ CUỒNG NHĨ NHỊP NHANH NHĨ 55 C. PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHỦ NHỊP I. PHỨC BỘ QRS  Thời gian • Hẹp : QRS < 0,12s • Rộng : QRS  0,12s  Hình dạng • Bình thường • Biến dạng  Thỉnh thoảng  Thường xuyên II. SÓNG P  Mất sóng P: Nhịp thất, nhịp bộ nối giữa, nhịp nhanh kịch phát trên thất  Có sóng P: Xác định vị trí ổ phát nhịp dựa vào: Hình dạng sóng P và độ dài khoảng PR • Nhịp xoang: Sóng P , PR  • Nhịp nhĩ: Sóng P biến dạng, PR  • Nhịp bộ nối: Sóng P âm hoặc không có, PR ngắn III. LIÊN QUAN GiỮA P VÀ QRS  Có liên quan: 1 P  1 QRST  Không liên quan: 1 P  1 QRST • Hoàn toàn • Không hoàn toàn IV. NHỊP TIM  Nhịp điệu • Đều • Không đều  Tần số • Nhanh • Chậm • Bình thường V. HÌNH THÀNH, KẾT THÚC CƠN 4. Hình thành và kết thúc cơn rối loạn nhịp  Đột ngột: Cơ chế vào lại  Từ từ: Cơ chế tăng tính tự động VI. ĐÁP ỨNG VỚI (+) PHÓ GC  Đáp ứng: Nhịp nhanh trên thất • Đáp ứng đột ngột: Nút nhĩ thất • Đáp ứng từ từ: Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung nhĩ  Không đáp ứng • Nhịp nhanh trên thất • Nhịp nhanh thất IA. CHỦ NHỊP ECG A B ECG A B ECG A B ECG A B ECG A B ECG A B ECG A B ECG A B 71 D. PHÂN LOẠI I. PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ 1. Rối loạn tạo xung  Tại các tế bào tự động • Nút xoang  Tăng tần số: Nhanh xoang  Giảm tần số: Chậm xoang, nhịp thoát  Không đều: Loạn nhịp xoang, NTT xoang I. PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ • Bộ nối  Tăng tần số: Nhanh bộ nối  Giảm tần số: Nhịp thoát b.nối  Không đều: NTT bộ nối  Tại TB ít hoặc không tự động • Cơ nhĩ: NTT nhĩ, nhanh nhĩ • Nhánh His, Purkinje, cơ thất: NTT thất, nhanh thất I. PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ 2. Rối loạn dẫn xung  Block không có vào lại: Gây ra các nhịp thoát ở nhĩ, bộ nối, thất • Block xoang nhĩ • Block nhĩ thất  Block có vào lại • NNKPTT, cuồng nhĩ, rung nhĩ • Nhanh thất, xoắn đỉnh I. PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ 3. Rối loạn kết hợp giữa tạo và dẫn truyền xung  NTT nhĩ không dẫn  Song tâm thu • Rối loạn tạo xung: Ổ ngoại lai • Rối loạn dẫn xung: Block không cho các xung từ nơi khác đến khử cực, bảo vệ cho ổ ngoại lai II. PHÂN LOẠI THEO LS 1. Nhịp chậm  Hình thành xung động • Suy nút xoang • Nhịp bộ nối • Nhịp tự thất  Dẫn truyền xung động • Block xoang nhĩ • Block nhĩ thất II. PHÂN LOẠI THEO LS 2. Nhịp nhanh  Nhịp nhanh có QRS hẹp • Trên thất  Nhịp nhanh xoang  Nhịp nhanh vào lại nút xoang  Nhịp nhanh vào lại nội nhĩ  Nhịp nhanh nhĩ tự động  Nhịp nhanh nhĩ đa ổ II. PHÂN LOẠI THEO LS  Cuồng nhĩ  Rung nhĩ  Nhịp bộ nối tăng tốc  Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất cùng chiều  Nhịp nhanh vòng vào lại vùng bộ nối  Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất II. PHÂN LOẠI THEO LS  Tại thất • Nhịp nhanh thất có ổ khởi phát ở vùng vách II. PHÂN LOẠI THEO LS  Nhịp nhanh có QRS rộng • Tại thất: 80%  Nhịp nhanh kịch phát thất  Nhịp nhanh thất xoắn đỉnh  Nhịp nhanh thất rung thất  Nhịp tự thất II. PHÂN LOẠI THEO LS • Trên thất: 20%  Nhịp nhanh xoang có DTLH  Cuồng nhĩ có DTLH  Nhịp nhanh nhĩ có block nhánh  Rung nhĩ có block nhánh  Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất có block nhánh  Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất ngược chiều II. PHÂN LOẠI THEO LS II. PHÂN LOẠI THEO LS II. PHÂN LOẠI THEO LS NHỊP XOANG NHỊP BỘ NỐI NHỊP BỘ NỐI TRÊN NHỊP BỘ NỐI GiỮA NHỊP BỘ NỐI DƯỚI QRS PHỤ THUỘC HƯỚNG NHỊP NHĨ NHỊP NHANH NHĨ NNKP TRÊN THẤT NNKP THẤT NNKP THẤT RUNG NHĨ RUNG NHĨ CUỒNG VÀ RUNG NHĨ RUNG NHĨ CUỒNG NHĨ NHỊP XOANG CHỦ NHỊP LANG THANG CUỒNG NHĨ RUNG NHĨ NHỊP BỘ NỐI NGOẠI TÂM THU THẤT NHỊP NHANH THẤT BLOCK AV CẤP I BLOCK AV CẤP II BLOCK AV CẤP III