Bài giảng Đái tháo đường - Phạm Thu Hà

Đái tháo đường BS Phạm Thu Hà Khoa Néi tiÕt - §T§ BV B¹ch mai Mục tiêu • Tổng quan về ĐTĐ: CĐ và ĐT • Bàn luận về các hướng dẫn quản lý ĐTĐ • Áp dụng hướng dẫn vào thực hành lâm sàng Số BN mắc ĐTĐ trên thế giới ước tính vào năm 2000 và đến 2030 (Diabetes Care 2004;27:1047-1053) Tỉ lệ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ 35-64 tuổi 50 45 Poland 40 Denmark 35 Brazil 30 USA (white) 25 Alaska (inuit) 20 US rural hisp. 15 US urban hisp 10 Nauru 5 Pima(US) 0 Diabetes IGT IDF Diabetes Atlas 2003 Đái tháo đường thai kì 1990, 1995 and 2001 1990 1995 2001 No Data 10% Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and other obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003 Jan 1;289(1). Mỹ. Tần suất mắc ĐTĐ 2010 • Đã được chẩn đoán: 26 triệu người-8.3% dân số (>90% bịĐTĐ týp 2) • Chưa được chẩn đoán: 7 triệu người • 79 triệu người tiền đái tháo đường CDC 2011 Chẩn đoán ĐTĐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ( WHO 1998) Đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7 mmol/l) ít nhất 2 lần. Hoặc Đường huyết bất kỳ thời điểm nào ≥ 2g/l (11mmol/l ) + Triệu chứng lâm sàng Hoặc Khi có chỉ định làm nghiệm pháp tăng đường huyết kết quả đường huyết 2h sau uống đường≥ 2g/l (11mmol/l ) Phương pháp đánh giá XN ĐH sau uống 75 g Glucose trong 250 – 300 ml nước ở các thời điểm 0p, 120p Chẩn đoán ĐTĐ khi ĐH 120p ≥ 2g/l (11mmol/l) Giảm DN Glucose 7,8 mmol/l ≤ ĐH 120p < 11mmol/l Bình thường ĐH 120p < 7,8mmol/l PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO NGUYÊN NHÂN Type 1 Phá hủy TB  tụy, thiếu hoàn toàn insulin TE, 10% ng lớn LADA( Latent Autoimmune Diabetes in Adults).) Type 2 Rối loạn tiết TB  tụy –kháng insulin ( 90% ng lớn) ĐTĐ thai nghén : Rối loạn tiết TB  tụy –kháng insulin/ khi mang thai Các thể ĐTĐ khác • Thiếu hụt c/năng TB  tuỵ do di truyền (MODY) • Bệng lý tụy ngoại tiết • Bệnh nội tiết • Thuốc hoặc hoá chất • Thể hiếm gặp khác 11 Điều trị ĐTĐ Làm thế nào để kiểm soát ĐM tốt ? + BN ph¶I tù theo dâi BS : Theo dâi thêng ®êng m¸u xuyªn HbA1c Đạt mục tiêu kiểm soát đường máu Chế độ ăn • Quan trọng với cả 2 thể ĐTĐ • Đủ chất: đạm, béo , đường,Vt, muối khoáng hợp lý • Không tăng ĐH nhiều sau ăn,hạ ĐH lúc xa bữa ăn • Đủ duy trì hoạt động BT hàng ngày • Duy trì cân lý tưởng, giảm cân đến mức hợp lý • Không tăng các yếu tố nguy cơ: RL Lipid máu,THA , ST... • Phù hợp tập quán đơn giản rẻ tiền • Không thay đổi quá nhanh nhiều khối lượng bữa ăn Chế độ ăn • TỶ LỆ CÁC LOẠI THỨC ĂN • THÀNH PHẦN CHẤT BỘT ĐƯỜNG ( CARBOHYDRAT ) + Nguồn cung cấp năng lượng chính + Chiếnm 60 – 70 % tổng số calo • THÀNH PHẦN CHẤT BÉO (LIPID) + Chiếm 15 – 20% tùy BN, giảm khi có nguy cơ tim mạch • THÀNH PHẦN CHẤT ĐẠM ( PROTID) + Chiếm 10 -20% ( 0,8 – 1,2 g/kg) + ĐTĐ khi có suy thận giảm liều 0,6g/ kg cân nặng Chế độ ăn • TỶ LỆ CÁC LOẠI THỨC ĂN • CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG + Bổ xung đủ các Vitamin • CÁC THÀNH PHẦN KHÁC + Tăng cường ăn rau, giảm hoa quả ngọt + Rượu 5 – 15 g/ng • PHÂN BỐ BỮA ĂN : 3 bữa chính 3 bữa chính + 2 phụ (với tiêm nhiều mũi Insulin) LUYỆN TẬP THỂ LỰC CÓ THỂ GIÚP KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BẢO VỆ TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ Giảm đường huyết tốt hơn nhờ Cải thiện tuần hoàn của toàn bộ cơ thể Giảm cân nặng Tăng tác dụng của Insulin ở ngoại vi Giúp cơ thể khỏe mạnh Vận động thể lực • Vận động thể lực cần tăng dần, thường xuyên khoảng 20- 30 phút một ngày. • Cần tham khảo ý kiến Bs trước khi luyện tập: cần thận trọng BN có bc tim mạch nặng, mắt, thận, TK, tổn thương bàn chân.. • Nên chọn môn thể thao thích hợp Vận động thể lực • Điều cần biết khi hoạt động thể lực : – Không luyện tập khi ĐH đói > 14mmol/l ( 250mg%) + ceton niệu (+). Hoặc khi ĐH đói > 16,5 mmol/l (300mg%) ngay cả khi ceton niệu (-) – ĐH đói < 5,5 mmol/l (100mg%)  ăn trước khi luyện tập. – Kiểm tra ĐH trước và sau khi luyện tập : chọn phương pháp luyện tập, chế độ ăn thích hợp khi luyện tập. • Nên ăn thức ăn giàu carbohydrat trước khi luyện tập C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®t® Những thuốc hạ đường huyết hiện nay 1. Kích thích tiết Insulin - Sulfonylurea - Glinides - Gliptins ( DPP-4 inhibitor ) DPP-4 inhibitors -GLP-1 receptor agonists ( thuốc tiêm) 2. Tăng nhạy cảm Insulin - Metformin - Thiazolidinedione 3. Ức chế hấp thu glucose ở ruột - Ức chế men alpha- glucosidase Cơ chế thuốc hạ đường huyết Dinh dưỡng (carbohydrates) Ruột Ức chế Alpha-glucosidase Metformin Đề kháng Insulin I+G Glucose I+G Insulin Insulin I+G Tăng sản xuất glucose Thiazolidinedione Sulfonylurea ,Glinide, Gliptin Giảm hoặc không tiết insulin Bài tiết glucagon tăng hoặc bình thường ChÕ phÈm vµ liÒu lîng sulfonylure • Thế hệ 2  Glyburide (Glibenclamide 1,25 - 2,5 - 5mg ) LiÒu 1,25 – 20 mg uèng 1 - 2 lÇn  Glipizide ( Glucotrol 5 - 10mg ) LiÒu 5 – 40 mg uèng 1 - 2 lÇn  Gliclazide ( Diamicron 80mg, Diamicron MR 30mg) LiÒu 80 – 320 mg uèng 2-3 lÇn Diamicron MR (30 – 120mg) liÒu duy nhÊt vµo b÷a ¨n s¸ng  Glimepirid ( Amaryl 1 - 2 - 4mg ) LiÒu 1 – 4mg liÒu duy nhÊt tríc ¨n s¸ng THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN KHÔNG PHẢI SULFONYLURE • CƠ CHẾ TÁC DỤNG Kích thích TB  tụy tiết insulin, gắn nhanh tách nhanh receptor  TD nhanh và ngắn  glucose máu sau ăn, nguy cơ hạ glucose máu kéo dài • DƯỢC ĐỘNG HỌC + Chuyển hoá tại gan. Thải trừ qua mật, 10% qua thận + Hoạt động phụ thuộc vào nồng độ glucose máu • LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0,5mg ) Liều 0,5 – 16mg/ng uống trước mỗi bữa ăn Biguanide- LIỀU LƯỢNG • METFORMIN ( Glucophage 0,5 – 0,85 – 1,0 g ) • Hấp thu kém qua đường tiêu hoá • Thải trừ chủ yếu qua thận ( 80 – 100%) • Th/gian bán hủy 1,5 – 4,5 h, th/gian TD 6 – 8h • Liều 0,5 – 2,5g chia 3 lần sau ăn TZD- CHỈ ĐỊNH, CCĐ,TD KHÔNG MONG MUỐN CHỈ ĐỊNH • ĐTĐ type 2 , ĐT bằng CĐĂ và luyện tập không KQ CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Nữ có thai, cho con bú • Trẻ em dưới 18 tuổi • Suy tim, suy gan ( CCĐ khi GOT,GPT >2,5 lần BT) • TD GOT, GPT trong điều trị • TD KHÔNG MONG MUỐN • Phù, thiếu máu Thuốc và liều lượng • Pioglitazone ( Pioz 15 – 30 mg) • Liều 15 – 45 mg/ng. Uống 1 lần trong ngày trước ăn sáng øc chÕ α - glucosidase CƠ CHẾ TÁC DỤNG : ức chế men ỏ glucosidase ở ruột ngăn cản hấp thu đường ở ruột non • TÁC DỤNG • Giảm glucose máu sau ăn, glucose máu đói (ít hơn) • Không gây :glucose máu, cân, nhiễm toan • Không bị ảnh hưởng bởi tuổi, yếu tố về gen, cân nặng, thời gian và mức độ nặng của bệnh ChÕ phÈm vµ liÒu lîng • Acarbose (Glucobay ) Viên 50/ 100mg Liều 50 – 200mg uống 2 -3 lần /ng trong bữa ăn • Voglibose ( Basen ) Viên 0,2 – 0,3 mg Liều 0,2 – 0,3 mg uống 3lần /ng trong bữa ăn • Miglitol ( Gliset ) Viên 25/50/100mg Liều 75 – 300mg uống 3 lần/ ng trong bữa ăn Thuốc GLP-1 CƠ CHẾ TÁC DỤNG Thức ăn ăn vào • Kích thích tiết insulin • ức chế tiết glucagon • Làm chậm rỗng dạ dày GLP-1 được tiết ra L-cells Của TB tá hỗng • Giảm lượng ăn vào tràng Đến lượt nó •Tăng và duy trì hiệu quả trên beta-cell Drucker DJ. Curr Pharm Des 2001; 7:1399-1412 Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171 THUỐC ỨC CHẾ DPP-4 LÀM TĂNG GLP-1 HOẠT HÓA Thức ăn Ruột tiết GLP-1 GLP-1 (7-36) Hoạt hóa DPP-4 Ức chế GLP-1 (9-36) DDP-4 Bất hoạt Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. Incretin mimetics- GLP 1 Exenatide • Không bị bất hoạt bởi men DPP-IV • Dùng tiêm Sau khi tiêm còn trong máu đến 10h , • Tiêm 2 lần ngày dưới da. • Byetta Liraglutide: có tác dụng tương tự nhưng kéo dài hơn, chỉ dùng 1 lần/ ngày. THUỐC ỨC CHẾ Dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) • Là nhóm thuốc ĐTĐ mới • Cơ chế: chất ức chế DPP-IV làm tăng GLP-1nội sinh do đó làm giảm ĐH sau ăn • Tác dụng : – Giảm HbA1C : 0.5-1% • Tác dụng phụ: – Phù mạch THUỐC ỨC CHẾ DPP-IV • TÁC DỤNG KHÁC: – An toàn, không ảnh hưởng cân nặng – Không gây hạ ĐH – An toàn trong suy thận nhưng khuyên nên giảm liều. • Chỉ định : ĐTĐ typ 2 được phê chuẩn dùng đơn độc hoặc phối hợp MET, SU, TZD • Thuốc : sitagliptin ( Januvia), Vildagliptin( Galvus),Saxagliptin (Onglyza) • Đắt Thuốc hạ ĐH uống Làm giảm HbA1c Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Giảm HbA1c Ức chế -Glucosidase  hấp thu Glucose (ruột) ~0.7% Acarbose, Miglitol Biguanides  sản xuất Glucose ~1.5% (Metformin)  nhạy cảm Insulin (gan>cơ) Đồng vận PPAR  nhạy cảm Insulin (cơ>gan) ~1.4% (Pioglitazone, Rosiglitazone) Sulphonylurea  Bài tiết Insulin (tế bào ßl) ~2.0% (Glimepiride, Glimepiride:  (?) nhạy cảm Insulin Gliclazide..) Phenylalanine  bài tiết Insulin ~1.3% (Nateglinide, Repaglinide) Adapted from Inzucchi, JAMA 287:360-372, 2002 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM . TIÊM INSULIN Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) Short (Regular) Intermediate (NPH) Insulin level Insulin Long (Detemir) Long (Glargine) Hours 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours after injection Thêi gian t¸c dông cña Insulin i n s u l i n B¾t ®Çu Td ®Ønh t¸c dông Tg keo dai td In TD rất nhanh Aspart ( Novolog) 10 – 20 min 1 – 3 h 3 – 5h Lispro (Humalog) 10 – 15 min 1 – 2 h 3 – 4h Glulisine(Apidra) 10 – 20 min 1h 3 -4 h In TD nhanh Regular “ R” 0,5 – 1h 2 – 4 h 6 - 8h In TD trung gian NPH “ N ” 1,5 – 3h 4 – 10h 12 – 22h Lente “ L ” 2 – 4 h 7 – 12 h 16 - 22 h In TD kéo dài Ultralente “ UL’’ 4 – 8 h Thay đổi 18 – 30 h Glargin ( Lantus) 1 – 2 h Không 24h insulin hçn hîp • INSULIN MIXTARD • Pha trộn giữa Insulin nhanh và bán chậm NPH/Regular 70/30, 50/50 NPH/Lispro Mix 75/25 NPH/Aspart Mix 70/30 Th/ gian bắt đầu TD sau 25 – 30 ph Th/gian TD tối đa, hết TD phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn • chØ ®Þnh cña insulin • ĐTĐ type 1 • ĐTĐ type 2 thất bại với CĐA, luyện tập, thuốc viên hạ ĐH, dị ứng thuốc viên hạ ĐH • ĐTĐ thai nghén • Tăng đường huyết trong cấp cứu • BN cắt tuỵ • ĐTĐ có kèm: – Nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, suy gan - thận – Điều trị bằng Corticoid – Các thể ĐTĐ khác Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh nhân tăng cao American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. 1994:44-48. C¸c vÞ trÝ tiªm insulin From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001 Diabetes Guideline Management • AACE updates periodically (2011) • • AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus Tầm soát ĐTĐ • A1C hay ĐH đói hay Test dung nạp uống 75 g đường • Làm ở tất cả BN có quá cân (BMI >25 kg/m2) Và • Có các yếu tố nguy cơ sau. Yếu tố nguy cơ • Ít vận động • Họ hàng trực hệ mắc ĐTĐ • Chủng tộc nguy cơ cao (vd người Mỹ gốc Phi, Nam Mỹ, thổ dân châu Mỹ, Người Mỹ gốc Á, dân đảo Thái Bình Dương) • Phụ nữ đẻ con to trên 4kg hoặc đã từng mắc ĐTĐ thai kì Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011 Yếu tố nguy cơ • THA (140/90 mmHg Hoặc đang điều trị THA) • HDL 250mg/dl • Nữ mắc HC buồng trứng đa nang (PCOS) • HbA1C >5.7%, RLDN glucose, hay RLĐH đói • Kháng insulin khác (VD béo phì, acanthosis nigricans) • Tiền sử bệnh Tim mạch Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011 Yếu tố nguy cơ • Nếu không có tiêu chí trên mà tuổi trên 45 • Nếu tầm soát cho KQ bình thường lặp lại test sau mỗi chu kì 3 năm • Làm test thường xuyên hơn nếu có nguy cơ • Mức BMI nguy cơ khác nhau tùy chủng tộc Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011 Mục tiêu kiểm soát ĐH Chỉ số ADA AACE IDF (Western Pacific region) HbA1c (%) <7 <=6,5 < 6,5 ĐH lúc đói (mmol/l) 5,0-7,2 <= 6,0 <=6,1 ĐH sau ăn 2h <10 <7,8 <8 (mmol/l) 6,0-8,3 Trước ngủ ADA Diabetes care 2006; 27:15-35 Type 2 diabetes practical target and treatment 3rdEdn; Hong kong Asian-Pacific type 2 diabetes policy group, 2005 Quan điểm dùng thuốc hiện nay : phối hợp thuốc sớm CĐ ăn, VĐ đơn trị liệu viên uống Viên uống phối hợp Chuẩn liều viên uống 10 Viên uống+ insulin nền Viên uống+ nhiều mũi 9 Insulin (%) 1c 8 HbA ACTION POINT: 7 HbA1c = 7% HbA1c = 6.5% 6 5 n¨m 10 *OAD = oral antidiabetic n¨m Thêi gian phát hiện ĐTĐ A1C ~ “ ĐH trung bình” A1C eAG % mg/dL mmol/L 6 126 7.0 6.5 140 7.8 7 154 8.6 7.5 169 9.4 8 183 10.1 8.5 197 10.9 9 212 11.8 9.5 226 12.6 10 240 13.4 Formula: 28.7 x A1C - 46.7 - eAG American Diabetes Association Tuyên Bố Đồng Thuận về Hướng dẫn điều trị Giải thuật điều trị Bệnh Đái Tháo đường típ 2 – ADA/EASD MỨC 1: Các trị liệu cốt lõi đã được thẩm định tốt Lối sống + Metformin Lối sống + Metformin + Insulin nền + Insulin tăng cường Lúc chẩn đoán: Thay đổi lối sống Lối sống + Metformin + Metformin + Sulfonylureaa BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3 MỨC 2: Các trị liệu cốt lõi đã được Lối sống + Metformin thẩm định ít tốt Lối sống + Metformin + Pioglitazone a hơn + Pioglitazone + Sulfonylurea Lối sống + Metformin Lối sống + Metformin + GLP-1 agonistb + Insulin nền Ủng hộ thay đổi lối sống một cách thường xuyên Kiểm tra A1C mỗi 3 tháng cho đến khi A1C <7% (hoặc đạt mục tiêu) và sau đó tiếp tục mỗi 6 tháng aSulfonylureas khác không phải là glyburide hay chlorpropamide. B Sử dụng lâm sàng không đủ tin cậy về an toàn. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009; 31(1):173-175. www.idf.org Chọn lựa thuốc uống hạ ĐH trong Đái Tháo Đường 1. Không có 1 thuốc nào mà thích hợp cho tất cả bệnh nhân,cá thể hóa trị liệu phù hợp từng bệnh nhân 2. Thiếu insulin nổi bật hay đề kháng insulin nổi bật 3. Mức đường huyết 4. Tuân thủ 5. Bệnh kèm theo - Bệnh lý thận - Bệnh lý gan - Bệnh mạch vành - Suy tim sung huyết 6. Kinh tế ĐTĐ tip 2: Khuyến cáo chung Metformin được chọn đầu tay cùng với CĐ ăn hay sau khi thất bại với thay đổi lối sống hành vi và chế độ ăn trừ khi có CCĐ Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Nếu A1C không đạt mục tiêu cân nhắc 1 trong 5 lựa chọn phối hợp metformin. Lựa chon tùy theo mục đích ĐH, tác dụng phụ và tuân thủ của BN Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Khi chưa đạt mục tiêu điều tri cân nhắc phối hợp thuốc thứ ba Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc yếu tố khác •Tuổi •Cân nặng •Giới/ chủng tộc / di truyền •Bệnh đi kèm - Bệnh mạch vành - Suy tim - Bệnh thận mãn - Bệnh gan - Hạ ĐH Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc khi chọn thuốc •Tuổi: Lớn tuổi - Còn ít thời lượng sống? - Gánh nặng bệnh TM lớn - Giảm MLCT - Nguy cơ tác dụng phụ do uống nhiều thuốc - Vấn đề hạ ĐH Nới lỏng mục tiêu kì vọng HbA1c <7.5–8.0% nếu khó đạt mục tiêu chặt chẽ Tập trung vào an toàn sử dụng thuốc ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc khi chọn thuốc •Cân nặng - Đa phần ĐTĐ tip 2 có thừa cân - Lối sống hoạt động - Metformin - GLP-1 receptor agonists - Có phẫu thuật giảm béo - Xem xét thể LADA ở BN gầy Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [ Adapted Recommendations: Khi cần tránh tăng cân ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc khác • Bệnh đi kèm  Metformin: Lợi ích trên TM - Bệnh mạch vành (UKPDS)  Tránh Hạ ĐH - Bệnh thận  ? SUs & tiền thích nghi với thiếu - Suy tim máu - Suy gan  ? Pioglitazone & giảm biến cố TM - Hạ ĐH  ? incretin-based trị liệu Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [ ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc khác •Bệnh đi kèm - Bệnh mạch vành  Metformin: Có thể dùng trừ khi - Suy tim ST nặng hoặc không ổn định - Bệnh thận Tránh dùng TZDs  ? T/d nhóm incretin-based - Bệnh gan therapies - Hạ ĐH Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 ] ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM  Tăng nguy cơ hạ ĐH Cân nhắc khác Bệnh đi kèm  Metformin & lactic acidosis Bệnh mạch vành . US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 Suy tim women) Bệnh thận mãn . UK:  dose @GFR <45 & Bệnh gan stop @GFR <30 Hạ ĐH  Thận trọng với SUs (glyburide)  DPP-4-i’s Giảm liều ở đa số thuốc  Tránh exenatide nếu GFR <30 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [ ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM Cân nhắc khác •Bệnh đi kèm - Bệnh mạch vành - Suy tim - Suy thận  Đa số thuốc không có NC trên - Bệnh gan bệnh gan GĐ muộn - Hạ ĐH  Pioglitazone có lợi trên gan nhiễm mỡ  Insulin chọn lựa tối ưu khi bệnh gan nặng Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM cân nhắc khác •Bệnh lí đi kèm - Bệnh mạch vành - Suy tim - Bệnh thận - Bệnh gan  Thận trọng tăng khi liên quan - Hạ ĐH đến tăng tử vong  Lựa chọn kỹ lưỡng khi BN có xu hướng hay bị hạ ĐH Khuyến cáo: Khi cần tránh hạ ĐH Adapted Recommendations: Khi cần đạt giá thành ĐT thấp Guidelines về ĐH, HA & Lipid Control ADA mục tiêu HbA1C < 7.0% (individualization) Glucose đói 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l) Glucose sau ăn < 180 mg/dL Huyết áp < 130/80 mmHg LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) Lipids < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l) HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 Huyết áp • Đo mỗi lần khám • Mục tiêu <130/<80 • ACE inhibitors lựa chọn hàng đầu American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1) Lipids (Cholesterol) • XN Mỡ máu lúc đói hàng năm • Mục tiêu: Total cholesterol <200 mg/dl Triglycerides <150 HDL >40 men, >50 women LDL <100 (<70, CVD or high risk) American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1) Tầm soát biến chứng thận • Làm định kì hàng năm micro- hoặc macro- albuminuria • Hàng năm làm creatinine và GFR • Làm ngay khi mới CĐ ĐTĐ tip 2 • Làm sau 5 năm được CĐ ĐTĐ type 1 Diabetes Care. 2011;34(suppl 1) Tầm soát biến chứng võng mạc • Type 1 làm hàng năm sau 10 tuôi hoặc 5 năm sau khi chẩn đoán • Type 2 làm hàng năm sau khi chẩn đoán • Làm thưa hơn nếu XN bt (ít áp dụng) Diabetes Care. 2011;34(suppl 1) Tầm soát biến chứng thần kinh • Tầm soát khi chẩn đoán và hàng năm về sau • Filament test • Âm thoa test • Phản xạ American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1) Các bước trong mô hình quản kí ĐTĐ • Tầm soát THA và điều trị nếu >130/80 • Cân nhắc ĐT aspirin nếu không có CCĐ • Soi đáy mắt hàng năm • Khám bàn chân hàng năm test mồnilament • Sổ theo dõi định kì ghi chép • Làm hàng năm hoặc nhiều hơn nếu cần thiết XN: – Hemoglobin A1C (goal <7) – Lipid Profile/LDL (LDL mục tiêu < 100) – NT tìm microalbumin hay protein niệu 24h • Vaccin • Cúm • Viêm phổi Tóm tắt hướng dẫn cải thiện chăm sóc BN ĐTĐ • Nhân viên y tế chăm scs sức khỏe ban đầu và đội ngũ chăm sóc phải đương đầu với đại dịch ĐTĐ toàn cầu • Giúp BN ĐTĐ hiểu biết bệnh và kiểm soát 3 mục tiêu ‘’ABC” – A − A1C – B − Blood pressure- Huyết áp – C − Cholesterol • Luôn ghi nhớ thăm khám cơ bản – Khám mắt , khám chân, XN nước tiểu – Kiểm soát lại chế độ ăn, luyện tập, hút thuốc lá ĐTĐ gây biến chứng nhiều cơ quan : Cần phải khám gì? Tim Mắt • Đau ngực • Nhìn mờ/ mất thị • Khó thở lực • Tim nhanh • Có thể không có triệu chứng Thận • Phù nề bàn chân cẳng chân Thần kinh • THA • Cảm giác bất thường: Đau rát , tê, buốt , nhói kim châm Các mạch ngoại vi • RLTH • Lâu lành vết thương • RL cương dương American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61. Khuyến cáo tầm soát biến chứng ở BN ĐTĐ ổn định B/c Tim mạch Đo HA mỗi lần khám B/c mắt Lipids (cholesterol) hàng năm Soi đáy mắt hệ thống hàng năm- lưu hồ sơ B/c thận Albumin niệu và serum creatinine lhàng năm B/c thần kinh Khám bàn chân quan sát và test monofilament hàng năm Bệnh mạch máu ngoại vi Khám chân , khám mạch mu chân hàng năm American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61. Kết luận • Ứng dụng các guidelines dựa trên bằng chứng giúp cải thiện kết cục bệnh • Các hướng dẫn có thể dễ dàng tham khảo • Cá thể hóa mục tiêu và điều trị và .Giúp bệnh nhân đạt mục tiêu là vô cùng quan trọng • Điều trị tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm