Bài giảng Điều dưỡng cơ bản I - Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép - Vũ Văn Tiến

TRƢỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ ĐỒNG NAI BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG GV. VŨ VĂN TIẾN ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I GV. VŨ VĂN TIẾN Sau khi học xong học sinh có thể: 1. Nêu đƣợc tầm quan trọng của hồ sơ ngƣời bệnh 2. Liệt kê đƣợc 8 quy định khi ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh 3. Nêu đƣợc quy định bảo quản và lƣu trữ hồ sơ ngƣời bệnh. 4. Nêu đƣợc các quy chế bệnh viện về hồ sơ ngƣời bệnh trong công tác điều dƣỡng. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I MỤC TIÊU BÀI HỌC ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I ĐẠI CƢƠNG Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị và chăm sóc của ngƣời bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian. Hồ sơ BN là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của ngƣời bệnh Hồ sơ tài liệu về chuyên môn kỹ thuật Chứng từ tài chính Tài liệu pháp y Hồ sơ ngƣời bệnh đƣợc ghi chép đầy đủ, chính xác, khoa học, khách quan, thận trọng, có hệ thống Hồ sơ ngƣời bệnh giúp cho việc đánh giá chất lƣợng điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi ngƣời nhân viên y tế. Điều dƣỡng ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có trách nhiệm giúp bác sĩ suốt quá trình khám bệnh, cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình ngƣời bệnh trong quá trình tiếp xúc, theo dõi, có trách nhiệm ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I ĐẠI CƢƠNG Hồ sơ bệnh nhân phải ghi chép rõ ràng,dễ đọc, dễ xem Các tiêu đề trong hồ sơ phải ghi chính xác, đầy đủ Không dùng các ký hiệu, chữ viết tắt do tự ý đặt ra Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao chép những chỉ định đƣợc ghi trong hồ sơ NB Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu giấy tờ cần thiết Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ Ghi chép, bàn giao các trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng, ngƣời bệnh phẫu thuật cần theo dõi 24/24 Ghi chép hồ sơ ngƣời bệnh những lý do, chữ ký, địa chỉ của ngƣời bệnh khi họ từ chối sự điều trị, chăm sóc Bệnh án phải hoàn chỉnh trƣớc 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết ở ngƣời bệnh cấp cứu. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I NGUYÊN TẮC GHI CHÉP HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Gồm 2 phần chính Phần hành chính Phần chuyên môn Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho ngƣời bệnh Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dƣỡng Không ghi trùng lặp thông tin: Các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dƣỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I QUY ĐỊNH VỀ SỰ GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính: tắm, vệ sinh, thay đổi tƣ thế, chăm sóc vết loét Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dƣỡng Về đánh giá kết quả: dựa vào chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt Cột ký tên: điều dƣỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi ngƣời nhận dạng đƣợc chữ ký ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thƣờng xuyên về những diễn tiến bệnh của ngƣời bệnh Đối với ngƣời bệnh chăm sóc cấp III ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Bệnh viện: .................................................. Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Khoa: ......................................................... Họ và tên: .................................................. Buồng:.....................Giường:...................... Lớp: .......................................................... KẾ HOẠCH CHĂM SÓC - Họ tên người bệnh:.......................................Tuổi:.................. Giới: ............................... - Địa chỉ: ......................................................................................................................................... - Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................. - Ngày/giờ vào viện: ........................................................................................................................................... - Lý do vào viện: ............................................................................................................................................ - Chăm sóc: Người bệnh + Chẩn đoán Y khoa + Ngày thứ ? Ngày tháng giờ Nhận định Điều dưỡng Chẩn đoán Điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện chăm sóc Đánh giá kết quả CS Ký tên ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I HƢỚNG DẪN GHI PHIẾU CHĂM SÓC Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế 1. Các giấy tờ hành chính 2. Các tài liệu của tuyến dƣới (nếu có) 3. Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): Huyết học Hóa sinh Vi sinh Chẩn đoán hình ảnh Giải phẫu bệnh Theo thứ tự trƣớc dƣới, sau trên. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế 4. Phiếu theo dõi (mạch – nhiệt – huyết áp) nếu bệnh nhân nặng chuyển theo dõi thƣờng quy thành theo dõi giờ 5. Phiếu chăm sóc 6. Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có) 7. Các tờ điều trị: Có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian Họ tên ngƣời bệnh viết chữ in hoa có dấu Tờ điều trị có ghi số giƣờng, số buồng bệnh ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ Toàn bộ hồ sơ đƣợc đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giƣờng. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH Bộ Y tế BV: Khoa: PHIẾU CHĂM SÓC (Điều dưỡng ghi) Phiếu số:.. MS: 09/BV-01 Số vào viện.. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế Họ tên ngƣời bệnh: Tuổi: Nam/Nữ: Số giƣờng: Buồng: Chẩn đoán: Ngày Giờ, phút Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh chăm sóc Ký tên 8h5 9h 12h ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Quản lý hồ sơ bệnh án Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ: Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa Hồ sơ bệnh án đƣợc để vào giá hoặc tủ theo quy định Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dƣỡng thƣờng trực Không để ngƣời bệnh và gia đình ngƣời bệnh xem hồ sơ bệnh án Đối với học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải đƣợc sự đồng ý của trƣởng khoa ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án 1. Lƣu trữ hồ sơ bệnh án 2. Đăng ký lƣu trữ 3. Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án 4. Hồ sơ ngƣời bệnh tử vong ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ - Bác sĩ, điều dƣỡng trong bệnh viện cần mƣợn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trƣởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ đƣợc đƣợc đọc tại chỗ. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hs bệnh án - Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án. - Căn cƣ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trƣởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới đƣợc phép đƣa hồ sơ bệnh án cho mƣợn đọc hay sao chụp tại chỗ. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN I KẾT LUẬN Hồ sơ ngƣời bệnh là một chứng từ rất quan trọng đƣợc lƣu trữ tại phòng thống kê tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý. Khi cần theo dõi một quá trình bệnh tật của ngƣời bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề bệnh tật của ngƣời bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học trong điều trị và chăm sóc