Bài giảng Dày nhĩ - Phì đại thất

1DÀY NHĨ - PHÌ ĐẠI THẤT ThS. Văn Hữu Tài Bộ môn Nội MỤC TIÊU Trình bày được  Tiêu chuẩn chẩn đoán dày nhĩ trên ECG  Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trên ECG ĐỊNH NGHĨA  Phì đại buồng tim xảy ra khi có • Tăng kháng lực của máu thoát khỏi buồng tim (Tăng áp lực): Quá tải tâm thu  Dày thành cơ tim • Tăng thể tích máu trong buồng tim (Tăng thể tích): Quá tải tâm trương  Dãn buồng tim TÁI CẤU TRÚC CƠ TIM A. DÀY NHĨ SÓNG P SÓNG P SÓNG P (DII) DÀY NHĨ DÀY NHĨ DÀY NHĨ 12 I. DÀY NHĨ PHẢI 1. NGUYÊN NHÂN  Tâm phế cấp hoặc mạn  Tổn thương van ba lá và ĐMF  Bệnh tim bẩm sinh • Thông liên nhĩ • Tứ chứng Fallot 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán  DII, DII, aVF: P nhọn, cao >2.5 mm  V1: P > 1.5 mm, P hai pha với pha (+) > pha (-)  Thời gian: P 0.11s 3. TIÊU CHUẨN ECG 2. Dấu hiệu gợi ý  P 1/2 sóng R cùng chuyển đạo 3. Dấu hiệu kèm theo  Trục (P)  Phì đại thất (P)  Đoạn PQ chênh xuống 4. ECG: DÀY NHĨ PHẢI 4. ECG: DÀY NHĨ PHẢI 4. ECG: DÀY NHĨ PHẢI 4. ECG: DÀY NHĨ PHẢI Dày nhĩ (P): P cao và nhọn 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Cường giao cảm  P cao ở DII, DIII và aVF  Nhịp nhanh, ST , T đẳng điện, có thể rung nhĩ, cuồng nhĩ 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Hạ K máu  P cao ở DII, DIII và aVF  P giãn >0.12s, sóng U nổi rõ 3. Bệnh lý não: U não, XH não, XH dưới nhện  P cao ở DII, DIII, aVF  ST-T thay đổi, sóng U và Q-Tu kéo dài 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Bệnh Basedow với nhịp xoang nhanh: P cao và nhọn 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Hạ Kali máu: P cao và nhọn kèm ST chênh xuống 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT TBMMN ở bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh: P cao và nhọn ở DII và aVF 29 II. DÀY NHĨ TRÁI 1. NGUYÊN NHÂN  Bệnh van hai lá, ĐM chủ  Bệnh mạch vành  Tăng huyết áp  Bệnh cơ tim  Viêm màng ngoài tim co thắt 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG  DII: P ≥0.12s, sóng P hai đỉnh, đỉnh sau cao hơn đỉnh trước và cách nhau ≥0.04s  V1: P hai pha, pha (+) < pha (-)  Chiều cao: P <2.5 mm 4. ECG: DÀY NHĨ TRÁI 4. ECG: DÀY NHĨ TRÁI 4. ECG: DÀY NHĨ TRÁI 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Nhồi máu nhĩ • P giãn rộng ở vị trí nhồi máu nhĩ • DII, DIII, aVF: P rộng, hai đỉnh. Đoạn PR hoặc P-T chênh lên hoặc chênh xuống >1mm • Hay kèm rối loạn nhịp tim 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Nhồi máu nhĩ: P hai đỉnh, giãn. PR chênh lên. Nhịp tim không đều 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Block nội nhĩ không hoàn toàn • Nguyên nhân: THA, BMV, Kali máu , ngộ độc Digitalis • Cơ chế: Nhiều bó gian nút trong nhĩ bị block làm thay đổi độ lớn và hướng vector khử cực nhĩ, kéo dài thời gian khử cực nhĩ • ECG: P rộng hoặc (-) ở DII, aVF 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Block nội nhĩ không hoàn toàn 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Block nội nhĩ không hoàn toàn 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Tăng huyết áp  Khoảng 1/3 bệnh nhân THA có P rộng và có móc  Tăng áp lực nhĩ (T) kéo dài làm tái cấu trúc nhĩ (T) và tạo block dẫn truyền trong nhĩ 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Tăng huyết áp: P rộng và hai pha ở DII 47 III. DÀY HAI NHĨ 1. NGUYÊN NHÂN  Hẹp hở van hai lá  Bệnh mạch vành  THA phối hợp với bệnh phổi mạn 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG  DI, aVL, V5,6: P giãn rộng  DII, DIII, aVF: P cao và nhọn  V1,2: P hai pha, biên độ cao DÀY HAI NHĨ DÀY HAI NHĨ DÀY NHĨ DÀY NHĨ DÀY NHĨ DÀY NHĨ DÀY NHĨ B. PHÌ ĐẠI THẤT 60 I. PHÌ ĐẠI THẤT TÁI CẤU TRÚC CƠ TIM PHỨC BỘ QRS PHÌ ĐẠI THẤT PHÌ ĐẠI THẤT PHÌ ĐẠI THẤT PHÌ ĐẠI THẤT 1. Thay đổi trục điện tim PHÌ ĐẠI THẤT 2. Tăng biên độ QRS: Các thớ cơ dày do tăng số tế bào cơ tim, tăng ion qua màng, tăng mạnh quá trình khử cực PHÌ ĐẠI THẤT 3. Block nhánh nhẹ, giãn QRS: Các thớ cơ thất kéo giãn và chèn ép PHÌ ĐẠI THẤT 4. STT đảo ngược: Biến đổi quá trình tái cực II. PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI 1. NGUYÊN NHÂN  Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp van ĐMF, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot  Tăng áp phổi: Bệnh tim phổi mạn hoặc cấp  Hẹp van hai lá  Bệnh cơ tim  Thứ phát sau suy tim (T) 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG  Trục phải  V1 •Dạng Rs, RS, qR •R  7 mm  V5,6: S  10 mm  RV1 + SV5,6  11 mm 4. ECG: PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI 4. DẤU HiỆU NGHI NGỜ  Block nhánh phải  V1 - V3 • Mất R cao • ST , T (-)  V4 - V6 Dạng rS hoặc RS (nhất là rS ở V6)  DII, DIII, aVF: ST , T (-) 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Bệnh lý có R cao ở V1 1. Phì đại thất (P) 2. NMCT vùng sau 3. Hội chứng W.P.W kiểu A 4. Block nhánh (P) 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Block nhánh (P) V1: QRS 0.12s  V1: rSR’  V1: VAT: 0.05s Phì đại thất (P)  V1: QRS <0.12s  V1: qR hoặc Rs  V1: VAT: <0.05s Block nhánh (P): V1 có dạng rsR’ và QRS 0.12s 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Hội chứng W.P.W kiểu A Hội chứng W.P.W kiểu A: V1 có R cao nhưng có sóng Delta 5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Nhồi máu cơ tim vùng sau NMCT vùng sau với R cao ở V1-V3 6. CHẨN ĐOÁN THỂ 1. Phì đại thất (P) tâm thu: V1-V3 • R  7mm hoặc Rs • ST  và T(-) 2. Phì đại thất (P) tâm trương: V1-V3 • rsR’ hoặc • rS với S có móc, giãn rộng (Block nhánh phải) PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI III. PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI 1. NGUYÊN NHÂN  Tăng huyết áp  Bệnh van tim • Hở van hai lá • Hẹp hoặc hở van ĐM chủ  Bệnh mạch vành  Bệnh cơ tim phì đại  Bệnh tim bẩm sinh: Còn ống ĐM 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 2. CƠ CHẾ BiỂU HiỆN ECG 3. TIÊU CHUẨN ECG 1. Tiêu chuẩn thường áp dụng  Trục (T) hoặc trục (TG)  RV5,6  27 mm  RV5,6 + SV1  35 mm ECG: PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI ECG: PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI 3. TIÊU CHUẨN ECG 2. Tiêu chuẩn Romhilt - Estes 3. TIÊU CHUẨN ECG 3. Tiêu chuẩn Cornell RaVL + SV3 ≥ 20 mm (nữ) ≥ 28 mm (nam) 3. TIÊU CHUẨN ECG 4. Tiêu chuẩn Sodi - Pallares Dạng qR ở V5, V6 3. TIÊU CHUẨN ECG 5. Tiêu chuẩn Holt - Spodick RV6 > RV5 3. TIÊU CHUẨN ECG 6. Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon  RV5, V6 ≥ 25 mm.  RV5,V6 + SV1 ≥ 35 mm  RaVL ≥ 12 mm (Khi trục trái)  RaVF ≥ 21 mm (Khi trục TG) 3. TIÊU CHUẨN ECG 7. Tiêu chuẩn Lewis (RDI - RDIII) + (SDIII- SDI)>17 mm 3. TIÊU CHUẨN ECG 8. Tiêu chuẩn Scott RDI + SDIII > 25 mm 3. TIÊU CHUẨN ECG DẤU HiỆU NGHI NGỜ PĐTT  Đoạn ST , T (-) ở V4-V6  Sóng U • U (-) ở V5, V6, DI • U (+) ở V1, V2  Sóng T (+) và đối xứng với ST đẳng điện hoặc hơi   QT dài ra 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. Thành ngực mỏng, VĐV thể thao Bệnh nhân 20 tuổi, hoàn toàn bình thường. RV5+SV1 = 36 mm nhưng không có biến đổi tái cực ST-T, không có bất thường nhĩ (T) 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 2. Block nhánh (T)  Phì đại thất (T) • V5, V6: Không có RR’, QRS<0.12s • RV5 >25 mm. SV3>25 mm  Block nhánh (T) • DI, V5, V6: Không có q 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hội chứng tiền kích thích Hội chứng W.P.W: R cao ở aVL nhưng có sóng Delta 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hội chứng tiền kích thích Hội chứng W.P.W kiểu B: S sâu ở V1 nhưng có Delta, QRS rộng và PR ngắn 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 3. Hội chứng tiền kích thích Hội chứng W.P.W kiểu B: S sâu ở V1 nhưng có Delta, QRS rộng và PR ngắn 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 4. Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước NMCT cấp vùng trước vách thất (T) có S sâu ở V1-V3 5. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI 1. Phì đại thất (T) tâm thu  Phì đại tăng áp lực, phì đại đồng tâm  Điện tâm đồ • ST  và T (-) không đối xứng ở CĐ tim (T): V5, V6, DI, aVL • Kèm theo: Trục (T), dày nhĩ (T) 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI 2. Phì đại thất (T) tâm trương  Phì đại quá tải thể tích, phì đại lệch tâm kèm thất (T) giãn  Điện tâm đồ • ST  nhẹ và T (+) và cao ở CĐ phía trước tim • Kèm theo: Trục (TG), QRS giãn nhẹ (0.10 - 0.11s), VAT tăng 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI Phì đại thất (T) tâm thu: ST-T  ở V5, V6, DI, aVL 6. CHẨN ĐOÁN THỂ PHÌ ĐẠI Phì đại thất (T) tâm trương: ST-T  ở V5, V6, DI, aVL PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI III. PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT 1. Phì đại thất (T) + Trục (P) hoặc Phì đại thất (P) + Trục (T) PHÌ ĐẠI HAI THẤT 2. Loperfido: Phì đại thất (T) + V1: R  7 mm hoặc Rs PHÌ ĐẠI HAI THẤT 3. Murphy: Dày nhĩ (T) + Trục (P) hoặc V5, V6: S  10 mm hoặc rS PHÌ ĐẠI HAI THẤT 4. Scott: SV2  3 SV1 PHÌ ĐẠI HAI THẤT 5. Katz-Wachtel: R + S/V3-V4  50 PHÌ ĐẠI HAI THẤT 6. ECG bình thường PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT PHÌ ĐẠI HAI THẤT IV. PHÌ ĐẠI THẤT KHI CÓ BLOCK NHÁNH PHÌ ĐẠI THẤT KHI CÓ BLOCK NHÁNH 1.  (+) phì đại thất (P) khi có block nhánh (P)  R’ > 10-15 mm  Có quan điểm không thể chẩn đoán được PHÌ ĐẠI THẤT KHI CÓ BLOCK NHÁNH 2.  (+) phì đại thất (T) khi có block nhánh (T)  Dày nhĩ (T) là yếu tố duy nhất để chẩn đoán  Có quan điểm không thể chẩn đoán được PHÌ ĐẠI THẤT KHI CÓ BLOCK NHÁNH 2.  (+) phì đại thất (T) khi có block nhánh (P)  S sâu ở giữa R và R’  RV5, V6  27 mm  RV6 + SV1  35 mm KẾT LUẬN  Chẩn đoán phì đại buồng tim chủ yếu dựa vào hình thái, biên độ và thời gian các sóng P (dày nhĩ) và QRST (Phì đại thất)  Giá trị ECG bị giới hạn khi chẩn đoán phì đại buồng tim vì dương giả và âm giả còn khá cao Nhiều trường hợp cần dựa vào ECHO tim KẾT LUẬN  Chẩn đoán phì đại thất dựa vào thay đổi QRS ở V1 và V5,6 •Thất P : RV1 SV5,6 •Thất T : RV5,6 SV1, V3 •Hai thất : Kết hợp Phải luôn xác định dày nhĩ, phì đại thất đơn thuần hay phối hợp.