Bài giảng Dịch tễ học - Nghiên cứu bệnh chứng

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG Ths. Trương Bá Nhẫn Bộ môn Dịch tễ học Khoa YTCC – Trường ĐHYD Cần Thơ ĐẠI CƯƠNG • Nghiên cứu bệnh – chứng là một trong hai loại nghiên cứu DTH phân tích quan sát • Đối tượng chọn lựa ngay từ đầu là: những người có / không có mắc bệnh quan tâm nghiên cứu. NC này có 2 nhóm: Nhóm bệnh gồm những người có mắc căn bệnh Nhóm chứng gồm những người không mắc bệnh đang được nghiên cứu. →Tỉ số chênh về tiếp xúc và không tiếp với yếu tố nguy cơ nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh được so sánh giữa hai nhóm. ĐẠI CƯƠNG Tiền sử tiếp xúc của 2 nhóm sẽ được xác định bằng cách: hỏi trực tiếp, khảo sát các hồ sơ bệnh lý, hoặc các loại hồ sơ khác. NC bệnh - chứng giúp đánh giá sự kết hợp giữa bệnh tật và tiếp xúc. Thích hợp với các bệnh có thời kỳ tiềm ẩn kéo dài /bệnh hiếm. ĐẠI CƯƠNG Chọn ca bệnh: ca bệnh hiện mắc / mới mắc. Kiểm định giả thuyết về mối liên hệ giữa các yếu tố tiếp xúc và bệnh tật Giúp đánh giá sự tương tác giữa các yếu tố tiếp xúc đưa đến sự xuất hiện bệnh. ĐẠI CƯƠNG • Ưu điểm: Nhanh, ít tốn kém. Rất thích hợp NC các bệnh: có thời kỳ tiềm ẩn dài (latent period). các bệnh hiếm. Cùng lúc khảo sát tác động của nhiều yếu tố căn nguyên của bệnh. Bước đầu tìm được bệnh căn và biện pháp phòng chống ở những bệnh mà sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế. ĐẠI CƯƠNG • Hạn chế: Không hiệu quả trong đánh giá các tiếp xúc hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy cơ quy trách cao. Không thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh mới ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc. Mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc và bệnh tật: khó xác định Có nhiều sai số hệ thống, đặc biệt là sai số chọn lựa và sai số nhớ lại. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm bệnh và nhóm chứng phải tương đồng:  chọn lựa đối tượng nghiên cứu &  nguồn thông tin về sự tiếp xúc CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Lựa chọn nhóm bệnh: Xem xét: tiêu chuẩn chẩn đoán, nguồn cung cấp số ca bệnh, bệnh mới hay bệnh toàn bộ. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: rõ ràng, chính xác sao cho những người được chọn vào nhóm bệnh hoàn toàn thuần nhất, chính xác dù biểu hiện của nhiều bệnh có thể rất giống nhau. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN Thí dụ: K cổ tử cung & thân tử cung có ra huyết âm đạo K thân tử cung: tình trạng kinh tế xã hội cao, có ít bạn tình. K cổ tử cung: tình trạng kinh tế xã hội thấp, có nhiều bạn tình. Nếu các tiêu chuẩn chẩn đoán không tách biệt, các đối tượng nhận vào nhóm bệnh sẽ không thuần nhất → trở ngại đến việc truy tìm nguyên nhân. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Thí dụ: NC bệnh-chứng để kiểm định mối quan hệ giữa thói quen vệ sinh và tiêu chảy cấp ở trẻ em < 5 tuổi. Tiêu chuẩn nhận vào: tiêu chảy cấp Số lần đi tiêu: + 3 lần hay hơn 3 lần /ngày + Tăng bất thường so với trước đây Tính chất phân: + lỏng (không thành khuôn) hay + toàn nước Thời gian kéo dài: < 2 tuần Tiêu chuẩn loại trừ: Có suy dinh dưởng kèm theo. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nguồn cung cấp cho nhóm bệnh: Những người bị bệnh được điều trị tại cơ sở y tế: NC bệnh chứng dựa vào bệnh viện. được dùng nhiều vì dễ thực hiện và ít tốn kém Những người bị bệnh lấy từ trong quần thể, cộng đồng: NC bệnh chứng dựa vào quần thể (tất cả những người bị bệnh hay một ngẫu nhiên từ quần thể) kiểm soát những sai số hệ thống do chọn lựa kinh phí và giá thành cao CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Chọn ca bệnh mới / ca bệnh toàn bộ:  Chọn ca bệnh toàn bộ: dễ đạt cỡ mẫu (nhất là bệnh hiếm).  lý giải kết quả có thể gặp rắc rối vì khó xác định quan hệ thời gian  Chọn ca bệnh mới: chỉ chọn ca bệnh ngay khi vừa chẩn đoán xong Đòi hỏi thời gian dài mới đạt cỡ mẫu Quan hệ thời gian xác định rõ Khi xác định một yếu tố nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh, thì phải xác định chắc chắn rằng sự tiếp xúc đã xảy ra trước khi phát bệnh CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Lựa chọn nhóm bệnh theo hướng đại diện hay không? Mẫu ngẫu nhiên thì kết quả thu được từ nghiên cứu của mẫu sẽ dể cho việc tổng quát hóa (ngoại suy) kết quả nghiên cứu. Bất kỳ nghiên cứu nào, điều cần lưu ý trước tiên là tính giá trị NC chứ không phải việc tổng quát hoá kết quả NC. Nếu nhóm bệnh được lấy từ một quần thể không hoàn toàn đại diện, nhưng nếu nhóm này cung cấp thông tin đầy đủ và tin cậy thì tốt hơn là mẫu đại diện nhưng thông tin không đủ & thiếu tin cậy CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Chọn nhóm chứng: Là nhóm người không mắc bệnh nghiên cứu dùng để so sánh sự khác biệt về tần suất và mức độ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với nhóm bệnh. Chọn nhóm chứng sao cho sát hợp để có thể so sánh được với nhóm bệnh vì không có nhóm chứng nào là tốt nhất cho mọi tình huống. Khi chọn một nhóm chứng cần xem xét những đặc tính và nguồn của nhóm bệnh CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Chọn nhóm chứng: Cách thức chọn lựa nhóm bệnh và nhóm chứng phải giống nhau. Bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ hay một hạn chế nào được áp dụng trên nhóm bệnh cũng phải được áp dụng trên nhóm chứng. Có 3 nguồn nguồn cung cấp cho nhóm chứng: Nhóm chứng tại bệnh viện Nhóm chứng từ một quần thể tổng quát Nhóm có liên quan hệ đặc biệt với nhóm bệnh: CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm chứng bệnh viện: Ưu điểm của nhóm chứng từ bệnh viện: Dễ xác định, có sẵn, đủ số lượng nên giá thành thấp. Thông tin do họ cung cấp sẽ chính xác hơn nên giảm được sai số do nhớ lại (recall bias). Chọn cùng bệnh viện có nghĩa là giữa nhóm bệnh và nhóm chứng có cùng lý lẽ để chọn lựa cơ sở điều trị. Nhóm chứng bệnh viện thường hợp tác nghiên cứu tốt hơn vì vậy sẽ làm giảm được sai số do không đáp ứng (non – response bias). CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhược điểm của nhóm chứng ờ bệnh viện là: Đối tượng thường khác với những người khoẻ về nhiều mặt. Có thể không đại diện chính xác cho sự phân bố của tiếp xúc ở quần thể mà từ đó nhóm bệnh được lấy ra. Nhóm chứng bệnh viện, thì tỷ lệ hút thuốc, uống thuốc ngừa thai, nghiện rượu cao hơn so với nhóm chứng ở cộng đồng. Dùng nhóm chứng bệnh viện để nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ kể trên (hút thuốc, uống thuốc ngừa thai, nghiện rượu) có thể dẫn đến ước lượng sai hậu quả của tiếp xúc và bệnh tật. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Những bệnh/ nhóm bệnh nào không nên được chọn làm nhóm chứng? Những bệnh có liên quan dương hay âm với yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu không được chọn làm nhóm chứng. Ví dụ: Nghiên cứu bệnh K phổi, thì nhóm chứng không được chọn từ những người ở khoa tai mũi họng. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm chứng từ một quần thể tổng quát: • Khi nhóm bệnh chọn một quần thể nào thì nhóm chứng nên là mẫu ngẫu nhiên được chọn từ quần thể đó là lý tưởng nhất. • Nếu nhóm bệnh chọn ở bệnh viện thì khó tìm được một quần thể hay cộng đồng nào tương thích với nhóm bệnh vì vậy phải chọn nhóm chứng từ bệnh viện. • Tuy nhiên, nếu đã chọn nhóm chứng từ bệnh viện nhưng không đảm bảo ý nghiã khoa học thì lúc đó nên chọn thêm nhóm chứng từ một quần thể tổng quát. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Khó khăn khi chọn nhóm chứng từ quần thể: Tốn kém và mất thời gian. Danh sách hộ khẩu, thẻ cử tri không có sẵn. Khó gặp được người chứng. Chất lượng thông tin kém hơn vì nhóm chứng thường ít nhớ, hoặc nhớ không chính xác thông tin so với nhóm bệnh và nhóm chứng trong bệnh viện. Không tích cực tham gia vào nghiên cứu . Tình trạng tiếp xúc của người đồng ý và không đồng ý tham gia NC có thể khác nhau vì vậy tính giá trị của NC có thể bị ảnh hưởng. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm chứng lấy từ những người thân thuộc: bạn bè, họ hàng, vợ chồng, láng giềng • Ưu điểm: • hợp tác nhiều hơn nhóm chứng chọn từ quần thể • có nhiều điểm tương đồng với nhóm bệnh như: tình trạng kinh tế xã hội, yếu tố môi trường kiểm soát được yếu tố gây nhiễu, nhưng cũng gây ra các bất lợi khi nghiên cứu những yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, sử dụng thực phẩm. CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Số nhóm chứng: Lý tưởng nhất là có một nhóm chứng có đủ các yếu tố cho phép so sánh với nhóm bệnh. Nhưng điều này thường không đạt được, nên đôi khi: phải chọn nhiều nhóm chứng trong một nghiên cứu  thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá mối tương quan giữa bệnh tật và tiếp xúc • Khi có nhiều nhóm chứng, mà kết quả so sánh giữa nhóm bệnh và các nhóm chứng cùng hướng thì điều này chứng tỏ có sự tương quan chặt chẻ giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật.  trái ngược nhau thì có thể có sự hiện diện của sai số hệ thống CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Tương quan giữa các ca bệnh và ca chứng • không có tỷ số ca chứng / ca bệnh lý tưởng cho mọi trường hợp • Khi số ca trong nhóm bệnh có sẵn và nhóm chứng lớn, giá thành thu thập thông tin trên cả hai nhóm tương đương nhau thì tỷ số ca chứng /ca bệnh lá 1/1 là hợp lý. • Khi cỡ mẫu của nhóm bệnh ít, hay giá thành thu thập thông tin khác nhau ở nhóm bệnh hoặc nhóm chứng, thì tỷ số ca chứng /ca bệnh có thể thay đổi nhưng không nên vượt quá tỷ số 4/1 hay 1/4. Thu thập thông tin về bệnh • Có nhiều nguồn để lấy thông tin về tình trạng bệnh tật như: giấy khai tử, sổ y bạ, sổ quản lý bệnh, hồ sơ nhập và xuất viện, sổ lưu của các phòng khám, hồ sơ lưu của khoa giải phẫu bệnh lý .. Thu thập thông tin về tình trạng tiếp xúc Phỏng vấn trực tiếp, Bộ câu hỏi tự điền gởi qua bưu điện, Phỏng vấn người chăm sóc sức khoẻ như bà mẹ đối với trẻ em, vợ đối với chồng. Ngoài ra thông tin có thể lấy trên các hồ sơ: sức khoẻ, lý lịch nghề nghiệp. Qui cách thu thập thông tin phải giống nhau trên nhóm bệnh và chứng. Thu thập thông tin về bệnh và tiếp xúc Khi cần thiết có thể làm mù bằng cách: không để cho người phỏng vấn, người sao chép hồ sơ biết ai là nhóm bệnh, ai là nhóm chứng, thậm chí có khi còn mù cả giả thuyết đặc hiệu đang kiểm định nhằm hạn chế sai số quan sát Tương đồng giữa hồ sơ BV và lời khai của mẹ Lời khai của mẹ bệnh nhân Hồ sơ bệnh viện Có chụp XQ Không có chụp XQ Không biết Tổng Có chụp X quang 24 10 3 37 Không có chụp X quang 2 31 5 38 Tổng 26 41 8 75 (Nguồn: Havard School of Public Health. Dept of Epidemiology) Phân tích trong nghiên cứu bệnh chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng Có tiếp xúc a b a+b Không có tiếp xúc c d c+d Tổng a+c b+d OR = ad /bc Lý giải kết quả • Khi lý giải kết quả, phải trả lời các câu hỏi sau: Có sự tương quan thật sự giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật không? Nếu có sự tương quan thì liệu yếu tố tiếp xúc có phải là nguyên nhân gây ra bệnh không? • Cũng như các nghiên cứu dịch tể học phân tích khác, để xác định giá trị của kết quả nghiên cứu người ta phải xem xét các yếu tố sau: yếu tố cơ hội, sai số hệ thống, yếu tố gây nhiểu. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Sai số do chọn lựa (selection bias): Là sai số xảy ra khi chọn nhóm bệnh và nhóm chứng. Sai số này rất quan trọng vì vào thời điểm chọn các đối tượng vào các nhóm bệnh và nhóm chứng thì hậu quả và tiếp xúc đã xảy ra. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Các tình huống dẫn tới sai số do chọn lựa:  Tiếp xúc và bệnh tật quan sát được ở những người tham gia NC, những người đủ tiêu chuẩn nhưng không chịu tham gia, hay không được chọn tham gia NC có sự khác biệt nhau. Ví dụ: Tỷ lệ trả lời phỏng vấn thấp hay không bằng nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng  Khi thay thế người chứng được chọn nhưng không gặp bằng 1 người chứng khác  Ảnh hưởng của các kết quả nghiên cứu trước đó. Ví dụ: Số phụ nữ có triệu chứng lâm sàng của bệnh mới khởi phát thường có khuynh hướng đi khám sớm hơn hay chẩn đoán nhầm của BS đối với bệnh nhân có tiếp xúc. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Sai số do quan sát (Observational bias):  Là sự sai lầm trong việc thu thập thông tin từ các đối tượng nghiên cứu.  Các thông tin về tiếp xúc với yếu tố nghiên cứu được các đối tượng cung cấp sau khi bệnh đã xuất hiện có thể bị sai lạc do bị ảnh hưởng của kiến thức về bệnh.  Chính kiến của điều tra viên cũng có thể ảnh hưởng đến thông tin thu thập. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Sai số do nhớ lại (recall bias):  Là sai số liên quan đến sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong việc nhớ lại hay báo cáo lại các thông tin tiếp xúc.  Những người bị bệnh hay người thân của họ thường nhớ rỏ các thông tin về tiếp xúc hơn nhóm không bệnh  Sai số do nhớ lại là sai số quan trọng trong nghiên cứu bệnh chứng. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Sai số do xếp loại: • Là sai số do việc xếp loại sai lầm hoặc bệnh hoặc tiếp xúc. • Sai lầm này không thể tránh khỏi trong nghiên cứu • Hậu quả phụ thuộc vào việc xếp loại sai trên 1 trục độc lập hay không độc lập với trục kia. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Xếp loại sai ngẫu nhiên: • Là sự xếp loại sai ở 1 trục độc lập với trục khác, nghĩa là khi sự xếp loại sai về bệnh tật hay tiếp xúc có cùng 1 tỷ lệ ở các nhóm so sánh khác nhau. • Ví dụ: Nghiên cứu bệnh – chứng về tiền sử cao HA và chứng đột quỵ. Nếu ở nhóm bệnh và nhóm chứng, các đối tượng bị cao HA báo cáo sai là không cao HA là 20%, và các đối tượng không có tiền sử cao HA báo cáo có cao HA là 10%: xếp loại sai tiếp xúc xảy ra độc lập với tình trạng bệnh tật. • Xếp loại sai ngẫu nhiên đưa tới ước lượng non nguy cơ tưởng đối RR. Vai trò của các loại sai số hệ thống • Sai số xếp loại không ngẫu nhiên: • Nếu ở nhóm bệnh có 10% người có tiền sử CHA báo cáo sai là không CHA so với 40% báo cáo sai ở nhóm chứng: xếp loại sai không ngẫu nhiên. • Xếp loại sai không ngẫu nhiên dẩn tới ước lượng non hoặc ước lượng phóng đại nguy cơ tương đối RR. Lý giải các giả thuyết được rút ra từ số liệu • Trong NC bệnh-chứng, ngoài việc kiểm định mối tương quan giữa yếu tố nghi ngờ là nguyên nhân của căn bệnh, nhà NC có thể:  thăm dò thêm các yếu tố khác hoặc có nhiều yếu tố được khảo sát nhưng chưa thể thiết lập 1 giả thuyết đặc hiệu cần kiểm định. • Như vậy cần phải phân biệt giữa: kiểm định giả thuyết đặc hiệu và tiến trình thăm dò giả thuyết nhằm phát hiện mối liên hệ giữa bệnh tật với 1 hay nhiều yếu tố tiếp xúc. Lý giải các giả thuyết được rút ra từ số liệu • Cũng như những loại thiết kế NC khác, NC bệnh chứng có ưu và nhược điểm của nó. • Khi quyết định chọn loại nghiên cứu này cần cân nhắc cẩn thận ưu và nhược điểm của nó. • NC bệnh chứng thường gặp nhiều sai số hệ thống nên cần phải nhận ra các sai số này trước khi thiết kế nghiên cứu. • Nếu NC bệnh chứng được thiết kế và thực hiện chặt chẻ thì nó có giá trị và đáng tin cậy trong việc kiểm định giả thuyết DTH.