Bài giảng Điều trị rối loạn sử dụng chất trên bệnh nhân HIV

LĐTBXH 2Báo cáo 2012 Cục PC HIV/AIDS 13.4% NSDMT được quản lý HIV+ 1 37.3% of NCH báo cáo nguy cơ tiêm chích ma túy2 Sử dụng rượu tại Việt Nam • Trên bệnh nhân HIV nhập viện:1 • Uống ở mức có hại: 30.1% • Uống đến say xỉn: 22.3% • Vấn đề rượu cần được can thiệp trên người lạm dụng chất tại Việt Nam vì: • Tỷ lệ sử dụng rượu cao • Tỷ lệ viêm gan B và viêm gan C cao • Một số NTCMT uống rượu nhiều hơn khi giảm tiêm chích1-2 1 Tran Drug Alc Dep 2013 2 Go Intern J Drug Policy 2013 Bệnh nhân HIV có rối loạn lạm dụng chất • Tỷ lệ thấp hơn: • Tham gia và duy trì điều trị HIV • Được điều trị ARV1 • Được xét nghiệm tải lượng virus2 • Tuân thủ điều trị ARV3 • Được sàng lọc rối loạn lipid4 • Tỷ lệ cao hơn: • Biểu hiện triệu chứng liên quan đến HIV5 • Tỷ lệ nhập viện cao hơn6 • Chất lượng cuộc sống thấp hơn7 • Được chăm sóc kém hơn8 • Tử vong9 1 Anderson R, HSR 2000 2 Laine C, JAIDS 2003 3 Lawrence P, HIV Med 2007 4 Korthuis JAIDS 2004 5 Mathews WC Med Care 2000 6 Fleishman JA, Med Care 2005 7 Korthuis AIDS Pt Care 2008 8 Korthuis JAIDS 2012 9 Wood CMAJ 2003 Bệnh nhân HIV có rối loạn lạm dụng rượu • Tỷ lệ thấp hơn: • Tham gia và duy trì điều trị HIV1 • Được điều trị ARV2 • Tuân thủ điều trị ARV3 • Giảm tải lượng virus HIV2,3 • Tỷ lệ cao hơn: • Nhỡ liều ARV khi uống rượu4 • Tỷ lệ nhập viện cao hơn3,5 • Vào cấp cứu nhiều hơn5,6 • Được chăm sóc kém hơn7 • Tử vong8 1 Cunningham Med Care 2006 2 Chander, JAIDS 2006 3 Azar Drug Alc Dep 2010 4 Kalichman JGIM 2013 5 Kraemer Med Care 2006 6 Josephs HIV Med 2010 7 Korthuis JAIDS 2012 9 Braithwaite AIDS Care 2007 Giảm tỷ lệ sống do rượu trên bệnh nhân HIV • Mô phỏng sự sống còn do sử dụng rượu • Uống mức lành mạnh: < 5 cốc/lần • Uống mức có hại: ≥ 5 cốc/lần Braithwaite AIDS Care 2007 Số năm sống mất đi: Số lượng Tần suất 1-4 cốc ≥ 5 cốc Một lần/tuần 1.5 2.2 Hai lần/tuần 2.1 4.0 Hàng ngày 3.3 6.4 Tác động của lạm dụng chất trên HIV Tăng nguy cơ lây nhiễm Tiêm chích ma túy (TCMT) Không TCMT • Cocaine: tỷ lệ nhiễm HIV cao gấp 3 lần1 • Methamphetamines: tỷ suất nguy cơ HIV (-) HIV (+) 1.46 (1.12-1.91)2 • Poppers (nitrit hít): tỷ suất nguy cơ 2.10 (1.63-2.70)2 1CDC 2007 2Plankey, JAIDS 2007 AIDS/Tử vong Ngăn quá trình lây nhiễm HIV liên quan đến sử dụng chất • Giảm hại • Trao đổi bơm kim tiêm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV khoảng 33-42%1 • Điều trị rối loạn lạm dụng rượu và chất gây nghiện khác • Điều trị lạm dụng chất làm tăng gấp đôi tỷ lệ tham gia điều trị HIV2 • Giảm nguy cơ chuyển đổi huyết thanh HIV3 1Wodak, Subst Use Misuse 2006 2Strathdee, JAMA 1998 3Metzger, 1993 Tác động của lạm dụng chất trên HIV Tăng nguy cơ bệnh tiến triển1 • Tác động bất lợi đến điều trị HIV (-) HIV (+) • Tác động trực tiếp đến việc HIV nhân lên? • Chất dạng thuốc phiện và rượu làm tăng chết tế bào lympho, tăng HIV xâm nhập và nhân lên trong tế bào lympho2 AIDS/Tử vong 1Kapadia, CID 2005 2Madden, JAIDS 2002 3Gavvrilin, J Neurovirol 2002 4Celentano, CID 2007 Tương tác giữa chất gây nghiện và ART Tương tác lâm sàng • Hầu hết chất gây nghiện không tác động đến các cấp độ điều trị ARV • Không có cảm ứng/ức chế với P450 Heroin Không tương tác Hydrocodone Có thể tác động của Ritonavir Oxycodone Có thể tác động của Ritonavir Ecstasy/Amphetamines Có thể tác động/độc tính của Ritonavir Benzodiazepines Có thể tác động của Ritonavir Cần sa (THC) Có thể tác động/độc tính của Ritonavir Gruber Curr HIV/AIDS Rep 2010 Tương tác Rượu & HIV • Chưa rõ tương tác giữa rượu và ART • Không điều trị HIV có thể làm giảm chuyển hóa và giải phóng rượu1 • Nồng độ rượu trong máu cao hơn so với sau khi bắt đầu điều trị ARV 1 McCance-Katz JAIDS 2012 Các biện pháp điều trị lạm dụng chất trong chăm sóc HIV • Thảo luận giữa bệnh nhân – cán bộ y tế (SBIRT) • Có thể giảm việc sử dụng rượu và chất gây nghiện khác ở bệnh nhân! • Tư vấn • Điều trị sử dụng thuốc Nói với bệnh nhân về vấn đề sử dụng chất có tác dụng? Đúng! Sàng lọc, Can thiệp ngắn & Chuyển gửi Điều trị (SBIRT) • Trong chăm sóc ban đầu: Giảm sử dụng rượu1, 2 và các chất khác2 1Kaner, Cochrane Review 2007 2Madras Drug Alc Dep 2008 Thảo luận về vấn đề lạm dụng chất & Nhận điều trị lạm dụng chất (n=696 người đang hoặc đã từng sử dụng ma túy) N (%) Nhận điều trị lạm dụng chất aOR (95% CI)* Thảo luận vấn đề lạm dụng chất với cán bộ y tế: Không Có 382 (54%) 314 (46%) 1.0 (ref) 2.12 (1.31-3.41) *Điều chỉnh theo địa bàn, giới tính, NTCMT, công việc, chủng tộc, bảo hiểm, thăm khám, CD4, mức độ sử dụng chất Korthuis, JSAT 2008 HIV và Lạm dụng chất: Hai bệnh lý mạn tính b i ế n b ệ n h HIV (được điều trị) Thời gian D i ễ n b i ế n Rối loạn lạm dụng chất O’Connor, JAMA 1998 Lucas, JAIDS 2005 Điều trị lạm dụng chất sử dụng thuốc trong chăm sóc HIV • Lệ thuộc chất dạng thuốc phiện • Lệ thuộc rượu • Lệ thuộc Methamphetamine Điều trị lệ thuộc chất dạng thuốc phiện bằng thuốc • Methadone • Buprenorphine (còn mới ở Việt Nam) • Naltrexone Các mức độ tác động đối với CDTP % Thụ cảm thể Mu hoạt động bên trong 50 60 70 80 90 100 Đồng vận hoàn toàn: Methadone Đồng vận bán phần: Buprenorphine (“Cao mức nào”) Không sử dụng Liều cao Liều CDTP sử dụng Liều thấp 0 10 20 30 40 Đối vận : Naltrexone (“Bao nhiêu”) Liệu pháp đồng vận CDTP làm giảm lây nhiễm HIV • Phân tích meta 12 nghiên cứu, xem xét tác động của liệu pháp đồng vận CDTP lên tỷ lệ nhiễm HIV trên NTCMT: • Liệu pháp đồng vận CDTP làm giảm nhiễm mới HIV 54% (ratio 0.45; 95% CI 0.32, 0.67) MacArthur BMJ 2012 Methadone • Đồng vận hoàn toàn CDTP • Dữ liệu > 40 năm cho thấy: • Duy trì không sử dụng CDTP • Giảm nguy cơ TCMT • Cần giám sát thận trọng • Khởi liều < 20mg • Điều chỉnh liều chậm theo triệu chứng • ~ 30mg giảm hội chứng cai • ~ 60-100mg giảm thèm nhớ Kreek Addict Dis 2010 Mattick Cochrane Rev 2008 Điều trị MMT trên bệnh nhân HIV • Đối với bệnh nhân TCMT nhiễm HIV, điều trị MMT làm tăng:1 • Tuân thủ điều trị ART • Giảm HIV-1 RNA • Tăng số lượng CD4 • Là lựa chọn tốt nhất cho người nghiện CDTP có bệnh mạn tính • PK MMT và OPC cần trao đổi thông tin liên tục và kịp thời 1Palepu 2006 Kế hoạch mở rộng điều trị MMT trên toàn quốc • Chương trình MMT hiện nay • 11 tỉnh • 46 phòng khám, 1 cơ sở vệ tinh • 9,900 bệnh nhân (đến hết tháng 7/2012) • Toàn cảnh triển khai: 58 phòng khám • USAID: SMART TA: 17 • CDC: LifeGap 17 TP.HCM 03 • Global Fund & WB: 11 • HAARP & GF: 10 mới • Toàn cảnh hỗ trợ kỹ thuật: • CDC/FHI 360 (50 cơ sở do PEPFAR tài trợ) • Bộ Y tế/Cục PCAIDS yêu cầu hỗ trợ kỹ thuật cho 30 tỉnh thành trong toàn chương trình Hiệu quả chương trình thí điểm điều trị Methadone tại Hải Phòng và TP.HCM sau 12 tháng triển khai1 (996 NTCMT,33.5% HIV+) • 88% duy trì trong điều trị • 20% tái nghiện CDTP • Giảm tiêm chích (từ 87% còn 53%) • Tăng chất lượng cuộc sống • Tăng tỷ lệ có việc làm (42% to 55%) • Giảm tỷ lệ phạm tội (41% to 2%) • Giảm mâu thuẫn gia đình (90% to 2%) FHI 360 Report 2011 • Methadone được chuyển hóa bởi CYP2B6, C19, 3A4 Tương tác quan trọng giữa Methadone-ART Tương tác Quản lý lâm sàng Zidovudine Nồng độ Zidovudine 41% Quản lý độc tính ZDV • Không tương tác với lamivudine, emtricitabine, hoặc stavudine, hoặc atazanavir Efavirenz Nồng độ Methadone 55% liều Methadone Nevirapine Nồng độ Methadone l 63% liều Methadone Ritonavir Nồng độ Methadone liều Methadone Lopinavir/ritonavir Nồng độ Methadone 30% liều Methadone Gruber Curr HIV/AIDS Rep 2010 Quản lý Methadone-ART • Bắt đầu điều trị EFV, NVP, RTV trên bệnh nhân MMT: • Không tăng liều methadone ngay • Hội chứng cai x 1-3 tuần sau khi bắt đầu điều trị EFV • Tăng dần liều methadone • Trung bình liều Methadone tăng 52% đối với EFV1 • Dừng EFV, NVP, RTV trên bệnh nhân MMT: • Giảm liều Methadone để tránh quá liều • Nguy cơ quá liều 1-3 tuần sau khi dừng ART • Bắt đầu điều trị MMT trên bệnh nhân dùng EFV, NVP, RTV:: • Điều chỉnh liều chậm • Dự kiến trước liều cuối cùng cao hơn 1 McCance-Katz Am J Addict 2002 Buprenorphine/naloxone (tỷ lệ kết hợp 4:1) • Đồng vận bán phần với CDTP • Đặt dưới lưỡi, 1 viên/ngày • Naloxone không tác dụng trừ khi tiêm – khi đó tạo hội chứng cai • Chuẩn bị thử nghiệm điều trị Bup/Nx tại TP.HCM Ái lực và phân ly của Buprenorphine • Ái lực cao với thụ cảm thể opioid mu • Tranh chấp với các opioid khác và ngăn tác động của các opioid này • Phân ly chậm từ thụ cảm thể opioid mu • Kéo dài tác động trị liệu trong điều trị lệ thuộc CDTP • Ít khả năng quá liều Tương tác quan trọng giữa Buprenorphine & ART • Bup được chuyển hóa qua CYP3A4, 2C8 • Ít tương tác hơn methadone Tương tác Quản lý lâm sàng Atazanavir Nồng độ Buprenorphine 93% Khởi liều bup thấp •Không có tương tác lâm sàng nổi bật nào khác Gruber Curr HIV/AIDS Rep 2010 • Thiết kế: nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi trong 17 tuần điều trị ngoại trú trên người sử dụng heroin (n=220) 1. Liều methadone cao (60-100mg/ngày) 2. Buprenorphine (16-32mg 3 lần/tuần) Buprenorphine vs. Methadone 3. Liều methadone thấp (20mg/ngày) • Kết quả mong đợi – Duy trì trong điều trị – Xét nghiệm nước tiểu âm tính với heroin (%) Johnson NEMJ 2000 Buprenorphine vs. Methadone Duy trì trong điều trị d u y t r ì 60 80 100 73% methadone liều cao T ỷ l ệ d u y 0 20 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20% methadone liều thấp 58% Buprenorphine Tuần nghiên cứu Johnson NEMJ 2000 Buprenorphine vs. Methadone Kết quả xét nghiệm nước tiểu với CDTP % Â m t í n h Toàn bộ khách thể 40% Buprenorphine 60 80 100 39% methadone liều cao T r u n g b ì n h % Tuần nghiên cứu 1 3 5 7 9 11 13 15 17 0 20 40 Johnson NEMJ 2000 19% methadone liều thấp Cắt cơn vs. Điều trị duy trì: Cái nào tốt hơn? • Thử nghiệm điều trị buprenorphine/nx tại 10 phòng khám chăm sóc ban đầu cho 653 bệnh nhân lệ thuộc CDTP kê đơn. • Điều trị duy trì sau cắt cơn đối với bệnh nhân tái nghiện • “Thành công” = sử dụng tối thiểu hoặc không sử dụng dựa trên kết quả xét nghiệm nước tiểu và tự báo cáo. Thành công sau 12 tuần: Giai đoạn cắt cơn: 6.6% Giai đoạn điều trị duy trì: 49.2% 1 Weiss Arch Gen Psych 2011 Nghiên cứu BHIVES: Buprenorphine/naloxone trong chăm sóc HIV • 11 phòng khám HIV • Lồng ghép điều trị HIV với điều trị lệ thuộc CDTP • Điều phối viên Buprenorphine không phải là bác sĩ • Theo dõi một năm, bệnh nhân được chấp nhận trở lại điều trị • 386 bệnh nhân HIV: • 303 Buprenorphine/naloxone • 41 Methadone • 42 Điều trị “khác” Weiss JAIDS 2011 Kết quả nghiên cứu BHIVES sau 12 tháng: • Tăng hiệu quả điều trị lệ thuộc chất1 • Lạm dụng Heroin: 27% • CDTP bất kỳ: 42% • Tăng hiệu quả điều trị HIV2 • Nhận điều trị ART: 68% • Giảm tải lượng virus: 56.9% • Tăng chất lượng điều trị, chất lượng cuộc sống3 • Kết luận: Lồng ghép điều trị buprenorphine và chăm sóc HIV thực hiện được và an toàn 1 Fiellin JAIDS 2011 2 Altice JAIDS 2011 3 Korthuis JAIDS 2011 Naltrexone đối với lê thuộc CDTP • Là đối vận của CDTP • Chặn thụ cảm thể µ, κ, và δ của CDTP • Yêu cầu bệnh nhân cắt cơn hoàn toàn • Sử dụng uống, 50mg một lần hàng ngày • Hiệu quả đối với duy trì trong điều trị & ngừng sử dụng CDTP1 • Tuân thủ điều trị kém dẫn đến giảm hiệu quả • Không tương tác với ART 1 Minozzi Cochrane 2011 XR-Naltrexone đối với lệ thuộc CDTP • Một mũi tiêm bắp hiệu quả 28 ngày • Hiệu quả so với placebo: • Comer: 60 người sử dụng Heroin Hoa Kỳ trong 8 tuần1 • Krupitsky: 250 người sử dụng Heroin Nga trong 24 tuần2 • Khả năng có tác động trực tiếp tới giảm tải lượng virus & chức năng miễn dịch • Chặn CD4 κ tăng xâm nhập HIV3 và diệt virus4 • NTX is chất đối vận với các thụ cảm thể tương tự Toll (TLR-4); có thể tạo điều kiện phục hồi CD45 1 Comer Arch Gen Psych 2006 2 Krupitsky Lancet 2011 3 Wang J Leuk Bio 2006 4 Gekker Drug Alc Dep 2001 5 Quin J Cell Biochem 2011 Các thử nghiệm sắp tới sử dụng XR-NTX cho lệ thuộc CDTP • X:Nghiên cứu BOT (CTN 51) • XR-NTX vs. Buprenorphine/naloxone trong các trung tâm cắt cơn • Nghiên cứu CHOICES (CTN 55) • XR-NTX vs Điều trị truyền thống trên bệnh nhân tại phòng khám HIV Liệu pháp điều trị sử dụng thuốc đối với lệ thuộc rượu • Disulfiram • Acamprosate • Naltrexone Disulfiram 250mg một lần mỗi ngày theo đường uống • Ức chế chất aldehyde deydrogenase • Gây phản ứng khi uống rượu: • Buồn ngủ, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nóng mặt, tim đập nhanh • Kéo dài khoảng 30 phút • Có thể xuất hiện 2 tuần sau khi đã dừng disulfiram • Giảm số ngày uống nhiều nhưng không đáng kể1 • Tuân thủ kém Fuller JAMA 1986 Disulfiram và HIV • Không tương tác với ART • Có thể tái kích hoạt HIV-1 tiềm ẩn trong tế bào CD41 • Giả thuyết về khả năng tiêu diệt HIV hiện đang được nghiên cứu 1 Xing J Virol 2011 Naltrexone đối với lệ thuộc rượu 50mg/lần/ngày (oral); 380mg tiêm bắp 1 lần/4 tuần (XR-NTX) • Chặn opioid nội sinh làm giảm cảm giác dễ chịu khi uống rượu • Giảm số ngày uống rượu, tái nghiện, thèm nhớ1,2 • Tuân thủ điều trị kém làm hạn chế hiệu quả • XR-NTX có hiệu quả kiêng nhịn tốt hơn3 • Có thể thực hiện tại cơ sở chăm sóc ban đầu4 O’Malley Arch Gen Psych 1992 Srisurapanont In J Neuropsych 2005 Garbutt JAMA 2005 Lee JSAT 2012 Acamprosate 666mg ba lần/ngày, uống • Tăng dẫn truyền thần kinh glutamate and GABA • Hiệu quả hạn chế • Hiệu quả thấp trong các thử nghiệm tại châu Âu1 • Không có tác dụng so với placebo hoặc naltrexone đối với tái nghiện trong nghiên cứu COMBINE2 • Tuân thủ điều trị kém • Bài tiết qua thận • Không tương tác với ARV 1 Bouza Addict 20042 Anton JAMA 2006 Methamphetamines • Tỷ lệ 12-35% tại các PK HIV Hoa Kỳ • Độc hại với hệ thần kinh • Sử dụng thời gian dài làm giảm thể tích não • Ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở Việt Nam • Chất bị lạm dụng phổ biến thứ 3 • Dạng viên hoặc tinh thể UNODC ATS Report 2012 Methamphetamine và HIV • Được sử dụng để tăng cường hoạt động tình dục: • Tăng các hành vi tình dục nguy cơ • Tăng lây nhiễm HIV • Giảm hiệu quả điều trị HIV: • Giảm tuân thủ điều trị và số lượng CD4 • Tăng sự nhân lên của virus, kháng ART • Suy giảm nhận thức, trầm cảm Ellis RJ 2003 Colfax AIDS 2007 Reback CJ 2004 Langford D 2003 Colfax Lancet 2011 Điều trị Methamphetamine • Hiệu quả thấp dù can thiệp tâm lý xã hội chặt chẽ1,2 • Chương trình Matrix • Liệu pháp nhận thức hành vi • Củng cố tích cực (Contingency management) • Đa phân tích13 can thiệp hành vi3 • Nhìn chung không hiệu quả với việc sử dụng methamphetamine • Hiệu quả trung bình dù can thiệp tập trung • Cần các can thiệp hiệu quả bằng thuốc 1 Rawson Addiction 2004 2 Rawson Addiction 2006 3 Colfax Lancet 2010 Liệu pháp điều trị sử dụng thuốc đối với lệ thuộc Amphetamine • Hiện chưa có thuốc điều trị • Một số loại thuốc đang trong quá trình nghiên cứu: • Mirtazapine? • Naltrexone? Mirtazapine đối với lệ thuộc M