Bài giảng Đột quỵ - Lâm sàng và điều trị

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bài giảng cho SV Dược 2013-2014 22:04 Mục tiêu học tập
Trình bày định nghĩa đột quỵ
Kể được các yếu tố nguy cơ của đột quỵ
Kể các nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện
Trình bày các lưu ý điều trị tăng huyết áp trong đột quỵ cấp, chỉ định của thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu và statin trong đột quỵ
Trình bày cách xử trí khi gặp người bị TBMMN
Liệt kê các phương pháp tái thông mạch máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp và cửa sổ thời gian của chúng 22:04 Tình hình đột quỵ
Bệnh phổ biến: 150000 ca mới/năm ở Pháp, 750 000 ca mới/năm ở Mỹ
BRCR: 3000 ca/năm, BV115; 1500 ca/năm (2007)
Tần suất tăng theo tuổi: 75% xảy ra trên 65 tuổi
Bệnh quan trọng: để lại hậu quả nặng nề  Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3  Nguyên nhân tàn phế hàng đầu ở người lớn 22:04 Định Nghĩa Đột Quỵ
Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident):  Bệnh lý do tổn thương cục bộ của hệ thần kinh trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)  Xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não một cách tự phát (không phải do chấn thương).  Biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra một cách đột ngột  Tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ (Theo tổ chức y tế thế giới) 22:04 ĐQ: tổn thương mạch máu não 22:04 Lấp mạch não Huyết khối XVĐM Chảy máu trong nhu mô não Chảy máu khoang dưới nhện Phân loại Đột Quỵ
Xuất huyết trong sọ (20-30%):  Xuất huyết trong não (15-25%)  Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%)
Thiếu máu não cục bộ (70-80%)  Thiếu máu não thực sự = Nhồi máu não  Cơn thoáng thiếu máu não? ○ Khiếm khuyết thần kinh đột ngột nhưng hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không để lại di chứng 22:04 Các động mạch nuôi não 22:04 Tưới máu não 22:04 Đột Quỵ: Tổn thương não bộ Yếu/liệt nửa người Tê, mất cảm giác Bán manh, mù Thất 22:04 Mất ngôn ngữ Mất ngôn ngữ điều Hôn mê Khiếm khuyết thần kinh đột ngột (Biểu hiện lâm sàng) Triệu chứng đột ngột xảy ra trên người đang sinh hoạt, làm việc bình thường Đau đầu đột ngột 22:04 Đột ngột mờ mắt một hoặc cả hai bên Đột ngột xây xẩm, choáng váng Đột ngột tê hoặc yếu liệt một bên Lơ mơ, lú lẫn đột ngột Nói khó/không nói được Chẩn đoán đột quỵ thế nào?
Chẩn đoán lâm sàng  Bám sát định nghĩa: đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh khu trú, quan trọng nhất là: ○ Yếu liệt tay chân một bên; liệt mặt một bên ○ Tê mất cảm giác nửa người ○ Nói đớ, nói khó, không nói được, không hiểu lời Bán manh đồng danh, mù một mắt ○ ○ Lơ mơ, hôn mê (Ít đặc hiệu: đau đầu, ói, choáng váng, xây xẩm)  Loại trừ các trạng thái giống đột quỵ
Chẩn đoán cận lâm sàng  CT não, MRI não: hỗ trợ chẩn đoán đột quỵ, phân biệt chính xác xuất huyết não với thiếu máu não 22:04 CT scan não 22:04 Máu chảy trong khoang dưới nhện (XHDN) Vùng nhồi máu (NMN) MRI não
MRI khuếch tán thấy NMN sớm 22:04 Các yếu tố nguy cơ của ĐQ
Các YTNC điều chỉnh được  Tăng huyết áp  Đái tháo đường  Rối loạn lipid máu
Các YTNC không điều chỉnh được  Chủng tộc  Tuổi  Nam giới  Các bệnh tim mạch  Bệnh lý mạch máu ngoại biên  Thuốc lá  Rượu, thuốc ngừa thai, béo phì, lối sống ít vận động...  Tiền căn TBMMN  Tiền căn gia đình TBMMN 22:04 Nguyên nhân Nhồi Máu Não Tắc mạch Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim Rung nhĩ Nhồi máu cơ tim Bệnh cơ tim Bệnh van tim -Huyết khối XMĐM -Bóc tách động mạch -Viêm mạch máu .. 22:04 Bệnh mạch máu nhỏ van nhân tạo -Lỗ khuyết ( microatheroma / lipohyalinosis): do THA -Viêm động mạch -Do thuốc Nhồi máu não Tăng tiểu cầu Đa hồng cầu Tăng bạch cầu Trạng thái tăng đông Bệnh lý huyết học Nguyên nhân Nhồi Máu Não Tắc mạch Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim Rung nhĩ Nhồi máu cơ tim Bệnh cơ tim Bệnh van tim -Huyết khối XMĐM -Bóc tách động mạch -Viêm mạch máu .. 22:04 Bệnh mạch máu nhỏ van nhân tạo -Lỗ khuyết ( microatheroma / lipohyalinosis): do THA -Viêm động mạch -Do thuốc Nhồi máu não Tăng tiểu cầu Đa hồng cầu Tăng bạch cầu Trạng thái tăng đông Bệnh lý huyết học Nguyên nhân xuất huyết não
Tăng huyết áp  Huyết áp cao = áp lực máu chảy trong mạch máu cao ⇒ lâu ngày làm thoái hóa thành mạch ⇒ tạo các túi phình nhỏ ⇒ vỡ.
Dị dạng mạch máu não
Thoái hóa mạch máu não
U não
Rối loạn đông máu
Thuốc Xuất huyết dưới nhện
Nguyên nhân:  Vỡ phình mạch vùng nền não, chiếm 75- 80%  Vỡ dị dạng động tĩnh mạch (10%)  Rối loạn đông máu, chấn thương
Tỉ lệ chết 35 tới 40%  12% chết trước khi được chăm sóc y tế  25% khác chết sau 3 tháng 22:04 22:04 Time is brain!!! 22:04 NMN và vùng tranh tối tranh sáng
Lưu lượng máu não bình thường 50 ml/100g não/phút
Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ, tăng chuyển hóa oxy)
Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p
Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não) Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện 22:04

Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào # Tranh tối tranh sáng  <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ  18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi kéo dài nhiều giờ tới vài ngày NMN và vùng tranh tối tranh sáng 22:04 Điều trị đột quỵ cấp 22:04 Phương pháp xử trí đột quỵ cấp
Điều trị đột quỵ cấp gồm  Đảm bảo chức năng sinh tồn (ABC)  Điều trị đặc hiệu: ○ Tái thông mạch máu cho TMN ○ Phẫu thuật cho NMN / XHN ○ Can thiệp túi phình XHDN (mổ / nội mạch  Điều trị chung  Phục hồi chức năng, tái hòa nhập cộng đồng  Tìm nguyên nhân và dự phòng tái phát 22:04 Tái thông mạch cho NMN
Nhồi máu não:  Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA tĩnh mạch ○ Tái thông mạch máu, tái lập tuần hoàn ○ Cửa sổ điều trị: trong vòng 3h từ khi khởi bệnh. ○ AHA 2010: mở rộng tới 4,5h  Can thiệp nội động mạch: khi thấy được một động mạch tắc ở vị trí can thiệp được ○ Dùng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: cửa sổ điều trị từ 3 – 6 giờ sau khởi phát ○ Dùng dụng cụ cơ học làm thông mạch máu: cửa sổ điều trị 3 – 8 giờ sau khởi phát 22:04 Làm thông mạch bằng thuốc chích (rtPA) Trước đtrị Sau rtPA 22:04 Tái thông bằng dụng cụ cơ học
Merci retriever
Penumbra
Solitaire 22:04 Phẫu thuật NMN
Với NMN ác tính ĐM não giữa Xem xét phẫu thuật mở sọ giải áp sớm (gồm mổ lấy bản sọ và rạch màng cứng):  Khởi phát 50% vùng tưới máu động mạch não giữa  Khởi phát <48 giờ, giảm đậm độ toàn bộ vùng tưới máu ĐM não giữa  Lệch đường giữa >7,5mm  Lệch đường giữa >4mm với ý thức ngủ gà, lơ mơ
Với đột quỵ tiểu não Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN 22:04 NNM ác tính – PT giải áp 22:04 Phẫu thuật giải áp cho NMN 22:04 Phẫu thuật XHN
Xuất huyết đại não (AHA 2010) Hiệu quả còn chưa rõ ràng ⇒ thận trọng, không mổ đại trà Chỉ định mổ XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và  Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và  Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đi Không mổ  Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu  Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não 22:04 Phẫu thuật XHN (tt)
Phẫu thuật xuất huyết tiểu não (AHA 2010) Hiệu quả cao, phục hồi chức năng tốt  XHTN chèn ép thân não, tắc DNT  tử vong cao  Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép, +/- dẫn lưu não thất  cứu sống  CN tiểu não được bù trừ tốt  phục hồi tốt Chỉ định:  Triệu chứng thần kinh xấu đi, và/hoặc  Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc  Giãn não thất 22:04 Điều trị chuyên biệt XHDN
Xuất huyết dưới nhện:  Phải chụp mạch máu não tìm túi phình mạch máu  Lưu ý đặc biệt phải nghỉ tĩnh hoàn toàn, an thần, giảm đau mạnh  Can thiệp ○ Phẫu thuật kẹp túi phình ○ Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi phình 22:04 XH dưới nhện: điều trị túi phình ĐM 22:04 Time is brain! Xử trí đột quỵ cấp ngoài BV
Người thân:  Nhận biết các triệu chứng của đột quỵ: FAST = méo miệng, yếu tay chân, nói/nghe khó, xảy ra đột ngột  Đặt nằm, giữ thông thoáng đường thở, không tự dùng thuốc dù HA cao  Không cạo gió, cắt lễ, cúng vái, chờ...  Chuyển đến cơ sở y tế gần nhất
Đội cấp cứu ngoại viện  Nhận biết đột quỵ (FAST)  Đảm bảo ABC (Airway, Breathing, Circulation)  Vận chuyển nhanh đến cơ sở điều trị: ○ Cơ sở gần nhất, hoặc ○ Cơ sở đã biết có thể điều trị đặc hiệu đột quỵ - tốt nhất báo điện thoại trước 22:04 Time is brain! Phải làm gì tại Khoa Cấp Cứu
Khám nhận bệnh ngay khi BN tới CC  Nhận biết đột quỵ  Phân loại bệnh  Đảm bảo các chức năng sinh tồn
Nhận biết nhóm BN có thể can thiệp tái thông  ĐQ tới trong vòng 3 giờ, 4,5 giờ, 6 giờ, 8 giờ  Cho chụp CT scan khẩn  Báo ngay cho ĐV đột quỵ để phối hợp điều trị cấp 22:04 Lược đồ xử trí ĐQ cấp 22:04 Lược đồ xử trí ĐQ cấp 22:04 Điều trị chung
Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu cần
Nghỉ ngơi yên tĩnh giai đoạn tối cấp
Ổn định đường huyết
Điều trị huyết áp:  Không hạ áp nhanh, mạnh với NMN  Ổn định HA tích cực hơn với XHN, XHDN
Chống tăng áp lực nội sọ
Dùng thuốc chống TC và statin cho NMN
VLTL sớm, ngồi sớm, xoay trở chống bchứng
Tìm nguyên nhân, điều trị, phòng ngừa tái phát 22:04 Điều trị chung
Điều trị huyết áp:  Không hạ HA nhanh, vì làm xấu tưới máu não  Không dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi.  Giai đoạn cấp ○ Xuất huyết não: điều chỉnh huyết áp khi  XHN: HA ≥ 180/100 mmHg (khuyến cáo mới: có thể xem xét mức 140/90) ○ Thiếu máu não: không hạ áp, trừ khi HA ≥ 220/120 mmHg với NMN, hoặc  Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc  Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp cứu (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách...) ○ Thuốc lựa chọn: hạ áp tĩnh mạch: nicardipine, labetalol, nitroprusside  Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ ○ Mục tiêu hạ 15% trị số HA trong 12-24h đầu 22:04 Cơ sở cho điều chỉnh huyết áp Sinh lý tưới máu não
Lưu lượng máu não: 55mL/100g não/ phút.
Cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não không thay đổi dù HA dao động, với điều kiện HATB trong khoảng 60-150 mmHg. (HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT) Điều trị chung
Chống TALNS - Biện pháp chung:  Nằm đầu cao 30 độ (nếu không chống CĐ)  Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu  Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn  nguyên  Chống táo bón, ho rặn, gắng sức, xúc động: đặc biệt quan trọng trong xuất huyết dưới nhện 22:04 Điều trị chung
Chống TALNS - Biện pháp tích cực  Dùng thuốc: Mannitol 20%  Liều đầu 0,5g/kg TTM C g/p, sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ, 3- 5 ngày  Ít hiệu quả trong NMN, do đó hạn chế sử dụng  XHN: ghi nhận hiệu quả, nhưng ngắn hạn và có rebound  XHDN: không có bằng chứng, có thể xem xét ngắn hạn khi có RLYT  Tăng thông khí chủ động (pCO2 30-35 mmHg)  Hạ thân nhiệt chủ động: dịch lạnh, mền lạnh nhiều bchứng, hiệu quả chưa được chứng minh  Phẫu thuật 22:04 Điều trị chung
Dinh dưỡng:  Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầu  Test nuốt nếu cần, sau đó  Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc  Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn  Mở dạy dày ra da qua nội soi (PEG) nếu ăn ống lâu dài  Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận) 22:04 Điều trị chung
Xoay trở chống loét, chống ứ đàm viêm phổi, chống nhiễm trùng tiểu
Tập vật lý trị liệu sớm ngay khi tình trạng cho phép.  Ngồi và rời giường càng sớm càng tốt  Với các bệnh nhân co cứng cơ nhiều, có thể dùng thuốc BTA (Botulinium toxin type A) chích để mềm cơ thuận lợi cho tập luyện hơn
Tầm soát YTNC và NN, điều chỉnh YTNC và điều trị theo NN để ngừa tái phát 22:04 Phòng ngừa tái phát: Tầm soát YTNC và NN
Khảo sát cho TMN  KS mạch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA  KS tim: ECG, XQ phổi, SA tim, SA tim qua TQ  XN máu: bilan lipid
Khảo sát cho XHN  Tìm NN nếu: không có THA, hoặc vị trí không điển hình của THA, hoặc tuổi trẻ  Chụp mạch máu não, chụp MRI não, làm các XN tự miễn, viêm...
Khảo sát cho XHDN  Chụp mạch máu não: DSA / CTA / MRA 22:04 Phòng ngừa tái phát TMN: Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Chỉ định:  ĐQ thiếu máu não không do lấp mạch từ tim  ĐQ lấp mạch từ tim nhưng không dùng được kháng đông
Thuốc và liều dùng  Giai đoạn cấp: Aspirin 325mg/ngày  Lâu dài: lựa chọn một trong các thuốc: ○ Aspirin 50-325mg/ngày ○ Clopidogrel 75mg/ngày ○ Viên Dipyridamol 200mg + aspirin 25mg: 1v x 2 /ngày ○ Cilostazol: chưa được FDA công nhận cho đột quỵ 22:04
Mục đích:  Ngăn ngừa lan rộng huyết khối  Dự phòng tái phát
Chỉ định:  Lấp mạch từ tim (rung nhĩ...)  Bóc tách động mạch Phòng ngừa tái phát TMN: Thuốc kháng đông
Thời điểm dùng:  Trì hoãn, sau 1-2 tuần, vì dùng sớm nguy cơ XH cao mà không làm giảm được tái phát sớm
Thuốc:  Heparin và Heparin TLPT thấp: ít dùng  Kháng vitamin K (warfarin)  Mới: Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), Ức chế trực tiếp Xa (apixaban, rivaroxaban 22:04
Chỉ định:  Đột quỵ thiếu máu não không do lấp mạch từ tim  Đột quỵ thiếu máu do lấp mạch từ tim nhưng kèm XVĐM và/hoặc tăng cholesterol máu Phòng ngừa tái phát TMN: Statin
Vai trò của statin  Giảm chol, nhất là LDL-C  Ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức năng nội mô  Chống viêm (tại mảng xơ và nội mạc động mạch) 22:04
Hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ  Mổ bóc nội mạc ĐM cảnh (CEA) cho hẹp ĐM cảnh trong có triệu chứng với độ hẹp 70-99%; với hẹp 50-69% có thể cân nhắc CEA dựa trên các đặc tính của bệnh nhân Phòng ngừa tái phát TMN: Can thiệp hẹp động mạch lớn  Can thiệp nội mạch nong stent (CAS): biện pháp thay thế cho CEA
Hẹp động mạch nội sọ  Điều trị nội khoa tích cực  Can thiệp nong stent: hiện bằng chứng cho thấy lợi ích không bằng nội khoa 22:04 Ghi nhớ
Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu TK định vị
Chẩn đoán bằng lâm sàng, xác định bằng hình ảnh học
Phân biệt XHN và NMN bằng CT, MRI
Điều trị cấp cứu  IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối cơ học  Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ: ít  Can thiệp túi phình: Clip, Coil
Điều trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc chống huyết khối, statin 22:04 TLTK  Thần kinh học, BM Thần Kinh ĐHYD TPHCM, 2006  Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ Môn Thần Kinh, 2009 Sổ tay Đột Quỵ, Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD  TPHCM 2005  Tai biến mạch máu não, Bộ môn Thần Kinh, 2007 22:04 Hết ... 22:04