Bài giảng Glucocorticoids trong điều trị sốc phản vệ - Lợi ích và nguy cơ

và BS. BÙI VĂN KHÁNH • Sơ lược về Glucocorticoids • Cơ chế sốc phản vệ • Lợi ích của Glucocorticoid trong SPV • Nguy cơ của Glucocorticoid trong SPV • Ca lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân SPV do thuốc  1855 – Bệnh Addison (Bs Thomas Addision)  1856 – Tuyến thượng thận cần thiết cho sự sống (SL Charles Edward)  1930 – Cấu trúc và tổng hợp các steroids (Hench)  1932 – Hội chứng Cushing(Harvey Cushing)  1948 – Lần đầu tiên dùng cho người (29/F/Đau khớp)  1950 - Hench đạt giải Nobel  1980 - Vai trò chống viêm của GCs được làm rõ  ???: GCs được chỉ định cho bệnh nhân sốc phản vệ N Engl J Med 2005;353:1711-23. GENOMIC NONGENOMIC • Hoạt hoá gen: Annexin-1, thụ thể • Tác dụng trên kênh ion trên màng tế beta2-adrenergic , ức chế NFkB, LI- 1RA, IL-10 bào • Kiềm chế gen: • Trực tiếp: yếu tố giải phóng • Tác dụng lên các dấu hiệu truyền tin corticotropin, osteocalcin, keratins của thụ thể lympho bào T • Gián tiếp: • Cytokines: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL- 5, IL-6, IL-9, IL-11, IL-13, IL-16, IL- 17, IL-18, TNFα, GM-CSF • Enzymes: tổng hợp NO, COX • Thụ thể: Bradykinin beta-2, tachykinin NK1, NK2 Eur Arch Otorhinolaryngol (2011) 268:247–253. N Engl J Med 2005;353:1711-23. Kháng Thời gian Giữ muối Chỉ định viêm tác dụng (h) Tác dụng Hydrocortisone 1 1 8-12 Suy thượng ngắn Cortisone 0.8 0.8 8-12 thận Prednisone 4 0.8 12-36 Chống viêm Tác dụng Prednisolone 4 0.8 12-36 trung bình Methylprednisolone 5 Rất ít 12-36 Ức chế miễn Triamcinolone 5 0 12-36 dịch Tác dụng kéo Dexamethasone 30 Rất ít 36-72 Chống viêm/ức dài Betamethasone 30 Gần 0 36-72 chế miến dịch Tác dụng giữ Điều trị thay Fludrocortisone 10-15 125-150 12-36 muối nước thế aldosterone Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30 Đợt cấp HPQ trung bình và nặng Mày đay Đợt cấp cấp/phù COPD mạch Viêm phổi dị ứng/ viêm phổi tăng Viêm mũi dị bạch cầu ái ứng toan/viêm phổi kẽ GCs Dị ứng thuốc, Viêm da dị ứng thức ăn SỐC PHẢN VỆ Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30 Tế bào Mast Bạch cầu ái Bạch cầu ái kiềm toan Đại thực bào Bạch cầu Mono HISTAMINE LEUKOTRIEN THROMBOXANE PROSTAGLANDINS YẾU TỐ HOẠT HÓA TIỂU CẦU TRYPTASE CHYMASE CARBOXYPEPTIDASE HEPARIN YẾU TỐ HÓA ỨNG ĐỘNG VÀ HOẠT HÓA BẠCH CẦU ÁI TOAN TNF Bằng chứng y học của GCs và vai trò trong sốc phản vệ ? Thiếu RCT, Meta-analysis, Review Kết luận: không có bằng chứng khoa học chứng minh được lợi ích của việc sử dụng GCs trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ Trong thực tế GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ? Resuscitation Council (UK) Anaphylactic reaction? Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure Diagnosis - look for: • Acute onset of illness • Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation problems 1 • And usually skin changes • Call for help • Lie patient flat • Raise patient’s legs 2 Adrenaline When skills and equipment available: • Establish airway • High flow oxygen Monitor: • IV fluid challenge 3 • Pulse oximetry 4 • Chlorphenamine • ECG • Hydrocortisone 5 • Blood pressure 1 Life-threatening problems: A irway: swelling, hoarseness, stridor Breathing: rapid breathing, wheeze, fatigue, cyanosis, SpO2 < 92%, confusion C irculation: pale, clammy, low blood pressure, faintness, drowsy/coma 2 Adrenaline (give IM unless experienced with IV adrenaline) 3 IV fluid challenge: IM doses of 1:1000 adrenaline (repeat after 5 min if no better) Adult - 500 – 1000 mL • Adult 500 micrograms IM (0.5 mL) Child - crystalloid 20 mL/kg • Child more than 12 years: 500 micrograms IM (0.5 mL) Stop IV colloid • Child 6 -12 years: 300 micrograms IM (0.3 mL) if this might be the cause • Child less than 6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL) of anaphylaxis A drenaline IV to be given only by experienced specialists Titrate: Adults 50 micrograms; Children 1 microgram/kg 4 Chlorphenamine 5 Hydrocortisone (IM or slow IV) (IM or slow IV) Adult or child more than 12 years 10 mg 200 mg Child 6 - 12 years 5 mg 100 mg Child 6 months to 6 years 2.5 mg 50 mg Child less than 6 months 250 micrograms/kg 25 mg Figure 3. Anaphylaxis algorithm 20 EMERGENCY TREATMENT OF ANAPHYLACTIC REACTIONS GCs- fluocinide: làm giảm thâm nhiễm tế bào mast tại mô và làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào mast. J. Clin. Invest. 1997. 99:1721–1728. Clinical and Experimental Immunology,2012 170: 86–93 GCs có thể gây ức chế sự hoạt động của tế bào bạch cầu ái kiềm thông qua việc hình thành hàng tỷ phân tử lipid để gắn vào các GCR trên màng bạch cầu ái kiềm dẫn tới ức chế hoạt hoá tế bào này Clinical and Experimental Immunology, 2012.170: 86–93 Resuscitation Council (UK) Anaphylactic reaction? Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure Diagnosis - look for: • Acute onset of illness • Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation problems 1 • And usually skin changes • Call for help • Lie patient flat • Raise patient’s legs 2 Adrenaline When skills and equipment available: • Establish airway • High flow oxygen Monitor: • IV fluid challenge 3 • Pulse oximetry 4 • Chlorphenamine • ECG • Hydrocortisone 5 • Blood pressure 1 Life-threatening problems: A irway: swelling, hoarseness, stridor Breathing: rapid breathing, wheeze, fatigue, cyanosis, SpO2 < 92%, confusion C irculation: pale, clammy, low blood pressure, faintness, drowsy/coma 2 Adrenaline (give IM unless experienced with IV adrenaline) 3 IV fluid challenge: IM doses of 1:1000 adrenaline (repeat after 5 min if no better) Adult - 500 – 1000 mL • Adult 500 micrograms IM (0.5 mL) Child - crystalloid 20 mL/kg • Child more than 12 years: 500 micrograms IM (0.5 mL) Stop IV colloid • Child 6 -12 years: 300 micrograms IM (0.3 mL) if this might be the cause • Child less than 6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL) of anaphylaxis A drenaline IV to be given only by experienced specialists Titrate: Adults 50 micrograms; Children 1 microgram/kg 4 Chlorphenamine 5 Hydrocortisone (IM or slow IV) (IM or slow IV) Adult or child more than 12 years 10 mg 200 mg Child 6 - 12 years 5 mg 100 mg Child 6 months to 6 years 2.5 mg 50 mg Child less than 6 months 250 micrograms/kg 25 mg Figure 3. Anaphylaxis algorithm 20 EMERGENCY TREATMENT OF ANAPHYLACTIC REACTIONS GLUCOCORTICOIDS GÂY SỐC PHẢN VỆ CÓ HAY KHÔNG? Đặc điểm Năm Tác giả Quốc gia/tạp chí Loại GCs Phương pháp chẩn đoán bệnh nhân Test lẩy da(+++) với methylprednisolone-21- US/Annals of Allergy, Burgdorff Methylprednisolone 42/M? xơ sodium succinate và 2002 Asthma, and et al hydrogen succinate cứng bì prednisolone-21-sodium Immunology succinate IgE đặc hiệu với M(+) US/Annals of Allergy, Karsh 2003 Asthma, and Triamcinolone 75/M/? Test lẩy da (++) et al Immunology Italy/International Journal of 2007 Ventura Betamethasone Immunopathology and ?/F/? Test lẩy da (++) et al disodium phosphate Pharmacology 20.2 (Jun 2007):387-391 Tây ban nha/J of 32/F/ Viêm Escobosa Investigational Methylprednisolone Test nội bì/test kích thích(- 2008 mũi dị ứng/ et al Allergology and Clinical hydrogen succinate /+++) HPQ Immunology Int Arch Allergy Methylprednisolone 26/M/ong đốt Test lẩy da (++) Annett et Immunol 2011;155:86– 2011 hydrogen succinate 70/M/Điếc BAT(++) al 92 Đột ngột Test kích thích (++) Respiration 2002;69:309-313 Respiration 2002;69:309-313 Bệnh nhân HPQ tăng nguy cơ sốc phản vệ với GCs Khuyến cáo nên tiêm truyền TM chậm và theo dõi sát để cấp cứu kịp thời ở những bệnh nhân có nguy cơ Respiration 2002;69:309-313 • Nam/59T/đau khớp khuỷ tay (P) • Được chỉ định tiêm: – Lidocain 1% – Diprophos (betamethason, alcohol benzylicum, polysorbatum 80, carboxymethylcellulosum natricum) • Sau 30 phút tiêm bệnh nhân xuất hiện: • Phù mạch môi, mắt • Ban đỏ toàn thân, ngứa • Nôn • Khó thở, tím tái • Mạch nhanh, tụt HA • Bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ • Điều trị bằng adrenaline bệnh nhân phục hồi hoàn toàn Câu hỏi 1: Thuốc nào gây sốc phản vệ? • A - Lidocain • B - Diprophos • C - Cả hai thuốc trên • D - Chưa trả lời được Câu hỏi 1: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ? • A - Lidocain • B - Diprophos • C - Cả hai thuốc trên • D - Chưa trả lời được • Bệnh nhân sau khi điều trị ra viện được hẹn tới khám lại và làm xét nghiệm sau 4 tuần Thuốc làm test Test lẩy da Test nội bì Test kích thích Chứng dương (+) (+) (+) Chứng âm (-) (-) (-) Lidocain 1% (-) (-) (-) Diprophos (+/-) (+) Không thực hiện Solumedrol (-) (-) (-) Câu hỏi 2: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ? • A - Lidocain • B - Diprophos • C - Cả hai thuốc trên • D - Chưa trả lời được Câu hỏi 2: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ? • A - Lidocain • B - Diprophos • C - Cả hai thuốc trên • D - Chưa trả lời được • Bệnh nhân tiếp tục được làm XN: Thuốc làm test Test lẩy da Test nội bì Test kích thích CAST Chứng dương (+) (+) (+) Chứng âm (-) (-) (-) Lidocain 1% (-) (-) (-) Diprophos (+/-) (+) Không thực hiện Solumedrol (-) (-) (-) Carboxymethylcellulose (-) (+) (-) (+) betamethason (-) (-) (-) (-) Kết luận: BN dị ứng với Carboxymethylcellulose, không phải dị ứng với GCs • Thiếu các nghiên cứu RCT • Thực tế có trong tất cả các hướng dẫn điều trị • GCs có thể gây sốc phản vệ GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ? GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ? GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ? GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ?