Bài giảng Dược lâm sàng trong điều trị bệnh tăng huyết á - Lê Kim Khánh

ỨC CHẾ α

• Hiệu quả hạ áp tươngđương các nhóm khác

• THA khôngđáp ứng với 2 thuốc → phối hợp ức

chế thụ thể α chọn lọc

• Giãn mạch, vẫnđảm bảo CO → thích hợp với

BN hoạtđộng thể lực tích cực.

• Hiện nay:

– Ít sdđ.trị THA do có tỷ lệ suy tim sung huyết vàđột

quị > lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT).

– Chủ yếu: ↓ tr.ch phìđại TLT (↓ trương lực cơ trơn cổ

BQ và TLT)

ỨC CHẾ β

• Các loại ức chế thụ thể βđều có hiệu quả

hạ áp như nhau

• 3điểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng

ñến ứng dụng lâm sàng:

– Tính chọn lọc tim

– Hoạt tính giao cảm nội tại

– Và tính tan trong mỡ

 

pdf77 trang | Chia sẻ: trungkhoi17 | Lượt xem: 399 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Dược lâm sàng trong điều trị bệnh tăng huyết á - Lê Kim Khánh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ðiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP BS. LÊ KIM KHÁNH 2MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân lọai tăng huyết áp, mục tiêu và biện pháp ñiều trị 2. Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong ñiều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở ñối tượng ñặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai 3. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong ñiều trị tăng huyết áp 3CHẨN ðOÁN • Tiêu chuẩn: – HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg – Hay ñang dùng thuốc trị cao huyết áp • Chẩn ñoán xác ñịnh: – ðo HA 4CHẨN ðOÁN nguyên nhân • Nguyên phát (vô căn) (90%): – Thói quen ăn mặn, béo phì – Yếu tố gia ñình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội... • Thứ phát (<10%): (tuổi <30) – Bệnh thận – Nội tiết – Bệnh tim mạch – Thuốc – Nhiễm ñộc thai nghén – Khác. 5PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP 6Phân lọai HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Thay ñổi lối sống Thuốc chọn khởi ñầu Bình thường <120 <80 Khuyến khích Tiền cao HA 120- 139 80- 89 Có Không Bậc 1 140- 159 90- 99 Có 1.Thiazide 2.Các thuốc khác Bậc 2 ≥ 160 ≥ 100 Có Kết hợp 2 thuốc PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo JNC VII) 7PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo WHO/ISH 2003) PHÂN LOẠI HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA ñộ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA ñộ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA ñộ 3 (nặng) ≥ 180 ≥110 THA tâm thu ñơn ñộc ≥ 140 < 90 Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn ñể phân loại 8NGUYÊN TẮC ðIỀU TRỊ • ðiều trị nguyên nhân (THA thứ phát) • ðiều trị triệu chứng THA: dùng thuốc và không dùng thuốc. • ðiều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn thương cơ quan ñích: tim, não, thận, mắt... 9HUYẾT ÁP MỤC TIÊU • ðưa về HA tối ưu, tối thiểu duy trì HA <140/90 mmHg • Thêm bệnh tiểu ñường: ≤ 130/ 80 mmHg • Thêm bệnh thận: ≤ 130/80 mmHg • Thêm bệnh thận và protein nước tiểu >1g/ngày: ≤ 125/75 mmHg →ðạt HA ñích rồi thì phải tìm liều tối thiểu duy trì 10 PHƯƠNG PHÁP ðiỀU TRỊ • Tiết thực và chế ñộ sinh hoạt • ðánh giá yếu tố nguy cơ – ðánh giá – Phân loại giúp tiên lượng bệnh • ðiều trị: – KHÔNG DÙNG THUỐC – DÙNG THUỐC 11 ðÁNH GIÁ YTNC (WHO/ISH 2003) • YTNC cho bệnh tim mạch – Tăng huyết áp bậc 1 ñến 3 – Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi – Hút thuốc lá – Cholesterol > 250 mg/dL – ðái tháo ñường – Gia ñình có người bị bệnh tim mạch sớm 12 NHỮNG YTNC KHÁC • Giảm HDL-C • Tăng LDL-C • Tiểu ñường có albumin niệu vi thể • Rối loạn dung nạp glucose • Béo phì • Lối sống tĩnh tại, ít hoạt ñộng • Tăng nồng ñộ fibrinogen trong huyết thanh • Nhóm kinh tế xã hội cao • Nhóm dân tộc nguy cơ cao • Vùng ñịa lý nguy cơ cao • Bệnh ñộng mạch có triệu chứng 13 • Tổn thương cơ quan ñích: – Dầy thất trái – Protein niệu, creatinin huyết tăng cao – Tổn thương ñáy mắt • Tình trạng lâm sàng ñi kèm: – Suy tim trái – Suy vành – Suy thận – Suy tuần hoàn não 14 Huyết áp mm Hg Yếu tố nguy cơ khác hay bệnh sử Bậc 1 (THA nhẹ) Bậc 2 (THA trung bình) Bậc 3 (THA trầm trọng) I. Không có ytố nguy cơ khác Nguy cơ THẤP Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ CAO II. 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ RẤT CAO III. ≥ 3 yếu tố nguy cơ hay tổn thương cơ quan ñích Nguy cơ CAO Nguy cơ CAO Nguy cơ RẤT CAO IV. Bệnh tim mạch hay bệnh thận ñi kèm Nguy cơ RẤT CAO Nguy cơ RẤT CAO Nguy cơ RẤT CAO 15 TiẾT THỰC VÀ CHẾ ðỘ SINH HOẠT Thay ñổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu Giảm cân Giữ cân nặng bình thường 5-20mmHg/10Kg cân nặng Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa 8-14 mm Hg Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày ≤2.4 g (hay 6g NaCl) 2-8 mm Hg Vận ñộng thể lực Tập thể dục ñều ñặn như ñi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần 4-9 mm Hg Dùng ít rượu Giới hạn rượu và bia (720ml bia- 300ml rượu vang/ngày, phụ nữ ↓ ½) 2-4 mm Hg 16 Các yếu tố ảnh hưởng HA Cách làm giảm HA Các nhóm thuốc trị tăng HA 1. Thể tích dịch ngoại bào 2. Cung lượng tim 3.Dung lượng tĩnh mạch 4. Sức cản ngoại biên  Làm giảm thể tích dịch ngoại bào Giảm cung lượng tim Tăng dung lượng tĩnh mạch  Giảm sức cản ngoại biên Thuốc lợi tiểu Thuốc liệt giao cảm ( blocker) Thuốc giãn mạch, ƯC- Ca Thuốc can thiệp hệ RAA (ƯCMC, ƯC Angiotensin II) 17 Chỉ ñịnh ñiều trị thuốc  Bệnh nhân THA Gð 1 (140/90-159/99 mmHg kèm nguy cơ thấp) • Thay ñổi lối sống.  Bệnh nhân tổn thương cơ quan bia (TD: dầy thất trái kèm HA gñ I) • ðiều trị thuốc  Bệnh nhân ðTð hoặc bệnh thận mạn: ñiều trị thuốc khi HA ≥ 130/80 mmHg TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 18 ðiều trị THA người lớn chưa có chỉ ñịnh bắt buộc TARGET <140/90 mmHg INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY • Chẹn bêta không là thuốc ñầu tiên ở người ≥ 60 tuổi Beta- blocker* Long- acting CCB Thiazide ACEI ARB Lifestyle modification therapy ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential Có thể khởi ñầu 2 thuốc, nếu Hatth >20 mmHg hoặc HAttr >10 mmHg so với mục tiêu TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 19 ðiều trị Tăng Huyết Áp tâm thu ñơn thuần không có chỉ ñịnh bắt buộc INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY Thiazide diuretic Long-acting DHP CCB Lifestyle modification therapy ARB TARGET <140 mmHg TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 20 ðiều trị bổ sung THA tâm thu ñơn thuần không chỉ ñịnh bắt buộc CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as ACE inhibitors, alpha adrenergic blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker). If partial response to monotherapy Long-acting DHP CCB Triple therapy Thiazide diuretic ARB Dual combination Combine first line agents TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 21 CHỌN THUỐC/ CÓ BỆNH ðI KÈM Chỉ ñịnh bắt buộc Thuốc lợi tiểu Beta- blocker ACEI ARB CCB ðối kháng Aldos Tiểu ñường X X XX X X Suy thận mãn XX X Suy tim X X XX X X Nguy cơ cao bệnh ðMV X X XX X Sau NMCT/ TMCBCT XX X X Ngừa ñột quỵ tái phát X X 22 ðIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ðIỀU TRỊ DÙNG THUỐC -Chẹn giao cảm (β hoặc α) -Lợi tiểu. -Ưc chế Calci -Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AII Phối hợp 2 loại thuốc Phối hợp 3 loại thuốc ðánh giá nguyên nhân và sự chấp hành ñiều trị 23 CƠ ðỊA ðẶC BiỆT • Người cao tuổi (>60 tuổi): – Tránh dùng thuốc ñối kháng α1 do hạ HA thế ñứng – Khởi ñầu liều thấp và tăng liều từ từ • Phụ nữ có thai: – Nên sd Methyldopa và Hydralazin. – Hầu hết thuốc trị THA (trừ ACEI và ARB) • Bệnh tim thiếu máu cục bộ: – Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản xạ→ ↑ nhu cầu oxy/cơ tim (Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin) 24 THEO DÕI ðiỀU TRỊ • Yêu cầu BN trở lại sau 4 tuần ñể ñánh giá hiệu quả, tối ña 8 tuần. • Có thể theo dõi sớm hơn nếu HA gây lo ngại • Nếu chưa có ñáp ứng ñầy ñủ với thuốc ñầu tiên (và kiểm tra tuân thủ), và không có chỉ ñịnh bắt buộc → nên thử dùng thuốc ở nhóm khác 25 CÁC NHÓM THUỐC ðiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 26 ỨC CHẾ α • Hiệu quả hạ áp tương ñương các nhóm khác • THA không ñáp ứng với 2 thuốc → phối hợp ức chế thụ thể α chọn lọc • Giãn mạch, vẫn ñảm bảo CO → thích hợp với BN hoạt ñộng thể lực tích cực. • Hiện nay: – Ít sd ñ.trị THA do có tỷ lệ suy tim sung huyết và ñột quị > lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT). – Chủ yếu: ↓ tr.ch phì ñại TLT (↓ trương lực cơ trơn cổ BQ và TLT). 27 28 ỨC CHẾ β • Các loại ức chế thụ thể β ñều có hiệu quả hạ áp như nhau • 3 ñiểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng ñến ứng dụng lâm sàng: – Tính chọn lọc tim – Hoạt tính giao cảm nội tại – Và tính tan trong mỡ 29 Tính chọn lọc tim • Có thể sd bn THA kèm: – Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính – Hen phế quản – ðái tháo ñường – Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi • Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều cao/THA → tính chọn lọc không còn nữa 30 Hoạt tính giao cảm nội tại  Vừa kích thích, vừa ức chế td kích thích thụ thể beta/ Catecholamine nội sinh.  Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ức chế thụ thể β khác, nhưng ít ảnh hưởng: – Nhịp tim – Cung lượng tim – Nồng ñộ Renin – Kháng lực mạch ngoại vi 31 32 TÍNH TAN TRONG MỠ • Tan trong mỡ nhiều: – Qua hàng rào MM não→ ↑ td hệ TKTW – Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn) • Ít tan trong mỡ: – Ít ảnh hưởng ht TKTW – Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài – Thải trừ qua thận 33 GAN THẬN ðƯỜNG THẢI TRỪ 34 35 ỨC CHẾ β: Ứng dụng • Thông dụng nhất sau lợi tiểu. • Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp • Thích hợp: bn trẻ, trung niên, không phải người da ñen, kèm RLN nhanh, TMCBCT • Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp. • Ứng dụng ñặc biệt: THA kèm – Bệnh tim thiếu máu cục bộ – Suy tim – Cung lượng tim tăng trong thời gian dài – Lo âu 36 Sd ỨC CHẾ BETA? HEN KHI THẬT CẦN THIẾT COPD THẬN TRỌNG BỆNH MẠCH NGOẠI VI THẬN TRỌNG ðTð THEO DÕI, SD uc che β CHỌN LỌC 60 TUỔI LỰA CHỌN ðẦU TIÊN LỰA CHỌN THỨ 2 HOẶC 3 NT ↑ lúc nghỉ ðau ngựcSau NMCT Suy tim* 37 ỨC CHẾ β • Tăng lipid huyết → Chọn β. Blocker loại ISA • Không dung nạp glucose → Chọn β. Blocker chọn lọc trên tim • Ngừng thuốc ñột ngột gây rebound → Giảm liều trong 14 ngày mới ngừng 38 CHỨC NĂNG THẬN GiẢM ðAU THẮT NGỰC ức chế Beta ? CCB (t/ñ TIM) Kiểm soát NT Verapamyl, Diltiazem Chỉ THA -Người già (+suy thân) -ðTð, RLLPM 39 ỨC CHẾ KÊNH CALCI • DHP thế hệ 1 (Nifedipine) so DHP thế hệ 2 – Chọn lọc mạch máu ít hơn – T1/2 ngắn hơn (DHP thế hệ 2: Amlodipine, Isradipine, Nicardipine) • Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem): →ức chế sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp 40 ỨC CHẾ KÊNH CALCI • Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc. • Loại td nhanh (Nifedipine NDL) → hạ HA quá mức, giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn → Nên dùng DHP td kéo dài • Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm NSAID 41 ỨC CHẾ KÊNH CALCI • THA + ñái tháo ñường: – Nitrendipine: td bảo vệ tốt (Systolic hypertension in Europe) – Felodipine giảm 51% biến cố tim mạch (HOT) – Amlodipine có hiệu quả phòng ngừa = ACEI và lợi tiểu (ALLHAT) • THA + suy thận: – ðể ñạt hiệu quả tối ña→ phối hợp thuốc: ACEI, ARB (1è) lợi tiểu (2è), ức chế kênh Calci (3è) – Non-DHP: ↓ ñạm niệu > DHP – DHP +ACEI, ARB: không cản trở t/d bảo vệ thận. 42 43 44 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI) ðơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác. H.quả: Renin cao Không hiệu quả: người da ñen & lớn tuổi (Renin thấp) Hiệu quả ấn tượng: THA +BMV và ST sung huyết, bệnh thận mạn tính và ðTð. Phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong ≥ các thuốc khác (phòng ngừa ñột quị tái phát (Perindopril- PROGRESS) 45 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI) • Phối hợp với lợi tiểu:↑ hiệu quả hạ áp. • Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID → ↓ hiệu quả hạ áp • Bn hẹp ñm thận trên thận ñộc nhất hoặc hẹp ñm thận 2 bên → suy thận cấp. 46 ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II • ↓ kháng lực ngoại vi, ít thay ñổi NT và CO • Không tăng nồng ñộ Bradykinin → không gây ho khan. • Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và ñiều chỉnh các rối loạn về cấu trúc ñộng mạch/ bn THA LỢI TiỂU 47 Tác ñộng thuốc THIAZIDE 48 LỢI TIỂU • Thiazide: thuốc dùng nhiều nhất và thường kết hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali • Lợi tiểu quai: THA + suy thận hoặc THA kháng trị. • - Gñ ñầu: ↓ V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần. -Sau 6-8 tuần, hạ áp do dãn mạch 49 NHỮNG THAY ðỔI VỀ HUYẾT ðỘNG HỌC CÙA LỢI TiỂU 50 LỢI TIỂU • Thiazide liều thấp là thuốc ñầu tay, nếu không là lựa chọn ban ñầu, nên là thuốc 2è khi phối hợp. • THA nặng hoặc có tổn thương thận Thiazide liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai • Cần theo dõi t/d phụ: – hạ Kali/máu, hạ Magne/máu, hạ Natri/máu – ↑ acid Uric/máu, ↑ ñường máu và ñề kháng Insulin, ↑ Calci/máu – nhạy cảm Sulfamid, ñộc tính trên tai, rối loạn nội tiết 51 PHỐI HỢP THUỐC 52 CẦN PHỐI HỢP • Tăng HA ñộ 2 (≥ 160/100 mmHg) • Xa HA mục tiêu: – ≥ 20 mmHg (HA tâm thu) – ≥ 10 mmHg (HA tâm trương) • Bệnh nhân khó ñạt HA mục tiêu (tiểu ñường, bệnh thận mạn tính) • Bệnh nhân có nhiều chỉ ñịnh bắt buộc 53 LỢI ÍCH KiỂM SOÁT HA • Giảm ñột quỵ 40% • Giảm nhồi máu cơ tim 25% • Giảm suy tim 50% 54 CHỨNG CỨ LÂM SÀNG -HOT (Hypertension Optimal Treatment): 70% BN taêng HA baäc 2 vaø 3 ñaït HA < 90mmHg nhôø keát hôïp thuốc. -PROGRESS: NC söï phoái hôïp thuoác ngöøa ñoät quî. Perindopril/indapamid: giaûm HA 12/5 mmHg→ giaûm ñoät quî Perindopril: giaûm HA 5/3 mmHg → khoâng ↓ ñoät quî 55 CÁCH PHỐI HỢP THUỐC TƯƠNG TÁC THUỐC Nhóm thuốc Tăng tác dụng hạ áp Giảm tác dụng hạ áp Tương tác khác LỢI TIỂU QUAI -ACEI -Ức chế Beta -Ức chế kênh Calci -Ethanol, -Thuốc trị tâm thần -Aspirin/NSAID - -Chống co giật, -- -Resin gắn acid mật -Thuốc kích thích giao cảm -ACEI (↑ suy thận) -Corticosteroids (↓ K+) -Digoxin (↑ ñộc tính do hạ Kali/máu) LỢI TIỂU Thiazide -ACEI -Ức chế Beta -Ức chế kênh Calci -Ethanol, -Thuốc trị tâm thần -Aspirin/NSAID - -Chống co giật, -- -Resin gắn acid mật -Thuốc kích thích giao cảm -Calcium: HC kiềm sữa. -Digoxin (↑ ñộc tính do hạ Kali/máu) -↓ td thuốc hạ ñường huyết 56 57 Nhóm thuốc Tăng tác dụng hạ áp Giảm tác dụng hạ áp Tương tác khác ỨC CHẾ Beta (β- blockers) -Ức chế α, -Ức chế kênh Calci, -Ethanol -Ức chế H2 -Thuốc chống loạn nhịp -Quinolones Aspirin/NSAID, antacids, thuốc kích thích giao cảm, -↓ nồng ñộ β- blocker: Barbiturate Carbamazepine Rifampin Sulfasalazine -ức chế α1 và ñồng vận α2: ↑ rebound -Amiodarone: chậm nhịp, ngưng tim -Digoxin: chậm nhịp -Thuốc hạ ñường huyết: che dấu triệu chứng hạ ñường huyết. -↑nồng ñộ terbutaline, theophylline TƯƠNG TÁC THUỐC 58 Nhóm thuốc Tăng tác dụng hạ áp Giảm tác dụng hạ áp Tương tác khác Ức chế kênh Calci (CCB) -thuốc trị tâm thần, β- blockers, lợi tiểu, ethanol (hạ HA thế ñứng) -↑ nồng ñộ ức chế kênh Calci: α1-blockers Cimetidine Erythromycin Nước bưởi (↑ DHP) Ức chế bơm proton Quinidine -Aspirin/NSAID -↓ nồng ñộ CCB: Carbamazepine Barbiturates Rifampin and rifabutin -↑ nồng ñộ Carbamazepine *diltiazem/verapamil gây -↑ nồng ñộ Cyclosporine, Ethanol -↑ nồng ñộ Digoxin (trừ DHP) -↑ nồng ñộ Phenytoin, Quinidine (Niifedipine) -↑ Quinidine và hạ HA, ↑ nồng ñộ Theophylline (verapamil) TƯƠNG TÁC THUỐC 59 Nhóm thuốc Tăng tác dụng hạ áp Giảm tác dụng hạ áp Tương tác khác ACEI và ARBs -thuốc trị tâm thần, -β-blockers -lợi tiểu -ergot alkaloids -Aspirin/NSAID -thuốc kích thích giao cảm, -antacids (captopril) ↑ nồng ñộ Lithium, ↑ Kali/máu với lợi tiểu tiết kiệm Kali TƯƠNG TÁC THUỐC 60 KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- LỢI TiỂU Thuốc Lý do •Digitalis ↑ ñộc tính Digitalis •Thuốc gây xoắn ñỉnh: amiodaron, astemizol, quinidin, erythromycin (IV), terfenadin Hạ K+ huyết → ↑ nguy cơ xoắn ñỉnh. •Thuốc hạ K+ huyết : AmphotericinB, glucocorticoid.. ↑ nguy cơ hạ K+/máu •Aminoglycosid (LT quai) ↑ ðộc tính tai và thận 61 KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI Thuốc Lý do -LT ↑ K+ huyết -bổ sung muối Kali -UCMC (ACEI) ↑ nguy cơ ↑ K+/máu → tử vong 62 KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- Ức chế men chuyển THUỐC LÝ DO Lithium ↑ Lithium/huyết gây ñộc Muối Kali ↑ Kali huyết NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận TLT TLT gây mất nước→↑ hạ HA TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết 63 KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN BETA THUỐC LÝ DO • Thuốc gây xoắn ñỉnh: Amiodaron ↑ Nguy cơ xoắn ñỉnh • Diltiazem, Verapamil Chậm nhịp tim quá mức • Insulin và thuốc hạ ñường huyết (uống) Che lấp dấu hiệu hạ ñường huyết. 64 KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN KÊNH CALCI THUỐC LÝ DO •β Blocker Suy tim (Non-DHP) •Thuốc chống lọan nhịp ↑ Tác dụng phụ/tim •Thuốc gây xoắn ñỉnh ↑ xoắn ñỉnh NHÓM ỨC CHẾ β • Thận trọng bệnh nhân: suy tim , nhịp chậm, block A-V ñộ 2 trở lên • Dè dặt với bn hen, COPD • Ức chế tk trung ương gây trầm cảm • Che lấp triệu chứng hạ ñường huyết/ bn ñái tháo ñường • Gây RL Lipid máu (tăng TG) NHÓM ỨC CHẾ β (tt) • Thuốc nào tan nhiều trong Lipid/máu → gây t/d phụ trên TKTƯ, và chuyển hoá qua gan • Thuốc nào tan ít trong Lipid/máu → ít gây t/d phụ hệ TKTƯ, và chuyển hoá qua thận • Thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA): ít gây co mạch ñầu chi, ít gây nhịp chậm, ít gây co thắt cơ trơn KPQ NHÓM ỨC CHẾ α • Hạ huyết áp thế ñứng, ñôi khi gây ngất liều ñầu tiên→ dùng liều ñầu tiên thấp, thận trọng với người cao tuổi. • Có 2 nhóm: ñối kháng α chọn lọc (α1) và không chọn lọc. NHÓM CHẸN KÊNH CALCI • DIHYDROPYRIDIN (DHP): NIFEDIPIN Gây giãn mạch mạnh → gây p.xạ giao cảm, nhức ñầu, ñỏ bừng mặt, phù mắt cá chân. • NON- DIHYDROPYRIDIN: Ít giãn mạch, giảm lực co cơ tim, giảm nhịp, giảm dẫn truyền NHÓM ACEI • Gây giãn mạch, giảm tiết Aldosterone, tăng lưu thông máu trong thận, tăng Bradykinin giãn mạch • Gây p.ứng phụ ho khan • Gây hạ HA ở liều khởi ñầu • CCð phụ nữ có thai • Trên bn hẹp ñm thận→ gây suy thận cấp. • Không dùng chung lợi tiểu tiết kiệm Kali, thuốc hoặc thực phẩm chứa Kali NHÓM ARB • Tác dụng trên huyết áp gần tương ñương ACEI, mỗi thuốc ñang có những công trình nghiên cứu riêng ñể chứng minh ñược chọn ưu tiên cho những ñối tượng có bệnh ñi kèm. Vd: Telmisartan → bn THA + ñái tháo ñường. Irbesartan→ bn THA + suy tim • Nếu bn dùng ACEI bị ho khan → sd ARB Nhóm ñồng vận α trung ương • Giảm kháng lực ngoại vi • Dùng ñược cho phụ nữ có thai, suy thận. • T/d phụ: -an thần, trầm cảm, táo bón. -hạ HA thế ñứng. -ngưng ñột ngột Clonidin gây ht Rebound PHỤ NỮ CÓ THAI ðỒNG VẬN α TRUNG ƯƠNG Ức chế β Chẹn kênh Calci Giãn mạch trực tiếp: Hydralazin. KHÔNG DÙNG: ACEI BỆNH NHÂN TRẺ • Thường có: hoạt tính giao cảm tăng, hoạt tính Renin tăng, lượng huyết tương bình thường. • THUỐC: -ACEI -ức chế β. -Chẹn kênh calci. -ức chế chọn lọc α1 BỆNH ðTð • ACEI • Chẹn kênh calci • ức chế chọn lọc α1 Suy thận mạn • Tăng lượng huyết tương, hoạt tính Renin tăng • THUỐC: ACEI LỢI TIỂU SUY TIM • ACEI • Lợi tiểu • Chẹn β Bệnh mạch vành • ACEI • Chẹn kênh Calci • Chẹn β không có ISA

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfbai_giang_duoc_lam_sang_trong_dieu_tri_benh_tang_huyet_a_le.pdf