Bài giảng Hở van ba lá

HỞÛ VAN BA LÁÙ BS ĐÀO HỮU TRUNG ĐỊNH NGHĨA -PHÂN LO ÏÏI ƒ Hiện tượng trào ngược bất thường dòng máu từ TP->NP ƒ Hở ba lá cơ năng/ thực thể ƒ Tiến bộ của hình ảnh học không xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị GIẢÛI PHẪU BỄ ÄÄNH LÝÙ Bộ máy van ba lá ™ 6 cơ cấu giải phẫu học - 3 lá van - Dây chằng - Cơ trụ - Vòng van 3 lá - Nhĩ phải - Thất phải ™ Vai trò vòng van (# Skeleton) và nhĩ thu) GIẢÛI PHẪU BỄ ÄÄNH LÝÙ Hở van ba lá ba cơ năng ƒ Dãn vòng van không đối xứng ƒ Lá trước > lá vách Hở van 3 lá thực thể ƒ Tuỳ thuộc nguyên nhân Bệnh lý van 3 lá (Maladie tricuspidienne) Kích thước đường kính van 3 lá thay đổi theo : Tối đa tâm trương (Max) – Tối thiểu tâm thu (Min) và cực đại (Critique) A : Bình thường hoặc tổn thương thấp tim không gây hở B : hở nhẹ C : Hở nặng NGUYÊN NHÂN BÊ Â ÄÄNH SINH Hở van 3 lá « sinh lý » 60% người bình thường các buồng tim không dãn. Hở van 3 lá cơ năng: - Dãn vòng van - Hậu quả của tăng áp ĐMP (bất kỳ nguyên nhân) Hở van 3 lá thực thể: - Sa van 3 lá * Đơn độc ± 2 lá * Loạn sản (bệnh Barlow, Marfan, Floppy valve syndrome,Erlers Danlos) * Bẩm sinh (TLN-KNT-Ebstein) - Thấp tim (+++) - VNTM nhiễm khuẩn - Chấn thương - Nhồi máu cơ tim phải - H/c Carcinoit - U nhầy – Xơ hoá nội mạc - sau Ghép tim NGUYÊN NHÂN BÊ Â ÄÄNH SINH - Phân loại hở van 3 lá A : Hở cơ năng do dãn thất P B : Hở thực thể hậu thấp (theo Brandenburg R.O và c/s. Prac. Cardiol 5 : 50, 1979 SINH LÝÙ BỆÄNH HỌÏC ƒ 2 yếu tố giải phẫu học : - Dãn vòng van-> giảm tỷ lệ co rút vòng van - Dãn TP -> dây chằng – đóng không khít. ƒ Thông qua: Aùp lực Dòng chảy TMC- NP – TP ƒ Dòng trào ngược hạn chế: Dòng chảy từ TM chủ -> NP Lưu lượng tim giảm – Áp lực NP tăng LÂM S ØØNG Thường bị che khuất bởi các dấu hiệu căn nguyên kèm theo Tam chứng: - Aâm thổi tâm thu vùng ức – Dấu hiệu Carvalho - Mạch tĩnh mạch tâm thu (Pouls veineux systolique) - Dãn nở gan kỳ tâm thu (Expension systolique du foie) Diễn tiến: Tuỳ thuộc vào bệnh căn nguyên Vd: Bệnh mô liên kết – Thấp tim. Diễn tiến tuỳ thuộc bệnh lý tim trái. CẬÄN LÂM S ØØNG Điện tâm đồ: - Tuỳ thuộc vào bệnh lý căn nguyên - Thường có rung nhĩ - Nếu còn nhịp xoang - Dày nhĩ phải - Tăng gánh 2 nhĩ - qR ở V1 –V3R - Có RLDT ở các ca do chấn thương X quang: Điện tim to do dãn nhĩ phải Biểu hiện tăng áp NP: Dãn TMC, tràn dịch Tuần hoàn phổi tăng động. Siêu âm Tĩnh mạch cổ đồ Thông tim – Đồng vị phóng xạ SIÊU ÂM TIM TRONG HƠ  ÛÛ VAN 3 LÁÙ Mục đích siêu âm * Xác định chẩn đoán * Xác định nguyên nhân * Đánh giá độ nặng * Ứng dụng huyết động học – ALĐMP Các mặt cắt hữu ích: ƒ Khảo sát: - Lá trước trên PSSA - Lá vách APX 4C SBC - Lá sau dưới APX 4C Xoay VLT – sau (Nanda) - Cả 3 lá PSSA phải (Nanda) ƒ Diện tích #7cm² ƒ Vòng van Φ / BSA M 22.1 ± 2mm ƒ Z value (Trị số khảo sát) – (Trị số trung bình BT) (Độ lệch chuẩn các trị số trung bình BT)= SIÊU ÂM TIM TRONG HƠ  ÛÛ VAN 3 LÁÙ ĐÁÙNH GIÁÙ HỞÛ VAN 3 LÁÙ Hình dạng phổ Doppler: (xung (PW) và liên tục (CW)) ƒ Mức độ truyền âm: PW không giá trị CW chỉ có thể đánh giá khi kém. ƒ Thời gian: Toàn thì T Thu Nếu tiền hay giữa T Thu = hở nhẹ ƒ PW: Dạng dòng phẳng ở hở ba lá nặng (type laminaire) Độ lan và diện tích dòng phụt: (D.PW và D. Màu) Độ Khoảng cách tối đa dòng phụt (từ vòng van) Diện tích dòng phụt 1 2 3 4 <1.5cm 1.5 – 3cm 3 - 4.5cm >4.5 cm <2cm² 2-4cm² 4 – 10cm² >10cm² ĐÁÙNH GIÁÙ HỞÛ VAN 3 LÁÙ Hạn chế: - Độ lan liên quan chênh áp TP/NT hơn là mức độ hở. - Dòng phụt lệch tâm (excentrique) trong sa van. - Yếu tố máy Đường kính dòng phụt: Không chính xác (không có mặt cắt vuông góc dòng phụt). Dòng tĩnh mạch trên gan: (Hay TMC dưới) Φ TMC dưới ≥ 24mm Φ TM gan > 18 mm Mặt cắt : SBC-4C Lấy TMC dưới – TM trên gan Sau kỳ thở ra Sử dụng : PW – chinh Gain và tốc độ Hình BT Đánh giá độ nặng Nặng khi dòng tâm thu tăng Độ 1 Hở nhẹ Hình ảnh BT Độ 2 Vừa Vmx S < VmD Độ 3 Trung bình S = 0 Độ 4 Nặng S > P/2 (Hạn chế : Rung nhĩ – Cuồng nhĩ BAV – NTT) ĐÁÙNH GIÁÙ HỞÛ VAN 3 LÁÙ Calcul de la pression artérielle pulmonaire systolique sur un schéma d’insuffisance tricuspidienne Insuffisance tricuspidienne enregistrée en Doppler cuntinu chez un sujet normal Insuffisance tricuspidienne massive en Doppler couleur (coupe 4 cavités endapexienne) Insuffisance tricuspidienne massive enregestrée au Dopper pulsé : aspect laminaire du flux Insuffisance tricuspidienne massive enregestrée en Doppler continu. Flux “d’allure éjectionnelle” du fait d’une grande onde “v” auriculaire droite Repérage de la trajectoire d’une insuffisance tricuspidienne en Doppler couleur (coupe 4 cavités apicales) : possibilité d’alignement correcte en Doppler couleur Même insuffisance tricuspidienne qu’en 5a emregistrée en sous costale. La trajectoire horizontale de l’IT par cette voie empêche tout alignement partait en Doppler continu ỨÙNG DỤÏNG HUYẾÁT ĐỘÄNG HỌÏC Đánh giá ALTP (PVD) ALD9MP (PAP) ƒ PVD: PT Bernouilli 4 V2 max + POD PAPS nếu không hẹp van hay đường thoát Nếu hở nặng PAPS sẽ bị đánh giá thấp vì POD cao. ƒ Liên quan TAD9MP – PAPS 50mmhg IT (++) Đánh giá chức năng tâm thu TP: ƒ Hình dạng phổ hở ( liên quan tăng tốc dòng máu hở) ƒ t : thông số tăng tốc không tương ứng thật sự với Ph/suất phụt (EF%) TP. ƒ Độ dốc tối đa Delta vận tốc / Thời gian (dv/dt max) có liên quan hơn với EF% TP phản ánh rõ hơn ALTP. ỨÙNG DỤÏNG HUYẾÁT ĐỘÄNG HỌÏC Indices permettant de décrire l’accélération des vitesses du flux tricuspide : pente maximale des vitesses ((dV/dt) max), et temps séparant les points de vitesse 0.5m/s et 1.5m/s Méthode utilisée Doppler utilis é Preesion artérielle pulmonaire calculée Méthode de calcul Fiabilité Inconvénients DP DC PAPs PAPd PAPm Insuffisance tricuspidi enne Inssufisance Pulmona ire + + + + + + PVDs-PODs=4xVit2 PAPs=PVDs=(4xVit2 ) + PODs PODs = 10 mmHg PAPs = (4xVit2) + 10mmHg PAPd-PVDs = 4xVtélé 2 PVDd = 10 mmHg PAPd = (4x Vtélé 2) + 10mmHg PAPm = (4 x Vproto2)+ 10mmHg (empirique) or PAPm = (1/3 x PAPs)+(2/3xPAPd) (empirique) PAPs = (3xPAPm) – (2 x PAPd) +++ + + ++ 1) IT non enregistrable chez 25% des patients 2) Méthode peu fiable en cas d’IT massive 1) IT non enregistrable chez 25% des patients 2) Méthode peu fiable en cas d’IP massive, de troubles de compliance du VD 3) Difficile à utiliser en cas d’ACFA ĐIỀÀU TRỊ-CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẪ ÄÄT Nội khoa: ƒ Điệu trị bệnh lý nền ƒ Điều trị suy tim ứ huyết ƒ Điều trị kháng đông sau thay van Ngoại khoa: ƒ Điều trị bảo tồn, sửa van, sửa vòng van. Có 3 kỹ thuật: * Kỹ thuật Carpentier * De Vega-Cabrol: Khâu vòng – Siết lá trước sau * Kay-Boyd: khâu vòng siết lá sau. ƒ Thay van cơ học: ít, ghép van dị thân hay tư thân. ƒ Cắt bỏ van Chỉ định phẫu thuật: ƒ Chung với phẫu thuật các van khác ƒ Ở các ca không đáp ứng điều trị nội. Kết quả tại Viện Tim TP: (BS Nguyễn Văn Phan và cộng sự –1997) Phương pháp mổ N° % ƒ Vòng van nhân tạo Carpentier ƒ Nới rộng mô lá van trước ƒ Chỉnh hình vòng van lá van sau 104 9 224 17.8 1.5 38.2 Tổng cộng 337 57.5