Bài giảng Hội chứng co giật ở trẻ em

ơ gây tổn thương tế bào thần kinh. Tuy nhiên, khả năng này không tỉ lệ thuận với mức độ tăng acid lactic và ngay sau khi ngừng co giật thì tình trạng này nhanh chóng được giải quyết thông qua cơ chế chuyển hoá của thận và bù trừ của phổi. - Tăng thân nhiệt: do rối loạn vùng dưới đồi hoặc hậu quả của co giật tiếp diễn. - Tăng huỷ cơ làm K+ máu tăng (gia tăng nguy cơ loạn nhịp tim), tiểu myoglobin và gây suy thận. - Thay đổi huyết áp. Tăng huyết áp trong giai đoạn đầu do tăng catecholamine nhưng sau đó là giảm huyết áp, gây giảm lưu lượng máu đến não có thể làm chết tế bào não và gây chứng thần kinh vĩnh viễn. - Chấn thương: có thể do té khi lên cơn co giật, vết thương mô mềm hoặc trật khớp do cột chặt trẻ trong xử trí. 3. Nguyên nhân 3.1. Các bệnh tổn thương thực thể hệ thần kinh - Nhiễm khuẩn hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não, ápxe não, - Chấn thương sọ não: cơn co giật có thể xảy ra ngay hoặc sau vài năm. - Sang chấn sản khoa: sang chấn sản khoa và thiếu oxy não chiếm 70% các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh (15% co giật ở lứa tuổi này không tìm được nguyên nhân). - Khối choán chổ nội sọ: u não, ổ tụ máu, - Tắc mạch máu não: có thể gặp trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tim bẩm sinh, nhồi máu não, - Bệnh thoái hóa chất trắng, chất xám; loạn sản thần kinh ngoại bì như hội chứng Sturge Weber, xơ cứng củ não, - Khuyết tật bẩm sinh: mẹ bị nhiễm siêu vi 4 tháng đầu, thiếu oxy não thai, 3.2. Các bệnh rối loạn chuyển hóa 3 - Bệnh GM2 gangliosidosis (Tay-Sachs): sa sút thần kinh (trí tuệ), mất thị giác, chậm phát triển từ 3 tháng kèm thao co giật. - Hội chứng Rett: mới sinh, trẻ bình thường, từ 6 tháng trở đi, đầu trẻ nhỏ, không phát triển tinh thần-vận động và co giật. - Bệnh phenylceton niệu: di truyền lặn, do thiếu men phenylalanin 4-hydroxylase, chàm da, chậm phát triển tinh thần và co giật cục bộ. - Bệnh nhiễm leucin: di truyền lặn, rối loạn quá trình chuyển khử carbon để chuyển hóa 3 acid amin. - Hạ calci máu, magne máu: thiểu năng cận giáp, còi xương, - Hạ đường huyết: tiểu đường, sốt cao, vận động gắng sức, dùng thuốc, - Hạ/tăng natri máu: tiêu chảy, nôn ói, cung cấp quá nhiều nước mà chức năng thận bị suy, bù nước mà không bù điện giải, - Thiếu vitamin B6. - Ngộ độc: camphor, strychnine, 3.3. Bệnh não do cao huyết áp Viêm cầu thận cấp, u tế bào ưa chrome, hẹp eo động mạch chủ, dị dạng động mạch thận gây cao huyết áp. Cao huyết áp gây co giật, và thường kèm theo nhức đầu, nôn ói, hóa mắt, chóng mặt,được gọi là nhóm bệnh não do cao huyết áp. 3.4. Sốt cao Co giật do sốt cao là những cơn toàn bộ xảy ra trong quá trình một bệnh cấp tính có sốt. Co giật do sốt cao là thể co giật hay gặp ở trẻ em và có 3 dạng lâm sàng cơ bản: co giật lành tính do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), co giật do sốt cao phức tạp và trạng thái động kinh do sốt. Sốt cao gây co giật đơn thuần ở trẻ em có đặc điểm: co giật lan toả thường là giật cơ, cơn không điển hình và cơn kéo dài ngắn. Bảng 1: Phân biệt sốt cao co giật đơn thuần và sốt cao co giật phức tạp Tính chất Sốt cao co giật đơn thuần Sốt cao co giật phức tạp Tuổi thường gặp 6 tháng – 5 tuổi Bất kì Thân nhiệt lúc lên cơn co giật ≥ 390C < 390C Kiểu co giật Lan toả Lan toả/cục bộ, liệt Todd Thời gian co giật Ngắn, dưới 10 – 15 phút Dài, trên 15 phút Số cơn co giật Ít, dưới 4 cơn Nhiều, trên 5 cơn Tiền sử bệnh Bình thường Bất thường Yếu tố gia đình Không Có yếu tố động kinh Khám thần kinh Bình thường Bất thường Dịch não tuỷ Bình thường Bệnh lý Điện não đồ ngoài cơn Bình thường Bất thường Trạng thái động kinh do sốt: co giật kéo dài ≥ 30 phút hoặc từng đợt lặp lại liên tiếp → ảnh hưởng đến tri giác (hoại tử não) và tính mạng bệnh nhân. Tiên lượng: - Sốt cao co giật đơn thuần lành tính không để lại di chứng hơn 90% trường hợp. 4 - Sốt cao co giật phức tạp: nếu có ≥ 2 dấu hiệu sau 7 tuổi có khoảng 6-7% trẻ mắc bệnh động kinh và suy giảm tâm thần kinh so với nhóm trẻ không có các dấu hiệu trên thì tỉ lệ này khoảng 2.5%. Những yếu tố nguy cơ: - Tỉ lệ tái phát co giật do sốt cao thay đổi từ 25% đến 50%. Khoảng 9% có 3 cơn hoặc nhiều hơn nữa. Cơn đầu tiên xảy ra khi trẻ còn ít tuổi bao nhiêu thì càng có nguy cơ tái phát bấy nhiêu, nhất là đối với trẻ gái. Nelson và Ellenberg nhận thấy 50% cơn thứ hai xảy ra trong 6 tháng sau cơn đầu, 75% trong năm đầu và 90% trong 2 năm đầu. - Di truyền/gia đình: có người thân bị co giật do sốt thì nguy cơ co giật do sốt ở trẻ tăng gấp 2-3 lần. - Tuổi: co giật do sốt thường xảy ra trong 3 năm đầu của trẻ, 4% ca trước 6 tháng tuổi và 6% ca sau 3 tuổi trong khi khỏang 50% trường hợp xảy ra trong năm thứ 2 mà đỉnh cao là từ 18-24 tháng. - Sốt: co giật thường xảy ra khi nhiệt độ tăng cao đột ngột > 39.20C theo đường biểu diễn nhiệt độ hình cung, 25% trường hợp xảy ra co giật khi nhiệt độ > 40.20C. Sự gia tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh hưởng đến ngưỡng của cơn. Trong nhóm tuổi 6-18 tháng, nhiệt độ > 400C, co giật tái phát gấp 7 lần trẻ em sốt có nhiệt độ < 400C. Nguyên nhân gây sốt cao là bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi thường là nhiễm trùng ở đường hô hấp. 3.5. Động kinh Là hậu quả của những bệnh lý/rối loạn nêu trên hoặc bệnh tự phát có căn nguyên ẩn (động kinh vô căn). Cơn động kinh chỉ là cơn đơn thuần, còn bệnh động kinh là tập hợp các cơn động kinh với các đặc tính sau: - Các cơn có tính định hình lặp lại nhiều lần. - Cơn xảy ra đột ngột và ngắn. - Rối loạn các chức năng thần kinh trong cơn. - Trên điện não đồ phát hiện các đợt sóng kịch phát. 4. Tiếp cận chẩn đoán Phải bảo đảm cho não bộ và các cơ quan sống khác không bị tổn thương trong quá trình khai thác bệnh sử cũng như khám lâm sàng. Do đó, ngay khi tiếp nhận 1 bệnh nhi co giật, phải nhanh chóng đánh giá sơ bộ chức năng sống và thực hiện tốt các bước sơ cứu cơ bản ABC của hồi sức. Sau đó, mới hỏi bệnh sử-tiền sử và thăm khám lâm sàng toàn diện. Trong thực hành lâm sàng, để cho việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót thì trong quá trình khai thác bệnh sử, lúc khám lâm sàng cũng như lúc đề xuất xét nghiệm, cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co giật như sau:"I CUT A DIIP VEIN" – “Tôi cắt phải 1 tĩnh mạch sâu". - I = Infection: Co giật do nguyên nhân nhiễm trùng như viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não, Ở Việt Nam chúng ta, mọi trường hợp co giật có kèm sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên. - C = Congenital Disorders: Các rối loạn bẩm sinh gây co giật. 5 - U = Uremia and Other Metabolic Disorders: Co giật do tăng urê máu và các rối loạn chuyển hoá khác. - T = Trauma: Co giật do nguyên nhân chấn thương, đối với trẻ sơ sinh là sang chấn sản khoa. - A = Asphyxia and Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu. - D = Deficiency and Degenerative Disorder: Co giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá như thiếu vitamin B6. - I = Intoxication: Co giật do ngộ độc như ngộ độc cà độc dược. - I = Inborn Metabolic Errors: Các sai sót chuyển hoá di truyền, ví dụ bệnh ứ đọng galactose. - P = Psychogenic Disorder: Co giật trong các bệnh tâm thần. - V = Vasculocardiac Disorders: Co giật do các nguyên nhân mạch máu và tim, ví dụ tắc mạch não, vở phình mạch. - E = Epilepsia (Idiopathic): Co giật không rõ căn nguyên. - I = Immunologic Disorders: Các co giật do nguyên nhân miễn dịch, ví dụ như viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu. - N = Neoplasia: Co giật do các khối u não. 4.1. Khai thác bệnh sử - Sốt? Tiêu chảy? Bỏ ăn? - Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ hay khu trú, thời gian co giật, số cơn tái phát theo thời gian. - Hỏi tiền sử: sốt cao co giật? động kinh? rối lọan chuyển hóa? chấn thương đầu? tiếp xúc độc chất? phát triển tâm thần vận động thế nào? - Hỏi xác định xem bé đã từng có cơn co giật không (lưu ý hỏi người thực sự nuôi và chăm sóc cho trẻ). 4.2. Thăm khám lâm sàng - Tri giác: tỉnh hay mê? - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2? - Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương? - Dấu hiệu thiếu máu: sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não? - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng? - Dấu hiệu thần kinh khu trú? - Dấu mất nước kèm hay không kèm tiêu chảy? - Khám toàn diện hô hấp, tai mũi họng. - Xem ảnh hưởng cơn co giật trên sinh hoạt và hành vi của trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi? 4.3. Cận lâm sàng - Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét. - Đường huyết, dextrostix, ion đồ. - Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM hoặc huyết thanh chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa). Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau: . Nghi ngờ có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não. 6 . Trẻ < 1 tuổi. . Trẻ trên 5 tuổi có cơn giật đầu tiên. . Trẻ trên 6 hay 7 tuổi có tiền căn sốt cao co giật. . Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa cho thuốc an thần. -Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến động kinh và trên trẻ có yếu tố nguy cơ cao. - Echo não xuyên thóp. - CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo. - X quang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi cần thiết. 5. Xử trí Cần lưu ý: cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ gây ra những hậu quả rất nặng nề: - Hậu quả cấp thời: thiếu oxygen não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt; chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật. - Hậu quả lâu dài: chậm phát triển tâm thần, vận động; di chứng tâm thần kinh; gánh nặng xã hội và gia đình. Cho nên, nguyên tắc xử trí chung: - Phòng ngừa thiếu oxygen não và tránh cắn lưỡi. - Cắt cơn co giật. - Điều trị theo nguyên nhân nếu có. - Tham vấn gia đình về cách chăm sóc trẻ có co giật tái phát. 5.1. Cắt cơn giật 5.1.1. Xử trí ban đầu - Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, đầu ngửa. - Đặt cây đè lưỡi quấn gạc. - Cởi khăn hoặc nút khuy áo dể trẻ dễ thở. - Thông đường thở: hút đàm nhớt, đặt nội khí quản nếu cần. - Thở oxygen để SpO2 đạt 92-96%. - Cắt cơn giật bằng Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần (hoặc Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg/lần) x 3 lần mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật. Cần chú ý, Diazepam có thể gây ngưng thở dù tiêm mạch hay đường hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là khi tiêm mạch nhanh. Đối với trẻ sơ sinh, dùng Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút để chống co giật. Nếu không thể lấy được tĩnh mạch thì cho Diazepam 0.5 mg/kg bơm qua hậu môn. Cứ mỗi 10 – 20 phút, đánh giá lại tình trạng đường thở, hô hấp, tuần hoàn, co giật và cho các xét nghiệm cần thiết. 5.1.2. Xử trí tiếp theo Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc tái phát thì dùng: 7 - Phenytoin 15-20 mg/kg (pha với NS nồng độ 10 mg/mL) truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (tốc độ 0.5-1 mg/kg/phút) → liều duy trì 5-10 mg/kg/ngày tiêm mạch chậm chia 3 lần. - Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút, liều duy trì 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp, chia 2 lần. - Diazepam truyền tĩnh mạch liều tấn công 0.2 mg/kg sau đó duy trì liều 1g/kg/phút, tăng dần liều cho đến khi đạt hiệu quả và liều tối đa không quá 18 g/kg/phút. Nếu tiếp tục thất bại với các biện pháp trên thì chuyển khoa hồi sức tích cực, dùng biện pháp gây mê bằng Thiophental liều 5 mg/kg tiêm mạch chậm  duy trì liều 2-4 mg/kg/giờ hoặc dùng thêm Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều và phải đặt nội khí quản giúp thở. 5.2. Điều trị nguyên nhân 5.2.1. Co giật do sốt cao - Cần phải đặt ở tư thế dễ chịu, thoải mái để cho đường hô hấp thông thoáng, tránh những tư thế bất thường. - Mặc quần áo mỏng, thoáng hoặc cởi hết quần áo. - Theo dõi nhiệt độ ở nách, trán hay ở tai (tùy thuộc vào dụng cụ đo nhiệt). - Lau ấm tích cực: đắp khăn ấm với nước ấm 36-370C lên hai nách, hai bẹn; khăn thứ năm lau ở trán; thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt được nhanh hơn. Tránh dùng nước đá lạnh vì sẽ gây co mạch làm chậm quá trình thải nhiệt; tránh dùng rượu hoặc dấm vì có thể ngấm qua da. - Hạ nhiệt bằng thuốc như paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều, nhét hậu môn; có thể lặp lại sau 4 giờ (không dùng aspirin vì có thể gây hội chứng Reye đối với những trẻ đang bị nhiễm virus influenzae hoặc varicella). - Điều trị nguyên nhân gây sốt. 5.2.2. Co giật do hạ đường huyết - Tiêm mạch chậm Glucose 30% (10% đối với trẻ sơ sinh) 2 ml/kg TMC, sau đó duy trì bằng glucose 10% 3 – 5 ml/kg/giờ. - Tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết để xử trí tiếp. 5.2.3. Co giật do hạ natri máu hoặc hạ calci máu - Nếu co giật do hạ natri máu thì cho truyền NaCl 3% 6 – 10 ml/kg/giờ, sau đó thử lại ion đồ để có hướng xử trí tiếp. - Nếu co giật do hạ calci máu (calci toàn phần < 1.8 mEq/L) thì cho calcium gluconate 10% 0.5-1 mg/kg/liều hoặc calcium chloride 10% 0.1-0.2 ml/kg/liều truyền tĩnh mạch thật chậm trong 15 phút. - Tìm nguyên nhân gây hạ natri hoặc hạ calci máu để xử trí tiếp. 5.2.4. Động kinh 5.2.4.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc điều trị động kinh phải phù hợp với thể lâm sàng nhằm tối ưu hoá điều trị bằng cách chọn liều thích hợp với từng bệnh nhi. Bắt đầu bằng một loại thuốc (đơn trị liệu): rẻ, dễ mua, ít tác dụng phụ; phải dùng hàng ngày đúng và đủ liều quy định, 8 liều thấp tăng dần để đạt liều lượng tối ưu đáp ứng lâm sàng: liều thấp nhất mà hiệu quả cao nhất. Liều lượng một số loại thuốc chống động kinh thường dùng: - Phenobarbital 2-5 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. - Vaproate sodium (Depakine) 20-40 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. - Carbamazepin (Tegretol) 15-30 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần. - Ethosuximid 15-25 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. 5.2.4.2. Đánh giá, theo dõi - Nếu bệnh nhân ổn định: giữ nguyên liều lượng thuốc đã chọn tái khám sau 1-2 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc và tái khám 1-3 tháng. - Nếu còn tái phát cơn: tăng liều thêm 30% sau mỗi tuần cho đến khi ổn định hoặc đến khi liều tối đa. - Nếu thất bại với một loại thuốc (liều tối đa mà chưa kiểm soát được co giật) thì thay thế bằng một thuốc khác với liều thấp nhất, đồng thời hạ dần liều thuốc đã sử dụng không hiệu quả mỗi tuần 25-30% cho đến hết, sau đó chỉnh liều thuốc mới theo diễn tiến lâm sàng. - Tái khám mỗi tuần/tháng đầu, mỗi tháng/3 tháng kế tiếp, sau đó mỗi 3-6 tháng. - Nên phối hợp với điều trị phục hồi tâm thần, vận động cho trẻ. 5.2.5. Co giật do tăng áp lực nội sọ - Đặt trẻ nằm tư thế đầu cao, 300 và thẳng trục giúp máu về tim dễ dàng nhất. - Tăng thông khí để duy trì PaCO2 28-34 mmHg giúp làm giảm lượng máu lên não. - Dùng Mannitol 20%, 0.25-0.5 g/kg/lần truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút. - Dùng Dexamethasone 0.5 mg/kg/6 giờ nếu nghi ngờ có sang thương choán chổ như u não. - Hạn chế dịch khoảng ½-2/3 nhu cầu cơ bản. - Tránh cách kích thích bên