Bài giảng Khám tim

KHÁM TIM Tên bài giảng : Khám tim Môn học : Kỹ năng lâm sàng Bộ môn : Nội Thời gian : 180 phút Đối tượng : Y2 Số lượng SV : 10 - 12 THỜI GIAN: 180 phút Giới thiệu bài giảng- Pretest : 10 phNội dung bài giảng : 35 phHướng dẫn thực hành trên BN giả : 15 phThực hành khám tim : 100 phĐánh giá cuối buổi học : 20 phNhân sự : 1 CBGTrang thiết bị :Giường khám : 3Ống nghe : 12Đĩa CD tiếng tim Mô hình nghe timMáy chiếuMáy vi tính Bệnh nhân giảMỤC TIÊU Mô tả các phương pháp khám tim : Nhìn, Sờ, Gõ, NgheThực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe)Nhận diện được tiếng tim , âm thổi và các tính chất của chúng (Y3)NỘI DUNG BÀI GIẢNGNHÌN SỜ GÕ NGHENHÌN (QUAN SÁT)Vị trí người khám:Đứng ở bên phải BN Có thể đứng ở chân giường BN.Vị trí người khámNHÌN (QUAN SÁT)Tư thế BNTình trạng khó thởTinh thầnLồng ngựcNHÌN (QUAN SÁT)Tư thế BN:Bình thường : đầu ngang , hoặc kê 1 gốiBệnh lý: Năm kê cao đầu ½ năm ½ ngồiNgồi ôm gốiDấu squatting (ngồi xổm) Nằm đầu caoNgồi xổmNHÌN (QUAN SÁT) Tình trạng khó thở:Tần số hô hấpNhịp điệu hô hấpCo kéo cơ hô hấp phụBiên độ hô hấpÂm độ hô hấpMàu sắc ở môi, đầu chi Nhịp thở đềuNhịp thở chậmNhịp thở nhanhNhịp thở Cheyne - StokesNhịp thở Cheyne - StokesNhịp thở KussmaulThở nhanh sâu Tím môiTuần hoàn bàng hệ ở ngựcNHÌN (QUAN SÁT)Tinh thần: Ổn định Hốt hoảng , lo sợ, vã mồ hôiNHÌN (QUAN SÁT)Lồng ngực: Hình dạng : cân đối, bất thường Ổ đập bất thường( dọc xương ức) Tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim Vị trí của đường trung đòn và đường giữa xương ứcĐường trung đònĐường giữa xương ứcLồng ngực bất thườngNgực lõmNgực gàNgực gà - Ngực lõmSỜMỏm timSờ phần thấp bờ T xương ứcDấu HarzerSờ vùng đáy tim Rung miêuSỜMỏm tim:Vị trí Đường kính Biên độ Thời gianSờ mỏm tim: Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim Xác định vị trí mỏm bằng các ngón tayXác định vị trí mỏm bằng các ngón taySờ mỏm tim: BN nghiêng tráiSờ ngực phảiSỜMỏm tim:Vị trí: Bình thường ở KLS 4 – KLS 5 trung đòn T hay trong đường trung đòn T 1-2 cm.Bất thường: không sờ thấy, lệch ra bên trái , xuống dưới, sang phảiĐường kính : bình thường 1 - 2 cm ( < 2,5 cm)Biên độ: - bình thường: nhỏ - nẩy mạnh: phì đại thất trái, trương lực cơ tim tăngSỜMỏm tim: Thời gian: giúp xác định phì đại thất trái Nghe tiếng tim cùng lúc sờ Bình thường : xung động kéo dài 2/3 đầu tiên của thì tâm thu Ít đánh giá tính chất nầy Thời gian của xung động ở mõm tim SỜPhần thấp bờ trái xương ức:Dấu nảy trước ngựcMũi ức: Dấu HarzerSờ phần thấp bờ trái xương ứcTìm dấu HarzerSỜSờ vùng đáy tim: KLS 2 T , KLS 2 P Ổ đập bất thường T2 Sờ vùng đáy tim bên tráiSờ vùng đáy tim bên phảiRung miêu Rung miêu (+): cường độ âm thổi ≥4/6Vị tríThời gian: tâm thu , tâm trương?Gõ Mục đích.Phương pháp.Diện đục tim GÕ: MỤC ĐÍCH Xác định vị trí – kích thước của tim thông qua diện đục của tim (cardiac dullness)GÕ: PHƯƠNG PHÁPXác định mỏm timXác định bờ trên ganXác định bờ P tim Xác định bờ T timGõ xác định bờ trên ganGõ bờ phải timGõ bờ trái tim Gõ bờ trái tim DIỆN ĐỤC TIM Diện đục tăng : tim to, TDMNT.Diện đục lệch T hay P :tràn khí màng phổi – xẹp phổi, cổ chướng, có mang.Diện đục nhỏ lại : dãn phế nang (khí phế thủng).GÕHạn chế trong trường hợp BN đau ngực hay già yếuXQ, ECG, siêu âm tim  gõ tim ít được thực hiệnNGHEQuan trọng nhất trong các phương pháp khám timVị trí BN , thầy thuốcCác ổ nghe tim Các vùng van tim Các ổ nghe timỔ van ĐMPỔ van ĐMCỔ van 3 láỔ van 2 láCác vùng van timVùng van ĐMCVùng van ĐMPVùng van 2 láVùng van 3 láTrình tự nghe tim: hình Z hay 2Nghe ở mỏmNghe trong mỏmNghe ở mũi kiếm xương ứcNghe ở bờ phải xương ức vùng thấpNghe ở bờ trái xương ứcNghe ở khoang liên sườn 2 TNghe ở khoang liên sườn 2 PNghe ở động mạch cảnh phảiNghe tim ở tư thế ngồiNGHEPhân tích các đặc điểm khi nghe tim:Cường độ : rõ hay mờ. Nhịp tim : Đều Không đều: Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): thưa, có chu kỳ _ Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ.Tần số: số nhịp đập/ phút.Tiếng tim, âm thổi.TIẾNG TIMVị trí Thời gian xuất hiện: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối) T1: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, gõ màng tim, T4.Cường độ: mạnh, mờ.Âm sắc: đanh Số lượng( nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi.Ảnh hưởng của hô hấpÂM THỔIVị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa.Loại âm thổi: thổi tâm thu , tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thìCường độHình dạngÂm sắcHướng lanThay đổi theo tư thế , theo hô hấpCác loại âm thổiÂm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, thổi phụt ngược toàn tâm thu)Âm thổi tâm trương ( thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất)Âm thổi liên tục Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương)Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ :1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ.2/6 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.3/6 : lớn vừa, đặt ống nghe vào là nghe được.4/6 : lớn, có rung miêu.5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ống nghe tách khỏi lồng ngực thì không nghe nữa.6/6 : rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe.Hình dạng âm thổiÂm thổi hình trám: Crescendo – decrescendo (âm thổi từ nhỏ đến và từ lớn đến nhỏ): giữa tâm thu. Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá.Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương. Thí dụ: hở chủ.Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu. Thí dụ: hẹp 2 lá.Các âm thổi bệnh lý thường gặpHướng lan của âm thổi1. Hở van 2 lá: Mỏm-nách2. Hở van động mạch chủ: Bờ trái xương ức3.Hẹp van động mạch phổi: Phần trên bờ trái xương ức, xương đòn4. Hẹp van động mạch chủ: Phần trên bờ phải ức, cổ, mỏm tim