Bài giảng Máy thở - kỹ thuật thở máy và chăm sóc người bệnh thở máy

Residual Capacity-FRC), cải thiện độ giãn căng phổi, làm giảm khoảng cách khuếch tán của ôxy từ phế nang đến mạch máu và do đó cải thiện trao đổi ôxy. 15 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y b.Phương thức áp lực đường thở dương liên tục Continuous positive airway pressure - CPAP: là phương pháp đưa vào đường thở bệnh nhân một áp lực dương liên tục trong suốt chu kz thở khi bệnh nhân thở tự chủ bất kể là bệnh nhân được đặt nội khí quản hay không. Về mặt nguyên l{ thì CPAP giống với PEEP tuy nhiên hai thuật ngữ này không thể dùng thay thế nhau. PEEP là thuật ngữ chính xác khi bệnh nhân nhân áp lực dương cuối kz thở ra nhưng đang được thở máy với bất kz mode thở nào, ví dụ PS hay A/C. CPAP là thuật ngữ chính xác khi áp lực dương này được sử dụng ở một bệnh nhân tự thở mà không có sự hỗ trợ gì từ máy thở. c.Phương thức thông khí áp lực đường thở dương hai pha (biphasic positive airway pressure – BiPAP): thông khí máy ở hai áp lực dương khác nhau (có thể qua mặt nạ mũi hoặc NKQ, ví dụ đặt IPAP 14 cmH2O; EPAP 4 cmH2O & FiO2 điều chỉnh để SpO2 >92% ~ SaO2 > 90%). Mode BiPhasic (monito) d.Phương thức thông khí giải thoát áp lực ngắt quãng (intermittent mandatory pressure release ventilation - IMPRV): Hỗ trợ trong CPAP bằng cách thỉnh thoảng giải thoát áp lực tới mức thấp hơn để làm dễ thở ra (ví dụ CPAP >10-12 cmH2O; mức giải thoát đặt 5-10 cmH2O; tI 1,5-2”; tE 3-5”). 16 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 9.Một số Phương thức hay áp dụng khác a.Mode thông khí áp lực âm thì thở ra (Negative EEP, expiratory aide): Máy tạo áp lực âm ở thì thở ra - tốt cho huyết động (áp dụng trong phù não, tăng áp nội sọ, giảm KLTH) nhưng hại cho hô hấp (giảm PaO2, xẹp phế quản phế nang). b.Mode thông khí với dòng định kiến (BIAS FLOW): Là dòng hỗ trợ cho dòng khí không liên tục của nhịp thở tự nhiên, nó có thêm tác dụng duy trì áp lực căn bản không thay đổi nhiều ngay cả khi có sự rò rỉ hệ thống, nhờ đó có thể thực hiện chế độ thông khí hỗ trọ mà không cần đặt NKQ. c.Mode thông khí đảo ngược tỷ lệ có kiểm soát áp lực (Pressure-controlled inverse ratio ventilation - PCIRV): Đặt thời gian hít vào sao cho luôn dài hơn thì thở ra, cải thiện trao đổi khí tốt nhưng ảnh hưởng xấu huyết động. d.Mode thông khí riêng từng phổi (Different lung ventilation – DLV): Dùng một máy hoặc hai máy riêng để thông khí cho từng phổi P/T qua ống carlens. e.Mode thông khí hỗ trợ tương xứng (proportional assist ventilation – PAV): Máy thở sinh áp lực tỷ lệ với gắng sức hít vào của BN, chỉ đơn thuần làm mạnh thêm gắng sức của BN. 17 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y f.Mode thông khí phút tự động theo lệnh Mandatory minute ventilaion - MMV: là phương pháp thở máy đảm bảo được thông khí phút hằng định. MMV có thể được sử dụng bằng cả mode kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực. Nếu thông khí phút trong thở tự chủ của một bệnh nhân hạ thấp xuống dưới một mức quy định nào đó (mức này do thầy thuốc cài đặt) thì máy thở sẽ phản ứng bằng cách cung cấp mode thở áp lực hoặc thể tích ở một mức hỗ trợ nào đó sao cho có thể đạt được thông khí phút theo yêu cầu đã cài đặt trước. MMV có thể được sử dụng trong quá trình cai máy nhằm làm tăng cường sức mạnh của cơ hô hấp nhưng vẫn có thể phòng ngừa mỏi cơ. Mode thở này cũng có thể sử dụng trong trường hợp gắng sức tự thở của bệnh nhân không ổn định. g.Thông khí không xâm nhập (Non-Invasive Ventilation): Thông khí không xâm nhập áp lực dương cần chuẩn bị mask mặt hay mũi phù hợp để nối máy tới bệnh nhân thật khít. Máy cung cấp nhịp thở áp lực dương theo lệnh hay trợ giúp thì thở vào trong mọi mode thở NPPV. Để tránh dò giảm áp dùng lưu lượng trên 40l/phút cộng thêm dòng định kiến bias flow. - NPPV-A/C: giống như kiểu thở điều khiển áp lực. Mọi trigger từ bệnh nhân đều nhận được một nhịp thở điều khiển áp lực. - NPPV-SIMV: như Phương thức SIMV điều khiển áp lực... - NPPV-CPAP/PSV: gồm thở CPAP dùng khi cài áp lực ở mức cơ sở và tùy biến bổ xung trợ giúp áp lực khi dùng Pressure Support. Lựa chọn các mode thở 18 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 10. Các kỹ thuật, khái niệm đặc biệt trong thở máy a. Lệnh khởi phát nhịp thở (trigger): là cơ chế máy cảm nhận gắng sức thở vào của bệnh nhân và cung cấp một dòng khí (hoặc một nhịp thở của máy theo cài đặt) khi gắng sức hít vào đạt được yêu cầu do người cài đặt máy đề ra. Trigger có 3 kiểu: -Kiểu do máy thở khởi phát (VIM – Ventilator-initiated mandatory): tạo các nhịp thở đã xác định bởi cài đặt nhịp thở (resp rate). -Kiểu do BN khởi phát (PIM – Patient-initiated mandatory): tạo ra các nhịp thở nhờ BN khởi phát lệnh thở. -Kiểu do người điều khiển khởi phát (OIM – Operator-initiated mandatory): tạo ra các nhịp thở khi người điều khiển ấn nút manual insp hay bóp bóng. Trigger có 3 dạng: thời gian, áp lực, và dòng. - Máy thở dùng trigger dạng thời gian: được máy thở sử dụng trong CMV hay SIMV khi bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn: máy tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểm nhất định. - Máy thở dùng trigger bằng áp lực (pressure-triggered) thì bệnh nhân phải tạo được một áp lực âm thở vào đủ lớn để đạt mức cài đặt, lúc đó máy sẽ đẩy vào hệ thống ống dẫn một luồng khí. Dạng Trigger áp lực có nguyên l{ đơn giản, đơn thuần là nhận cảm sự thay đổi về áp lực trong đường thở ở thì thở ra. Do áp lực giảm dần theo chiều dài của đường dẫn khí nên dạng trigger này có nhược điểm là chậm, kém nhậy, tốn công hô hấp của bệnh nhân. Một điểm cần lưu { trên lâm sàng là nếu đặt Trigger quá thấp sẽ gây thở nhanh quá mức, Ti ngắn không đủ thời gian bơm khí vào làm giảm thông khí phế nang, Te ngắn không đủ thời gian thở ra gây ứ khí tại phổi. Ngược lại nếu đặt quá cao hậu quả chính lại là bệnh nhân cố sức quá nhiều gây mệt cơ. - Máy thở dùng trigger bằng lưu lượng (flow-triggered) thì gắng sức thở vào của bệnh nhân phải tạo nên một dòng khí đi vào có lưu lượng đủ lớn theo yêu cầu cài đặt thì máy mới khởi động cơ chế trigger. Cơ chế trigger bằng lưu lượng sẽ loại bỏ nhược điểm của trigger bằng áp lực, tức là không gây tốn công thở liên quan đến trigger và thời gian tiềm tàng. Dạng Trigger dòng hoạt động dựa trên nguyên tắc nhận cảm sự gắng sức hít vào của bệnh nhân qua sự hụt đi của dòng cơ bản (Base Flow) trong thì thở ra. Nếu sự thiếu hụt này vượt quá mức nhậy cảm đặt sẵn (sensitivity), nhịp thở vào sẽ được bắt đầu.Ưu điểm chính là nhạy, rút ngắn thời gian đáp ứng, do vậy hợp sinh l{, giảm bớt hoạt đông gắng sức của bệnh nhân. Tuy nhiên có nhược điểm là có thể gây cản trở dòng thở ra của bệnh nhân. Thường đặt Base Flow 10 l/ph, sensitivity từ 1l/ph đến 1/2 của Base Flow. 19 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y b.Áp lực dương cuối thì thở ra tự phát (Auto PEEP): + Thường gặp trong thở máy – là một áp lực dương trong phế nang xuất hiện vào cuối thì thở ra do một số yếu tố bệnh sinh có sẵn hoặc do thấy thuốc vô tình đem lại + Auto PEEP được đo bằng phương pháp “bịt đầu ống thở ra-end expiratory port occlusion” hoặc tính toán từ dữ liệu thu được thông qua cảm biến dòng đặt sát ngay đầu NKQ “proximal data management”. + Nguyên nhân chính: - Thở ra không đủ dài làm khí bị bẫy lại (làm căng quá mức phế nang & tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ~ COPD, hen...). - Do t.khí quá mức làm thời gian thở ra không đủ đẩy hết khí thở vào (làm căng phế nang quá mức nhưng không tắc ngẽn đường thở ~ CTSN, ARDS). - Do dùng ống NKQ quá nhỏ, đọng nước đường thở, ống thở quá dài, van thở ra dính...(khi này áp lực phế nang không tăng). + Tác hại: - Giảm tuần hoàn trở về (HA giảm, CO giảm) & tăng áp lực TM (CVP tăng) ~ nếu cho thuốc lợi tiểu hoặc co mạch thì càng làm tình trạng xấu đi thêm - Chấn thương phổi do áp lực, tăng công thở, khó cai máy, tăng áp nội sọ. c. Áp lực đường thở (Airway Pressure): máy thở cung cấp thể tích cũng như dòng khí đi vào cho bệnh nhân tùy thuộc vào chênh lệch áp lực giữa hệ thống ống dẫn của máy với phế nang của bệnh nhân. Có bốn áp lực khác nhau cần xét đến trong thở máy: - Áp lực đỉnh thở vào (Peak Inspiratory Pressure-PIP) là áp lực tối đa do máy tạo nên để đẩy một thể tích khí lưu thông theo yêu cầu cài đặt trước. Áp lực đỉnh thở vào thay đổi tùy thuộc vào sức cản đường thở và giãn năng của phổi. - Áp lực cao nguyên (Plateau Pressure) được định nghĩa là áp lực cuối kz thở vào trong một giai đoạn không có dòng khí nào đi vào nữa. Thường thường thì áp lực cao nguyên không được vượt quá 30 cm H2O. - Áp lực đường thở trung bình (Mean Airway Pressure-MAP) là trị số trung bình của áp lực hệ thống trong cả chu kz thở. - Áp lực cuối kz thở ra (End Expiratory Pressure) là áp lực đường thở vào cuối thì thở ra và thường bằng với áp lực khí quyển nếu không có PEEP hoặc bằng với mức PEEP cài đặt. 20 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y d.Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E): Giảm I/E làm thời gian thở vào ngắn nên khí không được phân bố đều trong các vùng phế nang, gây giảm áp lực trong ngực, giảm PaO2, tăng PaCO2... e.Thở dài (sigh): giống thở dài tự nhiên, giúp làm căng lại phế nang xẹp & phủ lại chất căng bề mặt surfactant. f.Rise time factor: Thời gian để áp lực thở vào tăng từ 0 đến 95% mức áp lực đích trong PSV mode, đặt 5-100 = thời gian tăng trong 2500 ms -100 ms hoặc 5=80% insp.time g.Exh sensitivity: phần % lưu lượng thở ra đỉnh tính vào lúc chuyển từ hít vào - thở ra khi tự thở, thì thở ra sẽ bắt đầu khi khi lưu lượng hít vào thấp hơn mức cài đặt. h.Support pressure: Áp lực cao hơn mức PEEP duy trì trong khi hít vào tự {. Áp lực hỗ trợ kết thúc khi lưu lượng hít vào tụt xuống dưới 25% lưu lượng hít vào đỉnh, 10L/p hoặc đạt tới exh sensitivity cài đặt (với TI max 3,5”). i.Flow rate: (flow rate) là tốc độ khí được đưa vào và được tính bằng lít/phút. Như vậy, lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là là tốc độ dòng khí tối đa đưa vào bệnh nhân trong mỗi lần thở vào do máy đẩy. FR cần phải điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Thông thường tốc độ của dòng khí bơm vào phổi của bệnh nhân thường đặt từ 40-60 lít/phút. Như đã phân tích, tốc độ dòng và Vt quyết định Ti trong VC. Dòng chỉ được đặt trong phương thức điều khiển thể tích. Trong điều khiển áp lực dòng thay đổi tuz theo sự thay đổi về chênh lệch áp lực trong phế nang áp lực đẩy vào. Khi cho bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở như hen phế quản và đợt cấp COPD có thể dùng tốc độ dòng cao (60-120 l/phút) để rút ngắn thời gian thở vào Ti, do vậy kéo dài Te. Tuy nhiên, cần chú { là khi tăng tốc độ dòng, sức cản cũng tăng theo, hậu quả là áp lực đỉnh sẽ tăng cao. 21 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y AVR (Alveolar Ventilation Rate) Tốc độ thông khí phế nang: Là thể tích khí mới đến được phế nang trong một phút. Đây là yếu tố quan trọng nhất quyết định quá trình cung cấp ôxy cho máu. Tốc độ thông khí phế nang được tính: AVR = (Thể tích lưu thông – Khoảng chết) x Tần số hô hấp. j.Flow pattern: dạng dòng đẩy vào. Có 3 dạng: hằng định, tăng dần, giảm dần. Mỗi dạng có ưu, nhược điểm riêng, chỉ định thay đổi tuz theo sinh l{ bệnh của từng nhóm bệnh l{. Hay dùng trên lâm sàng là dạng dòng giảm dần với ưu điểm là phân tán khí đều vào các vùng phổi khác nhau và tăng áp lực trung bình đường thở, tuy nhiên lại làm tăng nhiều áp lực đỉnh. Cũng như tốc độ dòng, dạng dòng chỉ cài đặt trong VC (Trong PC dạng dòng phải là giảm dần). 11.Các thông số thực tế đo được từ đòng thở ra của bệnh nhân Với các thông số ở phần trên chúng ta quy định các đặc tính của dòng khí thổi vào phổi bệnh nhân. Tuy nhiên, trên thực tế khí vào phổi bệnh nhân có thể không đạt đủ các tiêu chí mong muốn, ví dụ dò đường thở, tắc ống... Để đánh giá phần nào những gì bệnh nhân thực sự nhận được, chúng ta theo dõi một số thông số chính đo ở đường dẫn khí thở ra. Cũng nhờ sự theo dõi này chúng ta có thể đánh giá khách quan được hoạt động tự thở và đặc điểm cơ học của bộ máy hô hấp của bệnh nhân. Các thông số về thể tích - thể tích khí lưu thông thở ra (Vte), - thể tích khí lưu thông tự thở (sVte), - thông khí phút (MVe), - thông khí phút tự thở (sMVe). Dựa vào các thông số này cùng diễn biến lâm sàng thầy thuốc có thể điều chỉnh lại các thông số trên máy thở cho phù hợp. 22 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Các thông số về áp lực - áp lực đỉnh (Peak Pressure-Pp), - áp lực cao nguyên (Plateau Pressure-Pplt), - áp lực trung bình (Mean Pressure-Pm), - áp lưc tối thiểu (Minimal Pressure-Pmin). Pp và Pplt đóng vai trò quan trọng trong đánh giá cơ học của phổi. Pp phụ thuộc vào sức cản đường thở, tốc độ dòng thở vào, và Pplt. Pplt phụ thuộc vào Vt và độ đàn hồi của bộ máy hô hấp. Pplt chỉ được đo ở nhịp thở điều khiển và sử dụng chức năng ngừng cuối thì thở vào, end inspiratory pause, (0,5-1 giây). Theo dõi về áp lực có thể cho phép phát hiện một số biến chứng hay gặp trên lâm sàng. Pp đột ngột tăng cao chủ yếu là do tắc đờm, tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Pp thấp trong hở đường dẫn khí. Pmin cho phép xác định mức PEEP thực tế. Ngoài ra các thông tin thực tế về tần số thở (f), thời gian Ti, tỷ lệ I:E cũng được hiển thị. IV. Kiểm tra và vận hành máy thở 1. Kiểm tra máy Trước khi nối máy thở vào bệnh nhân để thở máy cần kiểm tra một số điểm sau: - Kiểm tra nguồn năng lượng cung cấp (điện, pin). - Kiểm tra nguồn cung cấp khí thở (khí nén, oxy). - Kiểm tra các hệ thống dây thở nối máy thở với bệnh nhân, hệ thống làm ẩm và các phụ kiện khác như các bộ nhận cảm áp lực, thể tích... - Kiểm tra các phương tiện khác như: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy hút... để đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy. 23 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2. Cài đặt các thông số Tuz theo cấu tạo của mỗi loại máy mà thực hiện cài đặt khác nhau, cần chú { đến các thông số sau: + Cài đặt thể tích lưu thông (Vt): - Thông thường được ước lượng dựa theo cân nặng của bệnh nhân, người lớn từ 10 - 15ml/kg, trẻ em 8 - 10ml/kg. - Một số máy cài đặt thông khí phút thở ra (Ve). + Cài đặt tần số hô hấp (f): - Người lớn 12 - 14lần/phút, trẻ em tuz theo lứa tuổi: - Trẻ mới sinh, sơ sinh 30 - 50lần/phút - Trẻ từ 2 - 5 tuổi: 25 - 30 lần /phút. - Trẻ 5 - 15 tuổi: 18 - 25 lần/phút - Ngoài ra cài đặt tần số thở phù hợp với chế độ thở, ví dụ như: SIMV, CMV 10-12 lần/phút, PSV: 8 - 10lần/phút ở người lớn. + Cài đặt tỉ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2): - Tuz theo từng bệnh l{ mà ở mỗi thời gian thở máy cài đặt FiO2 khác nhau, - nhưng để tránh bệnh phổi do thở oxy nồng độ cao, thông thường cho FiO2 từ 40 - 50%, - có thể cho tỉ lệ phần trăm oxy cao hơn nếu cần, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian ngắn < 2 giờ. + Cài đặt áp lực đường thở (giới hạn trên 40cmH20, giới hạn dưới 3cmH20). + Cài đặt tỉ lệ I/E (thời gian thở vào, thời gian thở ra): Thông thường I/E = 1/2. Các tỉ lệ khác, tuz theo chỉ định để có cài đặt thích hợp. 24 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Cài đặt chế độ thở (kiểu thở): A/C, SIMV, PCV, PSV, PEEP, Trigger, Spont... tuz theo chỉ định - Thông thường A/C khi bệnh nhân hoàn toàn không tự thở được, - SIMV, PSV, Trigger sau một thời gian thở A/C để dần dần tập cai máy hoặc bệnh nhân có tự thở gắng sức. - Kiểu thở thông khí hỗ trợ tương xứng (PAV), thường áp dụng sau cai máy hay đã rút ống nội khí quản. + Cài đặt tốc độ dòng khí thở vào: - Nếu như bệnh nhân không tự thở, dòng khí thở vào 600ml/giây để có Vt và Ti mong muốn, - nếu bệnh nhân có thở gắng sức thì cần để tốc độ lớn hơn nhu cầu của bệnh nhân. + Cài đặt độ nhạy (trigger): - Khi bệnh nhân có thở vào gắng sức, đặt trigger thích hợp để có tần số thở phù hợp, - thông thường khởi đầu là: . Nếu trigger khởi động bằng áp lực (pressure trigger) thì để -2cmH2O, . nếu trigger khởi động bằng dòng khí (flow trigger) thì để chế độ 3 - 5lít/phút. 3.Xử trí các tình huống báo động: Khi hoạt động của máy thở có trục trặc, thường máy sẽ phát âm thanh báo động và xuất hiện đèn báo hoặc thông tin trên màn theo dõi cho biết vấn đề đang xảy ra là gì. Các dạng báo động cơ bản là: + Máy ngừng hoạt động: - Đôi khi có sự cố về điện (mất điện, tuột ổ cắm) khiến máy ngừng hoạt động. - Máy phát ra âm thanh liên tục, tần số cao, chỉ ngừng khi tắt máy. - Phải tháo ngay máy ra khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu và kiểm tra lại nguồn điện. - Chỉ nối lại máy vào bệnh nhân khi chắc chắn máy đã hoạt động tốt. 25 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Báo động áp lực cao: - Khi áp lực đường thở cao hơn mức báo động được đặt trước. - Nguyên nhân: . tăng sức cản đường thở do co thắt phế quản (trong hen, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), .bệnh nhân chống máy, . có biến chứng tràn khí màng phổi, . có tràn dịch màng phổi nhiều, . ứ đọng đờm, . tắc ống nội khí quản (do nút đờm, do bệnh nhân cắn ống nếu đặt đường miệng). - Giải quyết tuz theo nguyên nhân: tháo máy khỏi bệnh nhân, bóp bóng ambu, tìm nguyên nhân để giải quyết. - Lưu {: nếu là tràn khí màng phổi phải khẩn trương dẫn lưu ngay, nếu do tắc ống nội khí quản phải rút ống, tạm thời bóp bóng qua mặt nạ, sau đó tiến hành đặt lại nội khí quản. + Báo động áp lực thấp: - Khi áp lực đường thở thấp hơn mức báo động được dặt trước. - Nguyên nhân: . tuột máy thở khỏi bệnh nhân, . tuột ống nội khí quản, . hở đường thở của máy, . máy mất áp lực (hỏng máy). - Xử trí tuz theo nguyên nhân: lắp lại máy thở, đặt lại ống nội khí quản, kiểm tra lại đường thở của máy (vặn chặt lại tất cả các chỗ nối, đậy kín bình làm ẩm, nếu đường thở bị thủng cần thay dây khác), nếu nguyên nhân do máy cần phải thay máy khác. + Báo động tần số: - máy báo động tần số nhanh nếu bệnh nhân thở nhanh, - báo động tần số chậm nếu bệnh nhân thở chậm hơn mức báo động. - Báo động tần số chậm có giá trị khi bệnh nhân đang thở theo các phương thức hỗ trợ. + Các báo động khác: - Báo động thể tích lưu thông thở ra (Vte): . Vte thấp khi có hở đường dẫn khí của máy (thông khí nhân tạo điều khiển thể tích), . hoặc khi áp lực thở vào không đủ (thông khí điều khiển áp lực, hỗ trợ áp lực), . khi gắng sức hô hấp của bệnh nhân kém (thông khí hỗ trợ). - Thông khí phút (MV): thay đổi của MV phụ thuộc vào Vt và tần số thở. - Báo động áp lực oxy yếu: với các máy dùng oxy nén, nếu áp lực oxy yếu máy sẽ báo động. 26 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 4. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân khi thở máy * Theo dõi bệnh nhân thở máy Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra. Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây - (a) Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân - (b) Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở - (c) Theo dõi hiệu quả của thở máy a. Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân thở máy, gồm có: + Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực - Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, và khi có những biểu hiện bất thường. Đặc biệt chú { những vấn đề sau: Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở? Vị trí của nội khí quản? Độ sâu nội khí quản? Thông khí đều cả 2 phổi? Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi? - XQ: Kiểm tra vị trí nội khí quản; Tình trang mạng lưới khí phế quản, mạch máu phổi. Phát hiện bệnh l{ như xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, Tràn khí, tràn dịch màng phổi? Tràn khí dưới da? - Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy cần chú đảm bảo thông khí trong quá trình vận chuyển và trong quá trình chụp. - Đo lượng nước ngoài mạch máu phổi (Extravalsale Lungswater - EVLW). Đo lượng nước ngoài phổi có thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. - Xét nghiệm vi sinh vật: Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do đó cần thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/tuần để có biện pháp điều trị dự phòng viêm phổi phế quản. - Kiểm tra áp lực Cuff: Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg 27 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp - ECG trên Monitor - Huyết áp động mạch - Ap lực tĩnh mạch trung ương - Ap lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít - Cung lượng tim + Theo dõi chức năng của các cơ quan khác - Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận - Não: { thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh mạch cảnh - Gan: xét nghiệm chức năng gan... b. Theo dõi các thông số hoạt động thể hiện trên máy thở + Các giới hạn báo động - Báo động về các thông số cài đặt: Vt, f, áp lực,... - Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí,... + Oxy khí thở vào (FiO2) - Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. - FiO2 không đảm bảo sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân. - Do đó luôn luôn phải theo dõi sát tình trạng cung cấp oxy. - Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 28 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Áp lực đường thở Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Do đó áp lực đường thở phải luôn luôn được kiểm soát thường xuyên. - Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh tăng sẽ gây tổn thương nhu mô phổi. Ppeak =< 30 cmH2O - Áp lực trung bình - Áp lực cuối thì thở vào - Plateau =< 30 cmH2O - Áp lực cuối thì thở ra - PEEP, - auto PEEP + Lưu lượng đỉnh: 30 - 60 ml/phút + Khí lưu thông - Vt: 5 - 15 ml/kg Thông khí phút - V/l: 80 ml/kg, > 6l/phút Tần số thở - f: 8 - 20 lần/phút + Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp c. Theo dõi hiệu quả của quá trình trao đổi khí ở phổi + Thông số đo trực tiếp - PaO2 > 90 mmHg - SaO2 > 94%, SpO2 > 90% - Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2): 36 - 44 mmHg - Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2): 66 - 74% - PaCO2: 36 - 44 mmHg - Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2): 42 - 48 mmHg + Tình trạng toan kiềm - PH: 7.35 - 7.45 - PaCO2: 36 - 44 mmHg - HCO3 -: 22 - 26 mmol/l - BE:- 3 →+ 3 Bảng phân loại rối loạn thăng bằng toan - kiềm 29 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y * Chăm sóc bệnh nhân thở máy + Khi bệnh nhân thở máy kéo dài: - Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. - Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi,... - ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. + Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy. * Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi - (a) Làm ấm và ẩm khí thở vào - (b) Hút đờm khí quản - (c) Vật l{ trị liệu a. Làm ấm và ẩm khí thở vào + Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm - bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm - HME: heat and moisture exchanger - bộ lọc trao đổi nhiệt và độ ẩm - HMEF: heat and moisture exchanging filters - bộ hút ngưng tụ ẩm - HCH: hygroscopic condenser humidifier - bộ lọc hút ngưng tụ ẩm - HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters 30 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y + Một số biện pháp trong thực hành điều trị - Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua "mũi giả". - Hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không nên sử dụng kéo dài. - Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản =< 37oC. Nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng niêm mạc đường hô hấp. - Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được dùng nước cất, không được dùng dung dịch muối. - Hệ thống HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình chứa nước phải được thay và khử trùng hàng ngày. - Th