Bài giảng MRI sọ não

MRI Bs. Lê Văn Phước Ts. Bs.Phạm Ngọc Hoa Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy SỌ NÃO -Kỹ thuật -Giải phẫu hình ảnh -Tín hiệu cấu trúc nội sọ-thay đổi tín hiệu -Bệnh lý +Chấn thương +Tai biến mạch máu não +U não +Viêm nhiễm +Bệnh lý khác: Chất trắng-xám, bẩm sinh, xơ não rải rác (MS).. NỘI DUNG MẶT CẮT KHẢO SÁT CHUỖI XUNG HÌNH CƠ BẢN T1W,T2W,FLAIR,T1W+Gd MRA MRI CHỨC NĂNG,TƯỚI MÁU, KHUYẾT TÁN. KỸ THUẬT Mặt cắt khảo sát -Axial -Coronal -Sagittal -Spin Echo -Gradient Echo -Inversion recovery (FLAIR/ STIR) -MRA -MRI chức năng, khuyết tán, tưới máu, phổ cộng hưởng từ KỸ THUẬT CHUỖI XUNG INVERSION RECOVERY Khảo sát bệnh lý chất trắng trẻ em STIR (XÓA MỠ ) Khảo sát hốc mắt, các bộ phận khác CISS3D Khảo sát dây thần kinh nội sọ, ống tai trong GRADIEN ECHO Phát hiện Hemoside rin Glioblastoma Multiforme T1W T1W+Gd T2W MRA hệ động- tĩnh mạch não KHÔNG DÙNG THUỐC TƯƠNG PHẢN ĐỂ TẠO HÌNH Thời gian : 6-12 phút KỸ THUẬT *Tuỳ bệnh lý (tai biến mạch máu não, viêm, u, động kinh, tuyến yên..) *Thông thường: Axial T1W, PD-T2W, FLAIR Sagittal, Coronal T2W Axial, Coronal, Sagittal T1W+ Gd (Lúc nào cần dùng hay không dùng thuốc tương phản?) CHỈ ĐỊNH *Bẩm sinh *U não *Xuất huyết nội sọ, thiếu-nhồi máu *Bệnh lý nhiễm trùng *Rối loạn chuyển hoá *Bệnh lý chất trắng *Bệnh lý mạch máu Tổn thương hệ thần kinh: hố sọ sau, vùng yên, bệnh lý chất trắng Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy CHỐNG CHỈ ĐỊNH Dị vật kim lọai, dụng cụ cấy ghép (pacemaker, trợ thính, clips nội sọ, mạch máu..) Bệnh nhân bị hội chứng sợ nhốt kín (claustrophobia) [Cộng hưởng từ hở] Độ phân giải tương phản mô mềm Đa mặt cắt Thời gian thu dữ liệu nhanh Chất tương phản Ít xảo ảnh xương, khí.. ƯU ĐIỂM MRI Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ rẫy Bất thuận lợi *Các chống chỉ định *Khó khảo sát bệnh nhân cấp cứu *Giá thành cao *Không sẵn có GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH Hình ảnh giải phẫu ở nhiều mặt cắt khác nhau Giải phẫu hình ảnh sọ não (1): Bao trong (2): Đầu nhân đuôi (3): Nhân bèo (4): Đồi thị 1 2 3 4 5 6 (5): Não thất III (6): Sừng trán não thất bên Giải phẫu 2 3 4 5 6 1 Giải phẫu TÍN HIỆU BÌNH THƯỜNG TRÊN MRI Chất trắng- chất xám Dịch não tuỷ Mỡ Xương Khí Đóng vôi Dòng chảy TÍN HIỆU BÌNH THƯỜNG TRÊN T1W,T2W Hình T1W Hình T2W Khí-Xương-Mỡ-Nước Hình T1W Hình T2W Chất trắng- Chất xám-Dịch não tuỷ-Dòng chảy THAY ĐỔI TÍN HIỆU TRÊN MRI Cường độ tín hiệu cao (Hyperintensity) Cường độ tín hiệu thấp (Hypointensity) Đồng cường độ tín hiệu (Isointensity) T1W T2W PD FLAIR -Mỡ -U bì (Dermoid) u quái (Teratoma) u mỡ (Lipoma) -Kén có nồng độ protein cao (5-20g/l),melanin, cholesterol -Xuất huyết bán cấp TĂNG TRÊN T1W Mỡ U bì (dermoid) u quái (Teratoma) u mỡ (Lipoma) Kén có nồng độ protein cao (5-20g/l), cholesterol Chảy máu bán cấp Dòng chảy * TĂNG TRÊN T1W, T2W Tăng trên T1W, T2W Thiếu máu-nhồi máu Viêm nhiễm Chấn thương (phù, dập não) U &phù quanh u Huỷ-mất myelin Tổn thương do tia xạ, nhuyễn não.. Nang dịch protein (1-5-20g/l) GIẢM TRÊN T1W-TĂNG TRÊN T2W Giảm T1W, Tăng T2W Giảm T1W, Tăng T2W Đóng vôi * Kén có nồng độ protein cao (>20g/l) Chất cảm từ, kim loại, xảo ảnh GIẢM TRÊN T1W, T2W •*Đóng vôi đồng nhất thấp T1W, T2W • Đóng vôi không đồng nhất (u) trung gian, • đa dạng.. • Lợi điểm CT: sinh thiết Cấp (0-2 ngày) Thấp –Thấp* (Deoxyhemoglobin) Bán cấp sớm (3-7 ngày) Cao -Thấp (Methemoglobin nội bào) Bán cấp muộn (8-14 ngày) Cao -Cao (Methemoglobin ngoại bào) Mãn (> 14 ngày) Thấp -Thấp (Hemosiderin) TÍN HIỆU KHỐI MÁU TỤ NÃO Thời gian Tín hiệu T1W - T2W * : < 24 giờ: T1W Thấp-T2W: Cao Dòng chảy Dòng chảy Glioma thân não Hình T1W PostCE/T1W THAY ĐỔI TÍN HIỆU SAU TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN TỪ Mỡ Chất trắng Chất xám Dịch não tuỷ Cục máu đông Mỡ Chất trắng Chất xám Dịch não tuỷ Cục máu đông Đóng vôi, Khí, Dòng chảy Tín hiệu cao-trắng Tín hiệu cao vừa- xám nhạt Tín hiệu ngang- xám Tín hiệu thấp-xám đậm Tín hiệu thấp nhiều-đen T1 T2 PD Đóng vôi, Khí, Dòng chảy Phù, tổn thương, nang Tóm tắt Phù, tổn thương, nang Tổn thương ? Ứng dụng Xác định vùng u, phù quanh u, xuất huyết, hoại tử, đóng vôi, dòng chảy mạch máu trong u ? Ứng dụng BỆNH LÝ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Nhu mô não Màng mềm Màng nhện Màng cứng Hộp sọ Tụ máu ngoài màng cứng Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết khoang dưới nhện Trong trục Ngoài trục Cấu trúc liên quan sọ-màng não-nhu mô não EDH -10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi -Thường gặp một bên, thái dương-đính 95% -Tổn thương động mạch màng não giữa (90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng (10%) -Thường kết hợp với nứt sọ cùng bên và tụ máu dưới màng cứng đối bên (90%) TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma) EDH -Hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular) -Không vượt qua khớp sọ -Chạy vượt qua nếp màng não (liềm, lều não) -Ở hố sọ sau: +Thường EDH >SDH +Liên quan xoang màng cứng TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma)-CT -Khối choán chổ ngoài trục hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular), đẩy màng cứng xa bản sọ -Tín hiệu tuỳ thuộc thời gian cục máu đông TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG (Epidural hematoma)-MRI EDH -Đứt các tĩnh mạch cầu nối -Không cần thiết phải có chấn thương trực tiếp -Thường gặp hai bên ở trẻ em hơn người lớn TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma) EDH -Hình liềm -Chạy qua các khớp sọ -Không vượt qua các nếp màng cứng (liềm, lều não) -Mức dịch-máu (+/-) TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma)-CT -Giống tín hiệu tụ máu nội sọ -Trường hợp mãn tính: Đồng hay giảm tín hiệu trên T1W, cao trên T2W -Tín hiệu hổn hợp khi chảy máu tái phát TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG (Subdural hematoma)-MRI Tụ máu dưới màng cứng bán cấp sớm Tụ máu dưới màng bán cấp muộn Chronic Tụ máu dưới màng cứng mãn Tụ máu dưới màng mãn Xơ hoá màng bao quanh khối máu tụ EDH -Thường gặp người già, trẻ em -Tăng đậm độ các khe, rãnh não XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN (Subarachnoid hemorrhage) Xuất huyết khoang dưới nhện (CT><MRI) XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT (Intraventricular hemorrhage) EDH -Do đập vào mặt trong hộp sọ, liềm-lều não -Thái dương (50%)trán (30%)cạnh đường giữa -Dạng tổn thương: +dập phù não: hình giảm đậm độ +nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ DẬP NÃO (Contusion) EDH -Các ổ tăng tín hiệu trên T2W -Thường không đồng nhất (chảy máu) -Nhạy hơn CT DẬP NÃO (Contusion)-MRI EDH -Cơ chế do căng-kéo +Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám +Xoắn vặn các sợi thần kinh -Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót, không đánh giá hết tổn thương TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury) -Thường hình ảnh CT bình thường -Sau đó, xuất hiện các nốt chảy máu nhỏ, rải rác TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury)-CT -MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI -Nhiều ổ nhỏ tăng trên T2W -Nếu chảy máu->hình ảnh tuỳ thời gian - Gradient echo phát hiện tổn thương cũ TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury)-MRI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO NHŨN NÃO Nhũn não CT><MRI Bình thường (50-60%) Dấu tăng đậm độ động mạch (25-50%) Giảm đậm độ hạch nền Dấu dãi băng thuỳ đảo (Insular ribbon sign) CT tưới máu não (Perfusion CT) Vùng giảm đậm độ hình chêm, theo vùng phân bố mạch máu, liên quan chất trắng và xám NHŨN NÃO TRÊN CT GIAI ĐOẠN CẤP Nhạy hơn CT (80%) Mất tín hiệu dòng chảy Vùng tổn thương giảm tín hiệu T1W, cao T2W MRA, MRI tưới máu và khuyết tán NHŨN NÃO TRÊN MRI GIAI ĐOẠN CẤP Plain -Vùng giảm đậm độ ít rõ hơn ( hiện tượng sương mờ ‘fogging phenomenon) -Hiệu ứng choán chổ, phù nề còn tiếp tục CE -Tăng quang cuộn não do vỡ hàng rào mạch máu não và tăng tưới máu xa xỉ (luxury perfusion). NHŨN NÃO TRÊN CT GIAI ĐOẠN BÁN CẤP Plain -Phù nề có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W -Đôi khi, giảm tín hiệu trên T2W do ‘hiện tượng sương mờ’ CE -Tăng quang cuộn não NHŨN NÃO TRÊN MRI GIAI ĐOẠN BÁN CẤP Nhồi máu-xuất huyết vỏ não bán cấp -Ổ đậm độ dịch ở vùng tổn thương -Teo não (rộng não thất, rãnh não) NHŨN NÃO TRÊN CT-MRI GIAI ĐOẠN MÃN Thoái hoá Wallerian Thiếu máu não/ Hôn mê Vị trí tổn thương THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH NÃO-CT Plain Cục thuyên tắc có đậm độ cao Xuất huyết vỏ và dưới vỏ Các vùng phù CECT Dấu hiệu Delta trống (‘Empty delta’sign) Hình ảnh dày không đều liềm, lều não. THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH NÃO-MRI Plain Cục máu đông có tín hiệu tuỳ thời gian Mất tín hiệu dòng chảy CE Dấu hiệu Delta trống (‘Empty delta’sign) Hình ảnh dày không đều liềm, lều não. Thuyên tắc xoang tĩnh mạch Thuyên tắc xoang tĩnh mạch Thuyên tắc xoang tĩnh mạch XUẤT HUYẾT NÃO Điển hình : tăng đậm độ Không điển hình : đồng đậm độ, hổn hợp (Whirl sign ) Phù quanh vùng xuất huyết (xuất hiện 24- 48 giờ ) XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CT GIAI ĐOẠN CẤP Đậm độ cao giảm từ từ 1-2 HU/ ngày tuần Có tăng quang ngoại biên ( viền ) sau tiêm cản quang. XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CT GIAI ĐOẠN BÁN CẤP Giảm/ Đồng đậm độ nhu mô não. Đậm đoÄ hổn hợp do chảy máu tái phát. Giảm kích thước, teo não Di chứng XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN CT GIAI ĐOẠN MÃN XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN MRI Hình ảnh tuỳ thuộc vào thời gian BỆNH LÝ U NÃO Supratentorial brain tumors, Richard J. Hicks, MD and John R. Hesselink TẦN XUẤT U NÃO NỘI SỌ HÌNH ẢNH HỌC U NÃO Các khảo sát hình ảnh học X quang qui ước Chụp mạch máu CT MRI PET Các khảo sát hình ảnh học Hiện nay rất có giá trị trong bệnh lý u não (chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật, theo dõi..) HÌNH ẢNH HỌC U NÃO Nhiệm vụ khảo sát hình ảnh học -Phát hiện bất thường -Xác định vị trí và liên quan -Mô tả đặc tính u -Đặt giả thiết chẩn đoán HÌNH ẢNH HỌC U NÃO U NÃO HIỆU ỨNG CHOÁN CHỔ Tổn thương gây đẩy, ép cấu trúc bình thường nội sọ Hiệu ứng choán chổ PHÁT HIỆN U NÃO Foundamentals of diagnostic radiology-W E Brant -Cấu trúc não (chất trắng, xám..) -Đường giữa -Não thất, bể não, rãnh não -Mạch máu PHÁT HIỆN HIỆU ỨNG CHOÁN CHỔ Tìm các thay đổi TRONG TRỤC- NGOÀI TRỤC (Intra-axial) (Extra-axial) TRONG TRỤC Vỏ não Vùng ranh giới chất trắng-xám Chất trắng sâu Chất xám sâu Trong não thất (+/-) NGOÀI TRỤC Khoang dưới nhện Khoang dưới màng cứng Khoang ngoài màng cứng Hộp sọ Da đầu Trong trục Liên tục màng cứng - + Thay đổi xương - + Ranh giới trắng-xám, mạch máu vỏ não gần xương xa xương Dịch não tuỷ bên cạnh hẹp rộng Tăng quang màng cứng - + Ngoài trục Phân biệt TỔN THƯƠNG Schwannoma làm rộng ống tai trong (P)[thay đổi xương] U TRONG TRỤC Glioma Medulloblastoma Hemangioblastoma Metastases Lymphoma Infra-Sufratentorial masses-James G Smirniotopoulos U NGOÀI TRỤC Meningioma Pituitary adenoma Craniopharyngioma Schwannoma Chordoma, Dermoid, epidermoid cyst Germ cell tumor, Lymphoma Infra-Sufratentorial masses-James G Smirniotopoulos U NÃO TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Astrocytoma Medulloblastoma Ependymoma 70 % dưới lều Metastases Hemangioblastoma Astrocytoma, Lymphoma 70% trên lều Trẻ em Người lớn Primer of Diagnostic imaging-Ralph Weissleder Foundamentals of diagnostic radiology-W E Brant U NÃO TRÊN VÀ DƯỚI LỀU Dưới lều Trên lều U NÃO TRÊN LỀU TRẺ EM Astrocytoma Craniopharyngioma Choroid plexus papilloma, Colloid cyst, Ependymoma Meningioma Radiology review manuel/ Wolfgang Dahnert U NÃO DƯỚI LỀU TRẺ EM Astrocytoma Medulloblastoma Choroid plexus papilloma, Ependymoma Radiology review manuel/ Wolfgang Dahnert U tế bào đệm bao gồm: astrocytoma, oligodendroglioma, ependymoma, và u mạch mạc U tế bào đệm chiếm 40-50% u nguyên phát hệ thần kinh trung ương 75% các u sao bào là u sao bào dị sản hoặc u nguyên bào đệm đa hình Hình ảnh trên MRI không đặc trưng U TẾ BÀO ĐỆM (GLIOMAS) Tuổi trẻ (20-40) Chất trắng bán cầu đại não Đóng vôi (20%), ít khi chảy máu và phù CT: Giới hạn rõ, đậm độ thấp, ít tăng quang MRI: Giới hạn rõ, giảm hay đồng tín hiệu T1W, cao T2W U SAO BÀO LÀNH TÍNH Fibrillary astrocytoma Glioma thân não Hình T1W Hình T2W PostCE/T1W Tuổi trung niên (40-60) Chất trắng bán cầu đại não CT,MRI: So với loại lành tính: Ranh giới ít rõ, ít đóng vôi, phù nhiều, không đồng nhất, tăng quang mạnh U SAO BÀO DỊ SẢN (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA) Anaplastic Astrocytoma Tuổi lớn (>50) Chất trắng bán cầu đại não, có thể lan qua bán cầu bên kia CT,MRI: So với loại lành tính: Ranh giới ít rõ, ít đóng vôi, phù nhiều, không đồng nhất, tăng quang mạnh *Nhiều tế bào u hầu như luôn tìm thấy ngoài vùng tăng quang U NGUYÊN BÀO ĐỆM ĐA HÌNH (GLIOBLASTOMA MULTIFORME) Glioblastoma Glioblastoma Multiforme Nữ/ Tuổi 40-50 Vùng lồi đại não dọc theo liềm và cạnh liềm, cánh bướm, cạnh yên, hồi khứu, bảng vuông, lều não, trong não thất.. U MÀNG NÃO (MENINGIOMA) Plain: Tăng đậm độ (75%) đồng đậm độ(25%) Đóng vôi, thay đổi xương, phù quanh u CE Tăng quang mạnh, đồng nhất (90%) Dấu đuôi màng cứng (dural tail) U MÀNG NÃO (MENINGIOMA)-CT Meningioma Plain: -Đồng tín hiệu chất xám -Đôi lúc tăng T2W, có tín hiệu mạch máu CE Tăng quang mạnh, đồng nhất (85%) Dấu đuôi màng cứng (dural tail) Liên quan với xoang tĩnh mạch màng cứng U MÀNG NÃO (MENINGIOMA)-MRI Meningioma 30% u não Thường trên lều, nhiều ổ (80%),nằm ở ranh giới chất trắng-xám Nguyên nhân: Ung thư phế quản (50%) vú (20%)đại-trực tràng (15%) thận (10%).. DI CĂN NÃO Plain -Đậm độ cao, ngang, thấp -Chảy máu (melanoma, UTTT) CE -Thường tăng quang viền (hoại tử) -Phù nề nhiều DI CĂN NÃO-CT Plain -Tín hiệu thấp, đồng T1W, cao T2W -Phù nề, chảy máu CE -Thường tăng quang viền (hoại tử) -Di căn màng não, não thất.. DI CĂN NÃO-MRI Di căn não Di căn xuất huyết (Melanoma) Di căn theo khoang dưới nhện (adenocarcinoma) Vài loại u não khác U tuyến yên kích thước lớn U tuyen yen DYNAMIC MRI u tuyến yên kích thước nhỏ PRE CONTRAST POST CM 30” POST CM 90” POST CM 60” U tuyến tùng U bao dây thần kinh (Schwannoma) BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG Viêm màng não ( màng mềm, khoang dưới nhện và/ hoặc màng cứng hoặc màng nhện ) Tụ mủ: Ngoài hay dưới màng cứng Viêm não : Trong nhu mô (giai đoạn muộn tạo abscess não) Abscess não Viêm não thất VỊ TRÍ Viêm màng não cấp Viêm màng não: Xoá bể nãọ, tăng quang màng não (ưu thế nền sọ) U mô hạt lao: đồng tín hiệu nhu mô T1W, T2W, tăng quang nốt hay viền trên CT-MRI (vùng trên yên) Di chứng viêm màng não: đóng vôi, dày-tăng quang màng não VIÊM NÃO-MÀNG NÃO LAO Lao não-màng não Lao não-màng não Biến chứng viêm xoang, viêm tai.. CT Tụ dịch đậm độ thấp ở khoang ngoài hay dưới màng cứng Tăng quang viền, thành dày MRI Tụ dịch tín hiệu thấp T1W, cao T2W Tăng quang màng não Tổn thương não bên dưới (phù..) TỤ MỦ (EMPYEMA) Vị trí Vùng ranh giới chất trắng-xám: Theo đường máu Quanh vị trí nguyên phát: viêm xoang, tai, vết thương xuyên thấu ÁP-XE NÃO Viêm não sớm CT: Đậm độ thấp, tăng quang (+/-) MRI: Ranh giới không rõ, giảm T1W, cao T2W, tăng quang đám Viêm não muộn Tăng quang viền Aùp-xe Tăng quang viền, thành đều, lúc đầu thành mỏng-phù nhiều về sau thành dày-phù ít ÁP-XE NÃO Aùp-xe não Aùp-xe não Aùp-xe não biến chứng viêm não thất Aùp-xe não (tụ cầu vàng) Phân biệt u não-áp-xe não Vị trí: Nhu mô não, trong não thất, khoang dưới nhện CT Phù, đóng vôi (70%), não úng thuỷ MRI Kén (nhu mô, não thất, khoang dưới nhện) Tăng quang viền, phù xung quanh Đóng vôi NHIỄM KÝ SINH TRÙNG CYSTICERCOSIS Cysticercosis Cysticercosis Cysticercosis Cysticercosis Thường CT, MRI bình thường giai đoạn đầu Vị trí: Thuỳ thái dương, trán, hồi viền Giai đoạn cấp: Phù nề cuộn não, không tăng quang Giai đoạn bán cấp: Phù nhiều, không đối xứng, tăng quang cuộn não, thường xuất huyết NHIỄM VIRUS HERPES SIMPLEX VIRUS Herpes simplex virus Herpes simplex virus Một hay nhiều tổn thương tăng quang viền, phù nề nhiều Các tổn thương đã điều trị có thể đóng vôi, chảy máu.. NHIỄM VIRUS TOXOPLASMOSIS toxoplasmosis KẾT LUẬN MRI là kỹ thuật rất giá trị, ưÙng dụng rộng rãi trong bệnh lý thần kinh XIN CÁM ƠN