Bài giảng Ngộ độc tổng quát

ở lứa tuổi 1 – 6 tuổi, và 10 – 15% trường hợp xảy ra ở lứa tuổi dậy thì. Đa số trường hợp ngộ độc xảy ra tại nhà. Ngộ độc ở trẻ nhỏ thường do uống nhầm với một loại độc chất, lượng ít. Ngược lại, trẻ dậy thì thường do tự tử và uống nhiều loại độc chất với số lượng lớn. Tác nhân gây ngộ độc thường là thuốc (chống nôn, kháng histamin, thuốc ngủ, thuốc phiện,), hoá chất (thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ), chất bay hơi (xăng dầu), chất ăn mòn (acid, thuốc tẩy,) hoặc do thực phẫm (khoai mì, cá nóc, trứng cóc,). Có thể ngộ độc qua: - Đường miệng do uống hay nuốt phải. - Đường hô hấp do hít từ miệng hoặc mũi. - Đường da do tiếp xúc với hoá chất hay do tiêm chích. - Đường niêm mạc mắt. 1.3. Sinh lý bệnh Các tác nhân/thuốc gây ngộ độc có thể thông qua các cơ chế sau: - Cản trở quá trình sản xuất năng lượng (salicylate, sắt). - Cản trở chuyển vận thần kinh-cơ (botilium, tetrodotoxin). - Ức chế thụ thể (thuốc trừ sâu: phosphore hữu cơ, carbamate). - Ức chế kênh chức năng trên màng tế bào (thuốc ức chế kênh calci). - Ức chế kênh ion cần thiết trên màng tế bào (digoxin). - Sản xuất các protein hoặc các hoá chất làm tổn hại màng tế bào (acetaminophen). - Làm biến đổi tế bào theo hướng ác tính (benzen). - Làm suy yếu/thiếu hụt các yếu tố cần thiết cho hoạt động sinh lý bình thường của tế bào/cơ thể (isoniazid). 1.4. Biểu hiện ngộ độc Khi cơ thể tiếp xúc với độc chất sẽ có những biểu hiện lâm sàng. Biểu hiện này tuỳ thuộc vào: - Loại độc chất. - Lượng độc chất xâm nhập vào cơ thể. - Thời gian tiếp xúc với độc chất và thời gian độc chất được thải trừ khỏi cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc có thể cấp tính sau khi tiếp xúc với độc chất vài giây, vài giờ hoặc biểu hiện nặng trong vòng một ngày; cũng có thể biểu hiện mạn tính sau khi tiếp xúc với độc chất liên tục hay ngắt quãng vài ngày, vài tháng hay vài năm. 2. Chẩn đoán ngộ độc 2.1. Bệnh sử Cần hỏi kỹ các thành viên khác trong gia đình để xác định loại độc chất và liều tiếp xúc, hoàn cảnh phát hiện ngộ độc, số người bị ngộ độc. Cần nghi ngờ ngộ độc đối với những trẻ đang khoẻ mạnh mà đột ngột có triệu chứng bất thường như rối loạn tri giác, tính tình, co giật, tim nhanh, thở nhanh,... hoặc trẻ vừa uống thuốc xong hoặc trẻ buồn chuyện gia đình và có những biểu hiện bất thường, hoặc thân nhân thấy bé uống thuốc,... Hỏi tiền sử, bệnh sử để xác định: - Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất? - Đường vào: uống, hít, qua da? - Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc nhập viện? - Triệu chứng? - Các biện pháp sơ cứu và xử trí tuyến trước? 2.2. Khám lâm sàng để phát hiện dấu hiệu và triệu chứng/hội chứng ngộ độc Nguyên tắc: - Tiếp cận an toàn (SAFE). - Khám toàn diện, tìm các triệu chứng đặc hiệu cho từng độc chất. 2.2.1. Dấu hiệu sinh tồn Mạch (nhịp tim) - Mạch nhanh: chất giao cảm (amphetamine, epherin), caffein, methylxanthines, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc đối giao cảm (atropin, ipratropium), antihistamines, - Mạch chậm: digoxin, clonidine, ức chế kênh calci (verapamil, diltiazem) và ức chế  (propranolol), thuốc phiện (morphine), phosphore hữu cơ, carbamate, phenylpropanolamin, thực vật (trúc đào, mao đại hoàng, nấm). Bảng 1: Tóm tắt các hội chứng ngộ độc (toxic syndromes) Hội chứng Triệu chứng Nguyên nhân Anticholinergic Giảm tiết các tuyến ngoại tiết, da khô, khát, đồng tử dãn, tăng thân nhiệt, bí tiểu/tiểu ít, sảng/kích thích, nhịp tim nhanh, suy hô hấp Belladonna alkaloids, cà độc dược, nấm độc, kháng histamines, thuốc chống trầm cảm 3 vòng Cholinergic (muscarinic and nicotinic) Tăng tiết các tuyến ngoại tiết, tiểu nhiều, ói mửa, tiêu chảy, rung giật cơ, đồng tử co, liệt, co thắt phế quản, nhịp chậm/nhanh, co giật, hôn mê Phosphore hữu cơ, thuốc trừ sâu carbamate, nấm độc, thuốc lá, nhện đen cắn (nặng) Ngoại tháp (Extrapyramidal) Run, co cứng đơ người, người ưỡn cong, ngửa cổ, xoay mắt Phenothiazines, haloperidol, metoclopramide Tăng chuyển hoá Sốt, tim nhanh, thở nhanh, kích thích, co giật, toan chuyển hoá Salicylates, phenols, triethyltin, Gây ngủ/mê (Narcotic) Lơ mơ/mê, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, suy hô hấp (giảm thông khí) đồng tử co Tất cả thuốc gây mê, propoxyphene, heroin Cường giao cảm (Sympathomimetic) Kích thích, loạn tâm thần, co giật, tăng huyết áp, thở nhanh, tăng thân nhiệt, đồng tử dãn Amphetamines, phencyclidine, cocaine, phenylpropanolamine, methylphenidate, theophylline, caffeine Cai nghiện (Withdrawal) Tiêu chảy, ói mửa, vọp bẻ, co thắt cơ, chảy nước mắt, vã mồ hôi, ngáp, tim nhanh, vật vả, ảo giác Ngưng rượu, barbiturates, benzodiazepines, thuốc ngủ Hô hấp (nhịp thở) - Thở nhanh: amphetamines, barbiturates (giai đoạn sớm), caffeine, cocaine, ethylen glycol, methanol, salicylates. - Thở chậm: rượu ethanol, barbiturates (giai đoạn muộn), clonidine, thuốc phiện (morphine), an thần-giảm đau (seduxen, benzodiazepines khác). Huyết áp - Huyết áp tăng: amphetamines, đồng vận giao cảm (đặc biệt là pseudoephedrine, phenylpropanolamine trong thuốc điều trị cảm), adrenaline, corticoides, carbon dioxide, antihistamines, anticholinergics, clonidine (liều cao, tác dụng trong thời gian ngắn), cần sa, ngưng rượu, chì, - Huyết áp giảm: thuốc hạ huyết áp, barbiturates, ức chế kênh calci và ức chế , clonidine, cyanide, methemoglobin (nitrates, nitrites), thuốc phiện, phenothiazines, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (giai đoạn muộn). Nhiệt độ - Thân nhiệt tăng: amphetamines, chất đối giao cảm, thuốc điều trị tâm thần, cocaine, IMAO, phenothiazines, salicylaes, theophylline, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. - Thân nhiệt giảm: thuốc chống trầm cảm, barbiturates, clonidine, ethanol, thuốc gây hạ đường huyết, thuốc phiện, phenothiazines, an thần-giảm đau. 2.2.2. Thần kinh cơ Thất điều (mất điều hoà): rượu, barbiturates, phenytoin, an thần-giảm đau, carbon monoxide, kim loại nặng, hoá chất hữu cơ hoà tan. Sảng/rối loạn tâm thần: antihistamines, lạm dụng thuốc (phencyclidine, cần sa, cocaine), rượu ethanol, kim loại nặng, phenothiazines, corticoides, đồng vận giao cảm và kháng cholinenergics (đối giao cảm), theophylline. Co giật: amphetamines, antihistamines, boric acid, caffein, camphor, carbamazepin, cocain, ngưng rượu, isoniazid, chì, lidocain, nicotin, phosphore hữu cơ, salicylate, strychnin, theophyllin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Liệt: botulinum, kim loại nặng, phosphore hữu cơ, Hôn mê: rượu, thuốc đối giao cảm, thuốc chống co giật, antihistamines, barbiturates, carbon monoxide, clonidine, thuốc phiện, phosphore hữu cơ, salicylates, thuốc an thần-giảm đau, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. 2.2.3. Mắt Đồng tử - Đồng tử co: barbiturates, clonidine, ethanol, nấm chứa muscarinic, nicotine, thuốc phiện, phosphore hữu cơ, phenothiazine, phencyclidine. - Đồng tử dãn: amphetamines, đối giao cảm, carbamazepine, cocaine, cần sa, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Rung giật nhãn cầu: barbiturates, carbamazepine, ethanol, phenytoine, thuốc an thần-giảm đau. 2.2.4. Da Vàng da: acetaminophen, carbon tetracloride, nấm, đậu fava, kim loại nặng (arsenic, phosphorus), napthalene. Tím (không đáp ứng với oxygen) như methemoglobin: nanilline, bezocain, dapsone, nitrates, nitrites, nitrobenzene, Hồng, đỏ: alcohol, antihistamines, đối giao cảm, boric acid, carbon monoxide, cyanide. Khô, nóng: antihistamines, đối giao cảm. Vết kim tiêm: nghiện ma tuý. Mề đay: phản ứng với bất kỳ thuốc/hoá chất nào. 2.2.5. Mùi Acetone: acetone, rượu có gốc isopropyl, salicylates. Rượu: rượu ethanol, rượu có gốc isopropyl. Mùi quả hạnh đắng: cyanide. Mùi tỏi: kim loại nặng (arsenic, phosphorus, thallium), phosphore hữu cơ. Mùi dầu: methyl salicylates. Mùi trứng thối: disulfiram. Mùi dây thừng cháy: cần sa 2.2.6. Đánh giá dấu hiệu nặng - Độ 1: kích thích, mất ngủ, phản xạ tăng, đổ mồ hôi, đỏ da. - Độ 2: tăng kích thích, lẫn lộn, thở nhanh, tim nhanh, cao huyết áp, sốt nhẹ, đổ mồ hôi. - Độ 3: nói sảng, tăng huyết áp nhiều, loạn nhịp tim và rối loạn nhịp thở. - Độ 4: độ 3 + co giật, hôn mê, truỵ mạch. 2.3. Xét nghiệm 2.3.1. Thường quy: công thức máu, ion đồ, đường huyết, chức năng gan - thận, chức năng đông máu, khí máu, tổng phân tích nước tiểu, x quang phổi,... 2.3.2. Đặc hiệu: Định tính tìm độc chất trong dịch dạ dày hoặc trong nước tiểu. Định lượng men cholinesterase máu (ngộ độc phosphore hữu cơ, carbamate). Định lượng tìm độc chất trong máu: acetaminophen, phenobarbital, theophylline, morphine,... Đo nồng độ  ALA trong nước tiểu (ngộ độc chì) 2.3.3. Các chỉ điểm cận lâm sàng Toan biến dưỡng (MUDPIES: Methanol, Uremia, Diabete mellitus, Paraldehyde, Isoniazid/iron, Ethanol/ethyleneglycol, Salicylate/stavation). Đường huyết: - Tăng: salicylate, isoniazid, iron, isopropyl alcohol. - Giảm: acetaminophen, salicylate, isoniazid, insuline, methanol, ethanol. Màu sắc nước tiểu: - Đỏ: tiểu máu, tiểu huyết sắc tố, tiểu myoglobin, ngộ độc kim loại nặng (chì, thuỷ ngân), sắt, phenothiazine, anthrcycan (trong trái mâm xôi và củ cải đường) - Nâu đen: tiểu huyết sắc tố, melanine, methyldopa,... - Xanh: methylen bleu, amitryptiline, triamterene,... - Nâu đỏ: urobilinigen, nitrofurantoin, metronidazole, furazolidone, porphyria,... X quang bụng: thấy được các chất cản quang (CHIPE: Chloralhydrate, Heavy metals, Iron, Phenothiazine, Enteric – coated tables). 3. Xử trí 3.1. Tại nơi phát hiện ngộ độc Hồi sức cấp cứu cơ bản (ABC): thông đường thở, hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lồng ngực,... đối với những trường hợp nặng. Trường hợp hít phải chất độc, lập tức đưa bệnh nhi ra chổ thoáng khí, mở rộng cửa,.... Nếu độc chất tiếp xúc da: cởi bỏ hết quần áo đã dính độc chất, dội rửa nhiều nước trên da, tóc trong 10 phút, sau đó rửa bằng xà phòng và nước. Chú ý không chà xát da. Nếu độc chất vào mắt: rửa nhiều nước (nước ấm, nước muối sinh lý) bằng ly lớn cách mắt từ 5 – 10 cm, lặp lại 15 phút sau. Trong khi rửa mắt, nháy mắt càng nhiều càng tốt, không nên cố gắng làm mở mi mắt. Trường hợp uống chất độc: nếu là thuốc thì không cho bất kỳ chất nào vào miệng trẻ cho đến khi gọi trợ giúp y tế; nếu là chất hoá học, chất tẩy (ăn mòn) cần phải cho sữa hay nước uống ngay (trừ trường hợp trẻ đã rối loạn tri giác, co giật hay mất phản xạ nuốt) rồi gọi giúp đỡ y tế để nhận được lời khuyên có nên gây nôn ói cho trẻ hay không? 3.2. Quyết định cho vào bệnh viện Cân nhắc cho bệnh nhi vào viện khi: - Tất cả những trường hợp ngộ độc nặng: co giật, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp thở). - Tất cả những trường hợp cần phải đánh giá và điều trị. - Tất cả những trường hợp ngộ độc mà nguyên nhân chưa xác định. 3.3. Xử trí tại bệnh viện Hồi sức cấp cứu nâng cao trước khi thực hiện 4 nguyên tắc xử trí ngộ độc: - Loại bỏ chất độc. - Trung hoà hoặc hấp phụ độc chất. - Dùng chất đối kháng. - Tăng thải độc ra khỏi cơ thể. 3.3.1. Loại bỏ chất độc Tuỳ theo đường ngộ độc mà chúng ta có những phương thức loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể (xem phần xử trí tại hiện trường). Ở đây xin trình bày loại bỏ chất độc khi ngộ độc qua đường uống. 3.3.1.1. Gây nôn Có thể dùng chất gây nôn như siro Ipecac: 1 ml/kg cho trẻ dưới 1 tuổi, 15 – 20 ml cho trẻ từ 1 – 12 tuổi và 30 ml cho trẻ trên 12 tuổi hoặc Ampomorphin 0,1 mg/kg/tiêm dưới da, ngày nay ít dùng vì nhiều tác dụng phụ và gây ngộ độc (ói, nấc cục, rối loạn hô hấp, xửa trí giống như ngộ độc morphine) hoặc gây nôn bằng phản xạ. 3.3.1.2. Rửa dạ dày: - Chỉ định: ngộ độc đường uống trong vòng 6 giờ - Chống chỉ định: chất gây co giật (camphor, strychnine), chất gây ngủ, gây hôn mê (thuốc ngủ, gây nghiện, chloralhydrate), chất ăn mòn (acid, thuốc tẩy, betadine), chất bay hơi (xăng, dầu hôi, dầu thông). - Tiến hành: đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn (đặt nội khí quản có bóng chèn chống hít sặc nếu cần), dùng ống thông có nhiều lỗ ở đầu, đặt ống thông từ mũi/miệng đến dạ dày, bơm 10 – 15 ml nước muối sinh lý/kg cho mỗi chu kỳ rửa (dùng sulfate đồng nếu ngộ độc phosphore kẽm), rửa cho đến khi nước trong và không mùi. - Biến chứng: hít sặc, tràn khí màng phổi, thủng thực quản, chảy máu và rối loạn nước-điện giải. 3.3.2. Trung hoà/hấp phụ độc chất Thường dùng than hoạt tính. - Liều tấn công 1 g/kg pha với nước tỉ lệ 1:4, uống hay bơm qua sonde dạ dày ngay sau rửa dạ dày. Có thể thêm các chất có mùi thơm cho trẻ dễ uống. - Liều tăng lên khi ngộ độc kim loại nặng (chì, lithium), thuốc diệt côn trùng, acid boric, cyanide, sulfate sắt. - Liều duy trì: phân nửa liều tấn công, dùng mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi đi tiêu phân đen hoặc dùng trong 24 giờ. 3.3.3. Tăng thải chất độc ra khỏi cơ thể 3.3.3.1. Qua đường tiêu hoá Làm tăng nhu động ruột bằng các thuốc nhuận trường (magne sulfate, magne citrate, sorbitol, bisacodyl, mannitol). 3.3.3.2. Qua đường tiết niệu Làm tăng lưu lượng nước tiểu và hoặc thay đổi pH nước tiểu. Cần theo dõi sát vì phương pháp này dễ gây rối loạn nước-điện giải, thăng bằng kiềm toan. - Lượng dịch truyền vào phải  1,5 – 2 lần nhu cầu dịch hàng ngày để lượng nước tiểu đạt 3 – 6 ml/kg/giờ và chỉ có hiệu quả khi tác nhân gây ngộ độc được thải qua thận. - Toan hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất kiềm yếu: amphetamin, chloroquin, quinidin, lidocain. - Kiềm hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất toan yếu: phenobarbital, salicylate, thuốc diệt cỏ. 3.3.3.3. Qua thẫm phân phúc mạc, lọc thận, lọc máu. 3.3.4. Dùng chất đối kháng (antidote) Bảng 2: Một số chất đối kháng Tác nhân ngộ độc Thuốc đối kháng Acetaminophen N-acetylcystein Anticholinergics: antihistamine, atropin Phyostigmine Benzodiazepines Flumazenil Cholinergic: phyostigmine, phosphore hữu cơ Atropin sulfate, pralidoxime Cyanide Sodium thiosulfate/cyanide antidote kit Carbon monoxide Oxygen cao áp Iron (sắt) Deferoxamin Isoniazid Pyridoxin (vitamine B6) Lead (Chì) Calcium disodium ethylenediamine tetraacetic acid Methemoglobin Bleu methylen Methanol Ethanol Phenothiazine, chlopromazine, primperan Diphenhydramin Narcotics: heroin, codein, imodium, sái thuốc phiện Naloxone Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Sodium bicarbonate Ức chế  (-blockers) Glucagon Ức chế kênh canxi Calcium chloride, glucagon 4. Phòng ngừa Ngộ độc ở trẻ em đều có thể phòng ngừa. Tại nhà, chủ yếu phòng ngừa cấp 0 và cấp 1; tại bệnh viện/cơ sở y tế, phòng ngừa cấp 2 và cấp 3. Cần thông tin cho các bậc cha mẹ biết cách sử dụng thuốc cẩn thận, dùng đúng chỉ định và liều lượng theo chỉ dẫn của thầy thuốc. Các thuốc, hoá chất, thuốc tẩy, thuốc sát trùng phải được trong chai lọ có nhãn hiệu, để trong tủ khoá cẩn thận và tránh xa tầm tay trẻ nhỏ. Đối với trẻ lứa tuổi dậy thì, cần quan tâm đến sự phát triển tâm-sinh lý, kịp thời phát hiện những bất thường nghi ngờ ngộ độc và sơ cứu đúng cách, đưa đến cơ sở y tế kịp t