2.3. Xét nghiệm
2.3.1. Thường quy: công thức máu, ion đồ, đường huyết, chức năng gan - thận, chức năng đông máu, khí máu, tổng phân tích nước tiểu, x quang phổi,.
2.3.2. Đặc hiệu:
Định tính tìm độc chất trong dịch dạ dày hoặc trong nước tiểu.
Định lượng men cholinesterase máu (ngộ độc phosphore hữu cơ, carbamate).
Định lượng tìm độc chất trong máu: acetaminophen, phenobarbital, theophylline, morphine,.
Đo nồng độ δ ALA trong nước tiểu (ngộ độc chì)
2.3.3. Các chỉ điểm cận lâm sàng
Toan biến dưỡng (MUDPIES: Methanol, Uremia, Diabete mellitus, Paraldehyde,
Isoniazid/iron, Ethanol/ethyleneglycol, Salicylate/stavation).
Đường huyết:
- Tăng: salicylate, isoniazid, iron, isopropyl alcohol.
- Giảm: acetaminophen, salicylate, isoniazid, insuline, methanol, ethanol.
Màu sắc nước tiểu:
- Đỏ: tiểu máu, tiểu huyết sắc tố, tiểu myoglobin, ngộ độc kim loại nặng (chì, thuỷ ngân), sắt, phenothiazine, anthrcycan (trong trái mâm xôi và củ cải đường)
- Nâu đen: tiểu huyết sắc tố, melanine, methyldopa,.
- Xanh: methylen bleu, amitryptiline, triamterene,.
- Nâu đỏ: urobilinigen, nitrofurantoin, metronidazole, furazolidone, porphyria,.
9 trang |
Chia sẻ: Chử Khang | Ngày: 31/03/2025 | Lượt xem: 63 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Bài giảng Ngộ độc tổng quát, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ở lứa tuổi 1 – 6 tuổi, và 10 –
15% trường hợp xảy ra ở lứa tuổi dậy thì. Đa số trường hợp ngộ độc xảy ra tại nhà.
Ngộ độc ở trẻ nhỏ thường do uống nhầm với một loại độc chất, lượng ít. Ngược
lại, trẻ dậy thì thường do tự tử và uống nhiều loại độc chất với số lượng lớn.
Tác nhân gây ngộ độc thường là thuốc (chống nôn, kháng histamin, thuốc ngủ,
thuốc phiện,), hoá chất (thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ), chất bay hơi (xăng dầu), chất
ăn mòn (acid, thuốc tẩy,) hoặc do thực phẫm (khoai mì, cá nóc, trứng cóc,).
Có thể ngộ độc qua:
- Đường miệng do uống hay nuốt phải.
- Đường hô hấp do hít từ miệng hoặc mũi.
- Đường da do tiếp xúc với hoá chất hay do tiêm chích.
- Đường niêm mạc mắt.
1.3. Sinh lý bệnh
Các tác nhân/thuốc gây ngộ độc có thể thông qua các cơ chế sau:
- Cản trở quá trình sản xuất năng lượng (salicylate, sắt).
- Cản trở chuyển vận thần kinh-cơ (botilium, tetrodotoxin).
- Ức chế thụ thể (thuốc trừ sâu: phosphore hữu cơ, carbamate).
- Ức chế kênh chức năng trên màng tế bào (thuốc ức chế kênh calci).
- Ức chế kênh ion cần thiết trên màng tế bào (digoxin).
- Sản xuất các protein hoặc các hoá chất làm tổn hại màng tế bào
(acetaminophen).
- Làm biến đổi tế bào theo hướng ác tính (benzen).
- Làm suy yếu/thiếu hụt các yếu tố cần thiết cho hoạt động sinh lý bình thường
của tế bào/cơ thể (isoniazid).
1.4. Biểu hiện ngộ độc
Khi cơ thể tiếp xúc với độc chất sẽ có những biểu hiện lâm sàng. Biểu hiện này
tuỳ thuộc vào:
- Loại độc chất.
- Lượng độc chất xâm nhập vào cơ thể.
- Thời gian tiếp xúc với độc chất và thời gian độc chất được thải trừ khỏi cơ thể.
Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc có thể cấp tính sau khi tiếp xúc với độc chất vài
giây, vài giờ hoặc biểu hiện nặng trong vòng một ngày; cũng có thể biểu hiện mạn tính
sau khi tiếp xúc với độc chất liên tục hay ngắt quãng vài ngày, vài tháng hay vài năm.
2. Chẩn đoán ngộ độc
2.1. Bệnh sử
Cần hỏi kỹ các thành viên khác trong gia đình để xác định loại độc chất và liều
tiếp xúc, hoàn cảnh phát hiện ngộ độc, số người bị ngộ độc.
Cần nghi ngờ ngộ độc đối với những trẻ đang khoẻ mạnh mà đột ngột có triệu
chứng bất thường như rối loạn tri giác, tính tình, co giật, tim nhanh, thở nhanh,... hoặc
trẻ vừa uống thuốc xong hoặc trẻ buồn chuyện gia đình và có những biểu hiện bất
thường, hoặc thân nhân thấy bé uống thuốc,...
Hỏi tiền sử, bệnh sử để xác định:
- Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất?
- Đường vào: uống, hít, qua da?
- Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc nhập viện?
- Triệu chứng?
- Các biện pháp sơ cứu và xử trí tuyến trước?
2.2. Khám lâm sàng để phát hiện dấu hiệu và triệu chứng/hội chứng ngộ độc
Nguyên tắc:
- Tiếp cận an toàn (SAFE).
- Khám toàn diện, tìm các triệu chứng đặc hiệu cho từng độc chất.
2.2.1. Dấu hiệu sinh tồn
Mạch (nhịp tim)
- Mạch nhanh: chất giao cảm (amphetamine, epherin), caffein, methylxanthines,
thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc đối giao cảm (atropin, ipratropium),
antihistamines,
- Mạch chậm: digoxin, clonidine, ức chế kênh calci (verapamil, diltiazem) và ức
chế (propranolol), thuốc phiện (morphine), phosphore hữu cơ, carbamate,
phenylpropanolamin, thực vật (trúc đào, mao đại hoàng, nấm).
Bảng 1: Tóm tắt các hội chứng ngộ độc (toxic syndromes)
Hội chứng Triệu chứng Nguyên nhân
Anticholinergic Giảm tiết các tuyến ngoại tiết, da
khô, khát, đồng tử dãn, tăng thân
nhiệt, bí tiểu/tiểu ít, sảng/kích
thích, nhịp tim nhanh, suy hô hấp
Belladonna alkaloids, cà
độc dược, nấm độc, kháng
histamines, thuốc chống
trầm cảm 3 vòng
Cholinergic
(muscarinic and
nicotinic)
Tăng tiết các tuyến ngoại tiết, tiểu
nhiều, ói mửa, tiêu chảy, rung giật
cơ, đồng tử co, liệt, co thắt phế
quản, nhịp chậm/nhanh, co giật,
hôn mê
Phosphore hữu cơ, thuốc
trừ sâu carbamate, nấm
độc, thuốc lá, nhện đen cắn
(nặng)
Ngoại tháp
(Extrapyramidal)
Run, co cứng đơ người, người ưỡn
cong, ngửa cổ, xoay mắt
Phenothiazines,
haloperidol,
metoclopramide
Tăng chuyển hoá Sốt, tim nhanh, thở nhanh, kích
thích, co giật, toan chuyển hoá
Salicylates, phenols,
triethyltin,
Gây ngủ/mê
(Narcotic)
Lơ mơ/mê, hạ thân nhiệt, hạ huyết
áp, suy hô hấp (giảm thông khí)
đồng tử co
Tất cả thuốc gây mê,
propoxyphene, heroin
Cường giao cảm
(Sympathomimetic)
Kích thích, loạn tâm thần, co giật,
tăng huyết áp, thở nhanh, tăng thân
nhiệt, đồng tử dãn
Amphetamines,
phencyclidine, cocaine,
phenylpropanolamine,
methylphenidate,
theophylline, caffeine
Cai nghiện
(Withdrawal)
Tiêu chảy, ói mửa, vọp bẻ, co thắt
cơ, chảy nước mắt, vã mồ hôi,
ngáp, tim nhanh, vật vả, ảo giác
Ngưng rượu, barbiturates,
benzodiazepines, thuốc ngủ
Hô hấp (nhịp thở)
- Thở nhanh: amphetamines, barbiturates (giai đoạn sớm), caffeine, cocaine,
ethylen glycol, methanol, salicylates.
- Thở chậm: rượu ethanol, barbiturates (giai đoạn muộn), clonidine, thuốc phiện
(morphine), an thần-giảm đau (seduxen, benzodiazepines khác).
Huyết áp
- Huyết áp tăng: amphetamines, đồng vận giao cảm (đặc biệt là
pseudoephedrine, phenylpropanolamine trong thuốc điều trị cảm), adrenaline,
corticoides, carbon dioxide, antihistamines, anticholinergics, clonidine (liều cao, tác
dụng trong thời gian ngắn), cần sa, ngưng rượu, chì,
- Huyết áp giảm: thuốc hạ huyết áp, barbiturates, ức chế kênh calci và ức chế ,
clonidine, cyanide, methemoglobin (nitrates, nitrites), thuốc phiện, phenothiazines,
thuốc chống trầm cảm 3 vòng (giai đoạn muộn).
Nhiệt độ
- Thân nhiệt tăng: amphetamines, chất đối giao cảm, thuốc điều trị tâm thần,
cocaine, IMAO, phenothiazines, salicylaes, theophylline, thuốc chống trầm cảm 3
vòng.
- Thân nhiệt giảm: thuốc chống trầm cảm, barbiturates, clonidine, ethanol, thuốc
gây hạ đường huyết, thuốc phiện, phenothiazines, an thần-giảm đau.
2.2.2. Thần kinh cơ
Thất điều (mất điều hoà): rượu, barbiturates, phenytoin, an thần-giảm đau, carbon
monoxide, kim loại nặng, hoá chất hữu cơ hoà tan.
Sảng/rối loạn tâm thần: antihistamines, lạm dụng thuốc (phencyclidine, cần sa,
cocaine), rượu ethanol, kim loại nặng, phenothiazines, corticoides, đồng vận giao cảm
và kháng cholinenergics (đối giao cảm), theophylline.
Co giật: amphetamines, antihistamines, boric acid, caffein, camphor,
carbamazepin, cocain, ngưng rượu, isoniazid, chì, lidocain, nicotin, phosphore hữu cơ,
salicylate, strychnin, theophyllin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
Liệt: botulinum, kim loại nặng, phosphore hữu cơ,
Hôn mê: rượu, thuốc đối giao cảm, thuốc chống co giật, antihistamines,
barbiturates, carbon monoxide, clonidine, thuốc phiện, phosphore hữu cơ, salicylates,
thuốc an thần-giảm đau, thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
2.2.3. Mắt
Đồng tử
- Đồng tử co: barbiturates, clonidine, ethanol, nấm chứa muscarinic, nicotine,
thuốc phiện, phosphore hữu cơ, phenothiazine, phencyclidine.
- Đồng tử dãn: amphetamines, đối giao cảm, carbamazepine, cocaine, cần sa,
thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
Rung giật nhãn cầu: barbiturates, carbamazepine, ethanol, phenytoine, thuốc an
thần-giảm đau.
2.2.4. Da
Vàng da: acetaminophen, carbon tetracloride, nấm, đậu fava, kim loại nặng
(arsenic, phosphorus), napthalene.
Tím (không đáp ứng với oxygen) như methemoglobin: nanilline, bezocain,
dapsone, nitrates, nitrites, nitrobenzene,
Hồng, đỏ: alcohol, antihistamines, đối giao cảm, boric acid, carbon monoxide,
cyanide.
Khô, nóng: antihistamines, đối giao cảm.
Vết kim tiêm: nghiện ma tuý.
Mề đay: phản ứng với bất kỳ thuốc/hoá chất nào.
2.2.5. Mùi
Acetone: acetone, rượu có gốc isopropyl, salicylates.
Rượu: rượu ethanol, rượu có gốc isopropyl.
Mùi quả hạnh đắng: cyanide.
Mùi tỏi: kim loại nặng (arsenic, phosphorus, thallium), phosphore hữu cơ.
Mùi dầu: methyl salicylates.
Mùi trứng thối: disulfiram.
Mùi dây thừng cháy: cần sa
2.2.6. Đánh giá dấu hiệu nặng
- Độ 1: kích thích, mất ngủ, phản xạ tăng, đổ mồ hôi, đỏ da.
- Độ 2: tăng kích thích, lẫn lộn, thở nhanh, tim nhanh, cao huyết áp, sốt nhẹ, đổ
mồ hôi.
- Độ 3: nói sảng, tăng huyết áp nhiều, loạn nhịp tim và rối loạn nhịp thở.
- Độ 4: độ 3 + co giật, hôn mê, truỵ mạch.
2.3. Xét nghiệm
2.3.1. Thường quy: công thức máu, ion đồ, đường huyết, chức năng gan - thận, chức
năng đông máu, khí máu, tổng phân tích nước tiểu, x quang phổi,...
2.3.2. Đặc hiệu:
Định tính tìm độc chất trong dịch dạ dày hoặc trong nước tiểu.
Định lượng men cholinesterase máu (ngộ độc phosphore hữu cơ, carbamate).
Định lượng tìm độc chất trong máu: acetaminophen, phenobarbital, theophylline,
morphine,...
Đo nồng độ ALA trong nước tiểu (ngộ độc chì)
2.3.3. Các chỉ điểm cận lâm sàng
Toan biến dưỡng (MUDPIES: Methanol, Uremia, Diabete mellitus, Paraldehyde,
Isoniazid/iron, Ethanol/ethyleneglycol, Salicylate/stavation).
Đường huyết:
- Tăng: salicylate, isoniazid, iron, isopropyl alcohol.
- Giảm: acetaminophen, salicylate, isoniazid, insuline, methanol, ethanol.
Màu sắc nước tiểu:
- Đỏ: tiểu máu, tiểu huyết sắc tố, tiểu myoglobin, ngộ độc kim loại nặng (chì,
thuỷ ngân), sắt, phenothiazine, anthrcycan (trong trái mâm xôi và củ cải đường)
- Nâu đen: tiểu huyết sắc tố, melanine, methyldopa,...
- Xanh: methylen bleu, amitryptiline, triamterene,...
- Nâu đỏ: urobilinigen, nitrofurantoin, metronidazole, furazolidone, porphyria,...
X quang bụng: thấy được các chất cản quang (CHIPE: Chloralhydrate, Heavy
metals, Iron, Phenothiazine, Enteric – coated tables).
3. Xử trí
3.1. Tại nơi phát hiện ngộ độc
Hồi sức cấp cứu cơ bản (ABC): thông đường thở, hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim
ngoài lồng ngực,... đối với những trường hợp nặng.
Trường hợp hít phải chất độc, lập tức đưa bệnh nhi ra chổ thoáng khí, mở rộng
cửa,....
Nếu độc chất tiếp xúc da: cởi bỏ hết quần áo đã dính độc chất, dội rửa nhiều nước
trên da, tóc trong 10 phút, sau đó rửa bằng xà phòng và nước. Chú ý không chà xát da.
Nếu độc chất vào mắt: rửa nhiều nước (nước ấm, nước muối sinh lý) bằng ly lớn
cách mắt từ 5 – 10 cm, lặp lại 15 phút sau. Trong khi rửa mắt, nháy mắt càng nhiều
càng tốt, không nên cố gắng làm mở mi mắt.
Trường hợp uống chất độc: nếu là thuốc thì không cho bất kỳ chất nào vào miệng
trẻ cho đến khi gọi trợ giúp y tế; nếu là chất hoá học, chất tẩy (ăn mòn) cần phải cho
sữa hay nước uống ngay (trừ trường hợp trẻ đã rối loạn tri giác, co giật hay mất phản
xạ nuốt) rồi gọi giúp đỡ y tế để nhận được lời khuyên có nên gây nôn ói cho trẻ hay
không?
3.2. Quyết định cho vào bệnh viện
Cân nhắc cho bệnh nhi vào viện khi:
- Tất cả những trường hợp ngộ độc nặng: co giật, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp
tim và rối loạn nhịp thở).
- Tất cả những trường hợp cần phải đánh giá và điều trị.
- Tất cả những trường hợp ngộ độc mà nguyên nhân chưa xác định.
3.3. Xử trí tại bệnh viện
Hồi sức cấp cứu nâng cao trước khi thực hiện 4 nguyên tắc xử trí ngộ độc:
- Loại bỏ chất độc.
- Trung hoà hoặc hấp phụ độc chất.
- Dùng chất đối kháng.
- Tăng thải độc ra khỏi cơ thể.
3.3.1. Loại bỏ chất độc
Tuỳ theo đường ngộ độc mà chúng ta có những phương thức loại trừ chất độc ra
khỏi cơ thể (xem phần xử trí tại hiện trường). Ở đây xin trình bày loại bỏ chất độc khi
ngộ độc qua đường uống.
3.3.1.1. Gây nôn
Có thể dùng chất gây nôn như siro Ipecac: 1 ml/kg cho trẻ dưới 1 tuổi, 15 – 20 ml
cho trẻ từ 1 – 12 tuổi và 30 ml cho trẻ trên 12 tuổi hoặc Ampomorphin 0,1 mg/kg/tiêm
dưới da, ngày nay ít dùng vì nhiều tác dụng phụ và gây ngộ độc (ói, nấc cục, rối loạn
hô hấp, xửa trí giống như ngộ độc morphine) hoặc gây nôn bằng phản xạ.
3.3.1.2. Rửa dạ dày:
- Chỉ định: ngộ độc đường uống trong vòng 6 giờ
- Chống chỉ định: chất gây co giật (camphor, strychnine), chất gây ngủ, gây hôn
mê (thuốc ngủ, gây nghiện, chloralhydrate), chất ăn mòn (acid, thuốc tẩy, betadine),
chất bay hơi (xăng, dầu hôi, dầu thông).
- Tiến hành: đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn (đặt nội khí quản có bóng chèn
chống hít sặc nếu cần), dùng ống thông có nhiều lỗ ở đầu, đặt ống thông từ mũi/miệng
đến dạ dày, bơm 10 – 15 ml nước muối sinh lý/kg cho mỗi chu kỳ rửa (dùng sulfate
đồng nếu ngộ độc phosphore kẽm), rửa cho đến khi nước trong và không mùi.
- Biến chứng: hít sặc, tràn khí màng phổi, thủng thực quản, chảy máu và rối
loạn nước-điện giải.
3.3.2. Trung hoà/hấp phụ độc chất
Thường dùng than hoạt tính.
- Liều tấn công 1 g/kg pha với nước tỉ lệ 1:4, uống hay bơm qua sonde dạ dày
ngay sau rửa dạ dày. Có thể thêm các chất có mùi thơm cho trẻ dễ uống.
- Liều tăng lên khi ngộ độc kim loại nặng (chì, lithium), thuốc diệt côn trùng,
acid boric, cyanide, sulfate sắt.
- Liều duy trì: phân nửa liều tấn công, dùng mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi đi tiêu
phân đen hoặc dùng trong 24 giờ.
3.3.3. Tăng thải chất độc ra khỏi cơ thể
3.3.3.1. Qua đường tiêu hoá
Làm tăng nhu động ruột bằng các thuốc nhuận trường (magne sulfate, magne
citrate, sorbitol, bisacodyl, mannitol).
3.3.3.2. Qua đường tiết niệu
Làm tăng lưu lượng nước tiểu và hoặc thay đổi pH nước tiểu. Cần theo dõi sát vì
phương pháp này dễ gây rối loạn nước-điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Lượng dịch truyền vào phải 1,5 – 2 lần nhu cầu dịch hàng ngày để lượng
nước tiểu đạt 3 – 6 ml/kg/giờ và chỉ có hiệu quả khi tác nhân gây ngộ độc được thải
qua thận.
- Toan hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất kiềm yếu: amphetamin, chloroquin,
quinidin, lidocain.
- Kiềm hoá nước tiểu khi ngộ độc các chất toan yếu: phenobarbital, salicylate,
thuốc diệt cỏ.
3.3.3.3. Qua thẫm phân phúc mạc, lọc thận, lọc máu.
3.3.4. Dùng chất đối kháng (antidote)
Bảng 2: Một số chất đối kháng
Tác nhân ngộ độc Thuốc đối kháng
Acetaminophen N-acetylcystein
Anticholinergics: antihistamine, atropin Phyostigmine
Benzodiazepines Flumazenil
Cholinergic: phyostigmine, phosphore hữu
cơ
Atropin sulfate, pralidoxime
Cyanide Sodium thiosulfate/cyanide antidote
kit
Carbon monoxide Oxygen cao áp
Iron (sắt) Deferoxamin
Isoniazid Pyridoxin (vitamine B6)
Lead (Chì) Calcium disodium ethylenediamine
tetraacetic acid
Methemoglobin Bleu methylen
Methanol Ethanol
Phenothiazine, chlopromazine, primperan Diphenhydramin
Narcotics: heroin, codein, imodium, sái
thuốc phiện
Naloxone
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Sodium bicarbonate
Ức chế (-blockers) Glucagon
Ức chế kênh canxi Calcium chloride, glucagon
4. Phòng ngừa
Ngộ độc ở trẻ em đều có thể phòng ngừa. Tại nhà, chủ yếu phòng ngừa cấp 0 và
cấp 1; tại bệnh viện/cơ sở y tế, phòng ngừa cấp 2 và cấp 3.
Cần thông tin cho các bậc cha mẹ biết cách sử dụng thuốc cẩn thận, dùng đúng
chỉ định và liều lượng theo chỉ dẫn của thầy thuốc. Các thuốc, hoá chất, thuốc tẩy,
thuốc sát trùng phải được trong chai lọ có nhãn hiệu, để trong tủ khoá cẩn thận và tránh
xa tầm tay trẻ nhỏ.
Đối với trẻ lứa tuổi dậy thì, cần quan tâm đến sự phát triển tâm-sinh lý, kịp thời
phát hiện những bất thường nghi ngờ ngộ độc và sơ cứu đúng cách, đưa đến cơ sở y tế
kịp t
Các file đính kèm theo tài liệu này:
bai_giang_ngo_doc_tong_quat.pdf