Bài giảng Ong đốt

g hợp ong đốt đều xảy ra khi tổ ong bị chọc phá. - Bộ phận gây độc: nọc độc nằm ở phần bụng sau của con ong cái. + Ong mật: đoạn cuối của ngòi ong có hình răng cưa, khi ong đốt ngòi này và một phần cơ thể ong sẽ bị đứt ra khỏi ong và bám trên da người, ong sẽ chết sau khi đốt, phần cơ quanh túi nọc sẽ tiếp tục co bóp để tống nọc vào cơ thể nạn nhân qua ngòi trong vài phút. Ước tính, sau 20 giây có ít nhất khoảng 90% lượng nọc độc được bơm vào. + Các họ ong còn lại do ngòi không có hình răng cưa như ong mật nên khi đốt ngòi còn nguyên vẹn, ong có thể đốt nhiều lần. 1.1.1. Đăc tính chung của ong vò vẽ Ong vò vẽ có hai đôi cánh mỏng, các loài ong vò vẽ khác nhau được phân biệt bằng những vạch màu đen, vàng hoặc trắng trên bụng. Thân mình có ít hoặc không lông, trái với ong mật thường có nhiều lông mọc trên mình. Con cái có một cái kim đốt (ngòi chích), khi đốt nó dùng chân và hàm giữ chặt mô con mồi (ở Hình 1: Ong vò vẽ người → tạo nên vết lở loét). Ngòi chích của lòai ong này không có gai, nên khi chích vào da người, ngòi không bị rứt khỏi cơ thể ong, vì vậy một con ong vò vẽ có thể chích nhiều lần liên tục. Ngòi ong vò vẽ chứa nọc độc và chất alarm pheromones. Chất này khi thóat ra khỏi ngòi chích, hoạt động như một tín hiệu để báo cho đồng loại nguy cơ tổ bị xâm nhập, do đó các ong thợ trong tổ sẽ kéo đến tấn công kẻ xâm nhập. Vì bị kích thích bởi chất pheromone, nên ong trở nên rất hung hăng, và tấn công liên tiếp. Ong vò vẽ bị kích thích khi bị chọc phá, màu sắc sặc sỡ và mục tiêu di động. Ong vò vẽ thường làm tổ lộ thiên, trên cành cây hay bụi rậm; tổ ong gồm rất nhiều lớp giống như da khô, hình dạng giống như bắp cải. 1.1.2. Chu kỳ sống Vào mùa xuân, ong chúa đã thụ tinh từ năm trước, sẽ xây một tổ nhỏ để đẻ trứng. Lứa trứng đầu tiên được thụ tinh bằng tinh trùng dự trữ trong mình ong chúa từ năm trước, sẽ nở ra ong cái và trở thành ong thợ. Chúng là những con ong không sinh sản được, và nhiệm vụ của chúng khi lớn lên là tiếp tục xây tổ cho to ra, và săn sóc những ấu trùng mới do ong chúa đẻ trong những lứa kế tiếp. Vào mùa hè, một số trứng không đươc thụ tinh (vì tinh trùng dự trữ từ năm trước đã cạn, không còn để thụ tinh trứng nữa) sẽ nở ra các ấu trùng ong đực, và ong chúa. Các ong chúa này sẽ thụ tinh với ong đực vào cuối mùa hè. Thường những ong chúa và ong đực do cùng môt ong chúa mẹ sinh ra không thụ tinh cho nhau. Cuối thu, khi trời trở lạnh, ong thợ, ong đực và ong chúa mẹ chết dần, chỉ còn lại những ong chúa trẻ mới được thụ tinh sẽ sống qua mùa đông, để đến mùa xuân năm sau đẻ trứng, và chu kỳ lại tiếp tục. 1.2. Thành phần nọc ong - Melittin: bản chất là peptide có nhiều trong nọc ong, là nguyên nhân gây đau, có đặc tính hoạt động trên bề mặt tế bào, yếu tố gây tan máu trực tiếp và làm ngưng kết tiểu cầu. - Phospholipase A2: sau khi melittin gây phá huỷ màng tế bào, phospholipase A2 gây tan hồng cầu bằng cách tách rời các liên kết trên màng tế bào hồng cầu. Hình 2: Tổ ong vò vẽ - Peptide: gây thoái hoá các hạt của bạch cầu hạt ưa kiềm dẫn tới giải phóng histamin. - Hyaluronidase: phân huỷ axit hyaluronic của tổ chức liên kết làm nọc ong thấm nhanh hơn. - Apamine: peptide độc với thần kinh, tác dụng mạnh trên tuỷ sống, gây tăng kích thích, co thắt cơ, co giật. - Các amine hoạt mạch (histamine, serotonin, các catecholamin, kinin): gây đau, gây viêm và có tính chất hoạt mạch; là nguyên nhân của các triệu chứng tại chỗ và thúc đẩy sự hấp thu các kháng nguyên trong nọc ong. - Các chất có hoạt tính tiêu fibrin, ức chế prothrombin và thromboplastin gây rối loạn đông cầm máu. 1.3. Cơ chế tác dụng - Phản ứng dị ứng: tại chổ như sưng nề, đau hoặc toàn thân như sốc phản vệ, phù toàn thân, phù Quink, - Tác dụng độc tố: tại chổ như sưng đau, hoại tử hoặc toàn thân như tổn thương tế bào gan, thần kinh (rối loạn tri giác, liệt cơ, viêm đa dây thần kinh), tiêu cơ gây tiểu myoglobin, tổn thương thận gây hoại tử ống thận cấp, tán huyết gây tiểu hemoglobin gây suy thận cấp. 2. Chẩn đoán 2.1. Hỏi bệnh - Hỏi bệnh để xác định là bị ong đốt. - Hỏi thêm các thông tin để xác định loại ong: màu sắc, hình dạng ong, ngòi trên da... - Nên tìm cách bắt được ong và mang ong cùng bệnh nhân bị chính loại ong đốt đến bệnh viện để xác định loài ong (cẩn thận tránh không để bị ong đốt thêm!). 2.2. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào: loại ong đốt, số mũi đốt, vị trí ong đốt, tình tạrng bệnh nhân và mức độ nhạy cảm của bệnh nhân với độc tố. 2.2.1. Tại chỗ - Đau nhói sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng. - Tại chỗ đốt có hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau. Có thể gặp giữa nốt ong chích hoại tử trắng, xung quanh viền đỏ và sưng nề. - Sẩn ngứa, mề đay, cảm giác nóng ran trong vòng vài giờ sau đốt. Nốt sần trên da có khi tồn tại đến 6 tháng. - Có thể bị đỏ da + phù nề quanh vết đốt lan rộng 10 cm, đáp ứng quá mức có thể gây ra phù toàn bộ chi tuy vẫn có thể không có phản ứng toàn thân. - Chú ý: khi bị ong đốt vào vùng đầu mặt cổ dễ gây phù nề thanh quản dẫn đến khó thở và chết nhanh chóng do bị tắc nghẽn đường thở. - Bị đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thuỷ tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thuỷ tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp, rối loạn khúc xạ... - Các triệu chứng cục bộ nặng nhất vào 48-72 giờ sau khi bị ong đốt và kéo dài hàng tuần. 2.2.2. Sốc phản vệ - Tình trạng phản ứng toàn thân xảy ra không phụ thuộc số lượng ong đốt. Phần lớn phản ứng này xảy ra trong vòng 15-20 phút sau khi bị ong đốt và hầu hết xảy ra trong vòng giờ đầu. - Triệu chứng bắt đầu thường là ngứa mắt, đỏ mắt, nổi mày đay toàn thân, ho khan. Các triệu chứng có thể nặng lên nhanh chóng với cảm giác co thắt ngực, co thắt hầu họng, thở rít, khó thở, tím, đau bụng, nôn, ỉa chảy, chóng mặt, ớn lạnh và sốt, tiếng rít thanh quản, bệnh cảnh sốc điển hình, hôn mê, tiêu tiểu không tự chủ, ho khạc đờm hoặc máu. Những triệu chứng nhẹ ban đầu có thể nhanh chóng tiến triển thành sốc phản vệ. Bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp, truỵ tim mạch, tử vong. 2.2.3. Tình trạng nhiễm độc toàn thân - Khi bị nhiều ong đốt (thường > 50 nốt), các phản ứng nhiễm độc có thể xảy ra. Triệu chứng có thể giống như phản ứng hệ thống nhưng thường các triệu chứng tiêu hoá nổi bật hơn. Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, sợ ánh sáng và ngất là những dấu hiệu thường gặp, có thể có sốt, ngủ gà, co cứng cơ tự nhiên, phù mà không có mày đay, đôi khi có co giật. Các triệu chứng này thường tự lui sau 48 giờ. - Gan: hoại tử gan. - Thận: suy thận thường xuất hiện sau 1-2 ngày, do nhiều yếu tố (tan máu, tiêu cơ vân, tác dụng trực tiếp của nọc ong với ống thận, viêm thận kẽ do cơ chế dị ứng, do giảm thể tích). Nếu không được điều trị tích cực sớm, bệnh sẽ tiến triển thành suy thận cấp thể vô niệu, kéo dài nhiều tuần đến hàng tháng. - Máu: tan máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạc rải rác. - Cơ: tiêu cơ vân ồ ạt khi số lượng nốt đốt nhiều. - Có thể chia các phản ứng dị ứng thành 4 giai đoạn: Giai đoạn 1: là phản ứng viêm tại chỗ đốt. Giai đoạn 2: là phản ứng toàn thân nhẹ như ngứa và nổi mày đay toàn thân. Giai đoạn 3: biểu hiện toàn thân nặng như có tiếng thở rít, đỏ da toàn thân, buồn nôn, nôn. Giai đoạn 4: nặng, nguy cơ đe doạ tính mạng ngay như phù nề thanh quản (biểu hiện thở chậm, có tiếng rít), tụt huyết áp và sốc. Tỉ lệ sốc phản vệ do ong đốt khoảng 0,5-5%. - Ngoài ra, có thể có biểu hiện giống bệnh lý huyết thanh hoặc những phản ứng không đặc hiệu. Phản ứng dị ứng chậm thường gặp là: đau khớp, rối loạn tiêu hoá, sốt, rối loạn kiềm toan, tổn thương gan-thận-não hoặc thần kinh ngoại biên. 2.3. Xét nghiệm Không có xét nghiệm đặc hiệu, làm các xét nghiệm để đánh giá biến chứng và theo dõi tiến triển của bệnh. - Công thức máu, bilirubin, SGOT, SGPT, CPK, LDH, sắt huyết thanh, sức bền hồng cầu, Coombs, G6PD (chẩn đoán tiêu cơ vân, tan máu, giảm tiểu cầu, thiếu máu), urê, creatinin, điện giải, khí máu động mạch (đánh giá suy thận) - Xét nghiệm chảy máu, đông máu (máu chảy, máu đông, Howell, prothrombin, APTT, tiêu sợi huyết,...). - Nước tiểu: protein, hồng cầu, bạch cầu. 3. Xử trí 3.1. Cấp cứu ban đầu 3.1.1. Nếu có sốc phản vệ - Epinephrin (adrenalin): ống 1mg/1ml pha với 9ml nước cất thành dung dịch 1/10.000. Áp dụng phác đồ xử trí sốc phản vệ Bộ Y Tế đã ban hành: trẻ em tiêm TM 0,01mg/kg, tối đa 0,3 mg, nhắc lại sau 10-15 phút cho đến khi HA ổn định. Trong trường hợp không lấy được vein thì tiêm dưới da. Nguy cơ đe doạ tử vong: tiêm TM 1/3 mg, nhắc lại mỗi 10 -15 phút cho đến khi HA tối đa > 90 mmHg thì duy trì epinephrin truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết áp để điều chỉnh liều kịp thời. - Methyl presnisolon ống 40 mg: 1-2 mg/kg tiêm TM (tối đa 125mg) trong 2- 4 ngày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. - Kháng histamin: diphenylhydramin (Dimedrol viên 25, 50 mg): 4-5 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa không quá 200 mg/ngày); hoặc clarityne (Loratadin) viên 10 mg hoặc xirô: nếu > 30 kg uống 10 ml (10 mg) 1 lần/ngày, nếu < 30 kg uống 5 mg/ngày; hoặc Promethazine viên 10mg: 0.1 mg/kg cách 6 giờ. - Hỗ trợ hô hấp: + Thở oxy 100% qua sonde mũi, mặt nạ. + Bảo đảm thông khí: bóp bóng. Nếu có điều kiện đặt nội khí quản và bóp bóng có oxy. Nhanh chóng chuyến lên tuyến trên. + Nếu có khó thở thanh quan thì cho adrenalin 1‰ 2-4 mL khí dung. - Tụt huyết áp: đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenberg, truyền dịch: 20-30 ml/kg trong 30 phút bằng dịch NaCl 0.9%, Ringer lactat, nhắc lại liều khi cần thiết bởi vì thể tích tuần hoàn có thể giảm đột ngột từ 20-40%. - Kháng HB2B: Ranitidin 1-2 mg/kg (tối đa 50mg) hoặc Cimetidin 5mg/kg (tối đa 300mg) uống. - Giảm hấp thụ nọc: lấy ngòi ong bằng dùng kẹp gắp, cần làm ngay trong vòng vài giây sau khi bị đốt. - Chăm sóc vết thương: không bóp nặn vết đốt vì dễ làm tổn thương nặng thêm, mỡ phenergan bôi vết đốt 2 lần/ngày, tháo nhẫn-vòng tránh tạo thành garo. - Chống suy thận bằng lợi tiểu cưỡng bức: truyền dịch và lasix 2 mg/kg, 4 giờ một lần để có nước tiểu > 150 ml/giờ. 3.1.2. Nếu không sốc: giảm đau, truyền dịch, kháng histamin, corticoide. 3.1.3. Tiêu chuẩn nhập viện - Sốc phản vệ - Phản ứng dị ứng - Ong vò vẽ đốt > 10 mũi Tất cả các trường hợp ong đốt cần được theo dõi sát trong 6 giờ đầu để phát hiện sớm sốc phản vệ. Sau đó, điều trị ngoại trú phải hướng dẫn các dấu hiêu nặng cần tái khám ngay như tiểu ít, thay đổi màu sắc nứơc tiểu hoặc khó thở. 3.2. Điều trị tiếp theo tại bệnh viện 3.2.1. Nếu có sốc - Tiếp tục duy trì adrenalin 0.01 mg/kg, điều chỉnh liều theo huyết áp để đảm bảo huyết động, có nước tiểu trên 20 ml/kg/giờ. - Methylpresnisolon ống 40 mg: TM 1-2 mg/kg/ ngày trong 2-4 ngày. - Hỗ trợ hô hấp: + Thở oxy 100% qua sonde mũi, mặt nạ. + Có suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy với thông khí lít/phút là 10ml/kg, thở máy. + Khí dung: adrenalin hoặc ventolin 2,5mg khi có ran ngáy, ran rít; nhắc lại sau 15 phút nếu cần. - Kháng sinh khi bội nhiễm. 3.2.2. Tiểu Hemoglobine và Myoglobine Thường xuất hiện sau 24-72 giờ do tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy cơ (tiểu myoglobine). Ngoại trừ khi tán huyết có thiếu máu cần bù máu, các trường hợp khác cần truyền dịch và lượng dịch tăng hơn nhu cầu để phòng ngừa suy thận do tiểu hemoglobin, myoglobin và điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu. - Điều trị tiêu cơ vân và phòng ngừa suy thận bằng tăng cường truyền dịch đẳng trương: 120-150 ml/kg/24giờ kết hợp lasix 2 mg/kg, 4 giờ một lần để có nước tiểu trên 150 ml/giờ. Cần theo dõi chặt bilan dịch vào và ra để tránh gây thừa dịch. Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểu để tăng thải myoglobin qua thận bằng cách dùng dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml (Dextrose 10% 250 ml + Normal saline 250 ml), pha thêm 50 ml Natri bicarbonate 4,2%, truyền tốc độ 7 ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu myoglobine, thường ở ngày thứ 3. Có thể kết hợp với truyền dung dịch Mannitol 20%. Giữ pH nước tiểu > 6,5. 3.2.3. Suy thận cấp Suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc tố trên thận hay do hậu quả tiểu myoglobin hoặc hemoglobin. Vì vậy các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi ngày nhất là các trường hợp có tiểu Hemoglobin và myoglobin. Khi có suy thận cần hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải (lasix 10 mg/kg/24 giờ; chống tăng kali máu: uống kayaxalate 1-2 g/kg; hạn chế nước: 15-20 ml/kg/24 giờ). Thường suy thận cấp do ong đốt tự hồi phục không di chứng sau 14- 21 ngày. Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc - Phù phổi cấp. - Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa (kali máu > 6.5 mmol/L). - Toan máu không đáp ứng Bicarbonate. - Hội chứng urê huyết cao (urê > 200 mg% và khi tốc độ tăng urê nhanh > 0.5g/ngày). 3.2.4. Sốc muộn Các trường hợp sốc xảy ra muộn sau 12-24 giờ thường do hậu quả của tổn thương đa cơ quan: vàng da, thiểu niệu, giảm thể tích máu với CVP thấp, chức năng co bóp cơ tim giảm. Xử trí: bù dịch với hướng dẫn CVP và thuốc vận mạch Dopamine hoặc Dobutamine. 3.2.5. Suy hô hấp Suy hô hấp do ARDS xuất hiện sớm trong 24-48 giờ đầu kèm hình ảnh phù phổi trên Xquang nhưng CVP bình thường. Điều trị bằng NCPAP hay thở máy với PEEP cao 6-10 cm H2O. 3.2.6. Tổn thương đa cơ quan Khi có tổn thương đa cơ quan như gan, thận, phổi, huyết học, hủy cơ thì lọc máu liên tục (chế độ CVVH) được chỉ định. Tốc độ bơm máu 4-6 mL/kg/ph, tốc độ dịch chu chuyển 40 mL/kg/h, thời gian lọc máu 24 h, lượng dịch lấy ra tuỳ bệnh nhân (1-2 L/24 h), dịch thay thế Homosol BO (NaHCO3), Heparin hoá máu bằng Fraxiparin 10-20 đv/kg  5-10 đv/kg/h. Theo dõi: sinh hiệu mỗi 1 – 2 giờ; Ion đồ, chức năng gan-thận, khí máu động mạch, đông máu toàn bộ mỗi 6 – 12 giờ. 3.2.7. Kháng sinh - Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt >10 mũi thì dùng cephalosporine thế hệ 1 như Cephalexine 25-50 mg/kg/ngày (uống), chia 3-4 lần. - Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng chuyển trái thì dùng Cefazolin 50-100 mg/kg/ngày TB hay TM, cần giảm liều khi suy thận. 3.2.8. Corticoide Hiện nay không sử dụng do hiệu quả còn bàn cãi, ngoại trừ sốc phản vệ. 3.2.9. Chăm sóc - Chăm sóc vết đốt bằng Betadine hoặc Blue methylene. Có thể bôi mỡ Phenergan ngày 2 lần. - Nuôi dưỡng: đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân 3.3. Theo dõi - Sinh hiệu, tri giác, nước tiểu. - Cân nặng, lượng nước xuất nhập. - Các biến chứng. 4. Phòng bệnh - Hướng dẫn tuyên truyền cho nhân dân không nên chọc, ném tổ ong; không dùng tổ ong trêu chọc người khác. - Cha mẹ dạy trẻ em không nên chơi trong rừng, bụi rậm. Khi thấy tổ ong nên tránh xa và báo cho người lớn biết. Nếu phát hiện tổ ong ở trong