Bài giảng Phác đồ điều trị khoa Tiêu hóa

G DỊCH CỔ TRƯỚNG Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát) là tình trạng dịch màng bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩn nào từ ngoài thành bụng vào. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Tình trạng xơ gan, cổ trướng. Đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể có bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc. Sốt, tình trạng shock nhiễm khuẩn. 2. Xét nghiệm: CTM ngoại biên. DMB: Chạy CTM với dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng vào chai cấy máu, sinh hóa. Albumin máu. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác. 3. Chẩn đoán xác định: DMB có > 250 BCĐNTT/ml (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện VK. 4. Chẩn đoán phân biệt: Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Dự phòng các biến chứng: Hội chứng gan thận, tiền hôn mê gan. 2. Thuốc và điều trị cụ thể: Kháng sinh toàn thân: Đối với trường hợp không có nôn, không có sốc, không có bệnh não gan và creatinine < 265 mmol/l ( <3mg/dl) dùng đường uống ciprofloxacine 500mg ´2 lần /ngày. Trong trường hợp không uống được dùng kháng sinh đường tiêm hàng đầu là cefotaxime 6g/24giờ chia 3 lần trong 5 ngày Nếu có điều kiện dùng albumine 1,5g/kg trong 6 giờ đầu và 1g/kg vào ngày thứ 3 có tác dụng làm giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận cũng như tử vong. Sau đó nếu trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng có thể điều trị theo kháng sinh đồ nếu có hoặc phối hợp thuốc. Nếu có tình trạng xơ gan tiến triển tiến hành điều trị xơ gan. 3. Điều trị dự phòng: Đối với xơ gan mà có XHTH cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch màng bụng: ciprofloxacine 500mg ´ 2 lần /ngày trong 7 ngày có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm. Trường hợp cần điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch cổ trướng: bệnh nhân đã bị nhiễm trùng dịch cổ trướng, hoặc protein dịch cổ trướng 51 mmol/l dùng ciprofloxacine 500mg hàng ngày hoặc trimethoprim/ sulfamethoxazole 800mg/160mg/ ngày tuần dùng 5 ngày từ thứ 2 đến thứ 6, dùng kéo dài. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số cần theo dõi: Nhiệt độ, tình trạng nhiễm trùng. Cổ trướng, số lượng nước tiểu. CTM. 2. Tái khám: Sau 1 – 4 tuần. V. Tài liệu tham khảo: 1. Bacterial infections in portal hypertension. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 761 – 770. 2. Bruce A. Runyon. AASLD pratice guideline: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009, 2087 – 2107. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÓ TIỀN HÔN MÊ GAN – HÔN MÊ GAN Cập nhật ngày 30 /12 /2009 I. Định nghĩa: Hôn mê gan là rối loạn chức năng thân kinh – tâm thần do suy gan, là biến chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, hoặc sau những phẫu thuật cửa-chủ ở bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan thường là giai đoạn cuối cùng của suy gan dễ dẫn đến tử vong. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trường thường là các nguyên nhân khởi phát tình trạng hôn mê gan. Biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh. Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow. Rối loạn nhịp thở, hơi thở có mùi táo thối. 5 giai đoạn hôn mê của Morgan (1987) GĐ Tr/chứng 0 1 2 3 4 Tình trạng tinh thần Bình thường Quá vui, lo lắng, giảm chú ý Mất phương hướng, rối loạn cư xử, quá buồn Lơ mơ, lẫn lộn, chậm chạp Hôn mê Flapping tremor (-) Hiếm Ít, không đều Thường có Luôn luôn có Nối số 120 NH3 máu động mạch (mg/l) 200 2. Xét nghiệm: Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan. Các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân hôn mê khác: Điện não đồ, MRI sọ não. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa trên lâm sàng và xét nghiệm. 4. Chẩn đoán phân biệt: Tai biến mạch não. Alzheimer, Parkjinson, động kinh. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị sớm kết hợp điều trị nguyên nhân gây khởi phát hôn mê gan. 2. Thuốc: Ornicetil: dùng loại ống 5g truyền tĩnh mạch 10 – 20 g/ 24 giờ Dung dịch acid amin phân nhánh: Morihepamin, AminoNhepa 500 / 24 giờ Lactulose: uống hoặc cho qua sonde 5 – 10 g / 24 giờ hoặc thụt tháo Kháng sinh đường ruột: Ciprobay 500mg ´ 2 lần /ngày hoặc Neomycin hoặc Flagyl Vitamin nhóm B đường tiêm Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. Lượng protein đưa vào < 1g/kg/ngày Tìm nguyên nhân khởi phát hôn mê gan xử trí nguyên nhân. 3. Điều trị duy trì: Lactulose Chế độ ăn giảm protid tăng chất xơ. Phòng tránh xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Chỉ số theo dõi: Tinh thần, số lượng nước tiểu, cổ trướng. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan. 2. Tái khám: 1 - 4 tuần. V. Tài liệu tham khảo: 1. Hepatic encephalopathy. Textbook of Hepatology 3rd (2007), 728 – 750 Julie Polson and William M. Lee. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure.HEPATOLOGY, May 2005, P 1179-1197. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 A. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DD-TT: I. Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng là tình trạng chảy máu do ổ loét ăn thủng các mạch máu ở dạ dày – tá tràng, là một cấp cứu nội – ngoại khoa. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục. Đi ngoài phân đen. Thiếu máu: Mạch nhanh, huyết áp tụt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, tình trạng shock do giảm thể tích. 2. Xét nghiệm: CTM, ĐMCB, ure, creatinin, ĐGĐ, HBsAg, Anti HIV Bệnh nhân > 50 tuổi: Làm điện tâm đồ, CK, CKMB. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Bảng phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi của Forrest (1991) Tình trạng chảy máu Tiêu chuẩn nội soi IA. Đang chảy máu Chảy máu ở mạch thành tia IB. Đang chảy máu Chảy máu rỉ rat không phun thành tia IIA. Chảy máu đã cầm Đáy ổ loét có cục máu đông IIB. Còn dấu hiệu bất thường Thấy rõ mạch máu ở đáy ổ loét IIC. Đám bầm tím ở niêm mạc III. Máu ngừng chảy không có dấu hiệu bất thường Tổn thương không có dấu hiệu chảy máu 4. Chẩn đoán phân biệt: XHTH do vỡ giãn TMTQ. XHTH do rách tâm vị XHTH do di dạng mạch, khối u. XHTH do polyp thực - quản dạ dày – tá tràng chảy máu. Chảy máu đường mật. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu. Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán và can thiệp cầm máu. Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sớm. 2. Điều trị cụ thể: Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động. Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp. Bồi phụ thể tích: Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất. Các dịch keo đắt tiền hơn và không được chứng minh là có lợi hơn so với dịch muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng lòng mạch Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con số tiểu cầu < 50.000/mm3. Truyền khối hồng cầu: đối với người > 60 tuổi duy trì Hb>100g/l Ức chế bơm Proton đường tiêm TM: thuốc ức chế bơm proton (PPI) 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 8 mg/giờ trong 72 giờ (đôí với omeprazole, pantoprazole, esomeprazole), riêng omeprazole không truyền được mà tiêm TM. Nếu dùng rabeprazole liều 40mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 4 mg/giờ trong 72 giờ Nội soi dạ dày – tá tràng cấp: tiêm câm máu, clip... Theo dõi sát huyết động Hội chẩn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh để phối hợp can thiệp hoặc hội chẩn ngoại khoa khi nội soi cầm máu thất bại hoặc nếu sau nội soi cầm máu 2 lần vẫn chảy máu tái phát 3. Điều trị duy trì: Thuốc ức chế bơm proton dạng viên: Esomeprazole 40mg/ngày, Pantoprazole 40mg/ngày, Rabeprazole 40mg/ngày. Chỉ phối hợp điều trị diệt H.P nếu có sau khi XHTH đã ổn định. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Chỉ số theo dõi: Mạch, huyết áp, niêm mạc, phân. CTM. 2. Tái khám: Sau 1 tháng. V. Tài liệu tham khảo: 1. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao. Bệnh học Nội khoa (dành cho đối tượng sau đại học) tập 1, 28 - 35. 2. Peptic ulcers. Textbook of Gastroenterology 5th (2009), 936 – 981. Ian M. Gralnek, M.S.H.S., Alan N. Barkun, and Marc Bardou, Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer.Th e new england journal o f medicine. august 28, 2008, p928-937 B. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN KHÁC: dị dạng mạch Nội soi cấp cầm máu nếu có thể (nội soi dạ dày, soi đại tràng) Siêu âm gan mật nếu nghi ngờ chảy máu đường mật. Không tìm thấy nguyên nhân chảy máu: chỉ định chụp mạch, chụp MSCT ruột tùy vị trí chảy máu nghi ngờ lựa chọn động mạch để chụp Một số trường hợp chảy máu nặng mà chụp mạch không thấy tổn thương cần hội chẩn với bác sỹ ngoại để mổ thăm dò. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 I. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát từ tề bào biểu mô gan, chiếm 70 – 90 % các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ, độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan. Các triệu chứng lâm sàng của xơ gan. Triệu chứng lâm sàng của các hội chứng cận ung thư: Sốt kéo dài, hạ đường huyết, gầy sút cân bất thường 2. Xét nghiệm: CTM ĐMCB, AFP, Protid, Albumin, Canxi, men gan (ALT, AST), aFP Doppler mạch gan, CT gan 3 pha. HbsAg, anti HCV, Anti HIV. Bilan di căn: x quang tim phổi,.. 3. Chẩn đoán xác định: Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh + aFP >400ng/ml. Chọc hút TB và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xác định ung thư biểu mô tế bào gan. 4. Chẩn đoán phân biệt: Apxe gan, apxe gan đường mật. Nang gan, khối u lành tính trong gan, di căn ung thư tới gan. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, được ưu tiên hàng đầu. Tùy vào kích thước, vị trí, tính chất mạch của khối u và tình trạng nhu mô gan còn lại để lựa chọn phương pháp phá hủy khối u. 2. Điều trị cụ thể: - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch nếu suy kiệt Xơ gan tiến triển xử trí theo phác đồ Truyền albmin chỉ khi có thiếu nhiều (Albumin máu < 25g/l) Chỉ định phẫu thuật cắt gan: + U gan một khối <3 cm là tốt nhất, ưu tiên đối với u tại gan trái + Gan lành hoặc child- Pugh A mà bilirubin bình thường và không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chỉ định phẫu thuật ghép gan: + U gan 3 khối nhưng dưới 3cm hoặc một khối <5 cm Chỉ định đốt sóng cao tần (RF) K gan 1 khối kích thước <5 cm hoặc U gan nhiều khối ≤ 3 khối, mỗi khối ≤3 cm Khối 5-7 cm phải nút mạch trước khi đốt Chỉ định nút mạch gan (TAE) + U gan 1 khối < 10 cm hoặc tối đa 3 khối, kích thước ≤ 5 cm + Có xơ gan Child Pugh A, B Chống chỉ định đốt sóng cao tần ( RFA): + Khối lớn > 7 cm RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l Khối u sát vòm hoành, sát mặt gan, sát túi mật, rốn gan + Có xơ gan Child- Pugh C + Huyết khối TMC, tĩnh mạch trên gan, di căn hạch và các cơ quan khác + Có các bệnh khác như: suy tim, suy thận + Có thai Chống chỉ định nút mạch gan (TAE) + Khối u >10 cm RL đông máu: PT < 50%, TC < 70 G/l + Có xơ gan Child- Pugh C + Trong trường hợp đã có di căn ngoài gan hoặc xâm lấn vào mạch máu + Huyết khối hoàn toàn TM cửa, trong trường hợp huyết khối một thùy hoặc phân thùy nút mạch không có giá trị vì tăng khả năng suy gan sau nút mạch. Dị ứng thuốc nút mạch Khối u không tăng sinh mạch 3. Điều trị hỗ trợ: Hỗ trợ chức năng gan. IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số theo dõi: aFP. Siêu âm bụng, doppler mạch, CT gan 3 pha. Các xét nghiệm chức năng gan. 2. Tái khám: 1 – 3 tháng. V. Tài liệu tham khảo: Jordi Bruix1 and Morris Sherman2. AASLD PRACTICE GUIDELINE Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005, P12081236 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ APXE GAN Cập nhật ngày 30 / 12 /2009 A. ÁP XE GAN DO AMIP: I. Định nghĩa: Apxe gan là bệnh lý có ổ mủ ở gan. ở VN thường gặp và chủ yếu là do amíp (80%). Amíp gây bệnh có 2 loại: Entamoeba histolytica ( thể ăn hồng cầu, gây bệnh) và Entamoeba minuta( ăn vi khuẩn và cặn thức ăn, không gây bệnh) II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Tam chứng Fontan: Sốt – đau HSP – gan to. Không có vàng da. 2. Xét nghiệm: CTM, máu lắng, ĐMCB. Ure, creatinin, glucose, ĐGĐ, AST, ALT, CRP, HbsAg, Anti HIV. ELISA amip. Chọc hút khối apxe ra mủ, cấy mủ, cấy máu khi sốt cao > 38.5. Siêu âm ổ bụng, C.T gan ổ bụng khi ổ áp xe lớn hoặc nhiều ổ hoặc cần đánh giá đối ổ áp xe có nhiều vách. 3. Chẩn đoán xác định: LS: tam chứng fontan Siêu âm: ổ giảm âm trong gan Chọc dò ổ giảm âm ra mủ màu chocola, không thối, nuôi cấy không có VK Phản ứng huyết thanh amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ. 4. Chẩn đoán phân biệt: Apxe đường mật. Ung thư gan. Nang gan bội nhiễm III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Chọc hút ổ apxe kết hợp điều trị diệt amip. Phòng tránh các biến chứng apxe gan amip. 2. Điều trị cụ thể: Thuốc diệt amip: metronidazol 25 – 30mg/kg cân nặng hoặc 1,5 – 2 g / 24 giờ thời gian từ 7 – 14 ngày tùy đáp ứng Chọc hút mủ áp xe khối > 3 cm Nếu còn sốt có thể phối hợp kháng sinh hoặc khi chọc áp xe có kèm mủ vàng. Cấy máu có vi khuẩn dùng thêm theo kháng sinh đồ Diệt amip đường ruột: +Tinidazole 2g/ngày ×3 ngày hoặc + Direxiod 0,21g 4-6 viên/ngày kéo dài 21 ngày 3. Điều trị hỗ trợ: IV. Theo dõi và tái khám: 1. Các chỉ số theo dõi: Nhiệt độ, tình trạng bụng. CTM, máu lắng. Siêu âm bụng. 2. Tái khám: Sau 2 – 4 tuần. V. Tài liệu tham khảo: 1. Điều trị apxe gan do amip. Điều trị học nội khoa (2007), 202 – 204. B. APXE GAN ĐƯỜNG MẬT: I. Định nghĩa: Apxe gan đường mật là ổ mủ trong nhu mô gan và đường mật trong gan, viêm nhiễm hoại tử cấp tính do vi khuẩn ái khí hoặc yếm khí gây nên. II. Chẩn đoán: 1. Lâm sàng: Đau HSP – sốt – vàng da - gan to. Tiền sử có giun chui ống mật, sỏi mật. 2. Xét nghiệm: CTM, máu lắng, ĐMCB, ure, glucose, ĐGĐ, ALT, AST, bilirubin toàn phần, trực tiếp, CRP. HBsAg, HIV Cấy máu khi sốt cao trên 38,5, cấy mủ ổ áp xe Siêu âm ổ bụng. 3. Chẩn đoán xác định: Dựa vào Lâm sàng. Siêu âm: một hoặc nhiều ổ giảm âm trong gan. Chọc hút ổ apxe có mủ màu vàng hoặc xanh có mùi thối, nuôi cấy mủ có vi khuẩn mọc. 4. Chẩn đoán phân biệt: Apxe gan amip. Ung thư gan. III. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị: Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp kháng sịnh hoặc dùng kháng sinh phổ rộng, khuếch tán tốt trong máu được thải trừ qua gan mật. Tham khảo kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Chống sốc nếu có, chống đau. Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm nếu ổ apxe >5cm. Điều trị biến chứng. 2. Điều trị cụ thể: Điều trị chống sốc nếu có, đặt ca