Bài giảng Phôi thai học hệ tim mạch

PHÔI THAI HỌC HỆ TIM MẠCH PGS.TS Nguyễn Thị Bình Mục tiêu: 1. Mô tả được sự hình thành và phát triển của tim. Giải thích được sự phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở tim. 2. Mô tả được sự hình thành và phát triển của các động mạch lớn. Giải thích được sự phân bố không đối xứng và sự phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở các động mạch lớn. 3. Mô tả được sự hình thành và phát triển của các tĩnh mạch lớn. Giải thích được sự phân bố không đối xứng và sự phát sinh những dị tật bẩm sinh thường gặp ở các tĩnh mạch lớn. 4. Trình bày được những biến đổi tuần hoàn khi trẻ ra đời và kết quả của chúng. QUÁ TRÌNH TẠO MÔ - Lúc đầu chỉ là ống nội mô - Khi tim co bóp mới biệt hoá thành động mạch, tĩnh mạch, mao mạch - Các lớp khác của mạch do trung mô đắp thêm 1. Sự hỡnh thành và phỏt triển của tim Trung mô lá tạng 1.1. Sự hình thành tim nguyên thuỷ. 1.1.1. Sự tạo ra ống tim nội mô: - Ngày thứ 19 - Ở diện tim - Trung bì diện tim tách thành lá thành và lá tạng -> khoang màng ngoài tim. - 2 ống tim nội mô hình thành trong lá tạng. Phôi khép mình : Phôi khép mình ->: - Nội bì tạo thành ống ruột nguyên thuỷ. - Hai ống tim nội mô sát nhập thành một tim nội mô Phôi khép mình : - Đầu phôi gục về phía bụng. - Diện tim và khoang ngoài tim xoay 1800. - Ống tim nguyên thuỷ và khoang ngoài tim nằm ở vùng ngực phía sau tấm trước dây sống. 1.1.2.Phát triển của thành ống tim nội mô: - Xuất hiện chất keo tim. - Tế bào trung mô tạo cơ tim. - Tạo thành nội tâm mạc và ngoại tâm mạc. - Lá tạng khoang màng ngoài tim tạo lớp cơ- màng ngoài tim. - Tim treo vào thành lưng bằng mạc treo lưng tim 1.1.3. Hình dáng bên ngoài của ống tim nguyên thuỷ: 5 đoạn Ngày 21 Ngày 22 } Rónh hành - thất } Rónh thất - nhĩ } Rónh nhĩ - xoang Ngày 24 Ngày 25 Hành tim Nếp thần kinh Máng thần kinh Cung đm thứ nhất Thân động mạch Tâm thất Tâm nhĩ ng.thuỷ Xoang tĩnh mạch Tm rốn Cung đm thứ hai Tâm thất phải Tâm thất trái Tm rốn Tm noãn hoàng Hành đm 1.2. Sự dài ra , gấp khúc và bành trướng không đều của ống tim nguyên thuỷ: - Ống tim nguyên thuỷ bị cố định bởi các cung mang ( phía đầu) và vách ngang( phía đuôi). - Hành thất phát triển mạnh hơn sự bành trướng của khoang ngoài màng tim. -> Ống tim nguyên thuỷ bị gấp khúc theo rãnh hành thất trái và rãnh nhĩ thất phải -> hành tim xuống dưới và sang trái -> Quai hành thất hình chữ U, tim hình chữ S Hướng máu chảy qua tim nguyên thuỷ Tim co bóp: + Thời điểm : ngày thứ 22 + Kiểu co bóp: gợn sóng của các TB cơ. + Hướng co bóp: từ xoang tm -> tâm nhĩ. + Cuối tuần thứ 4: phối hợp co bóp Mặt sau của tim nguyên thuỷ Mặt trước của tim nguyên thuỷ 1.3. Tuần hoàn ở tim nguyên thuỷ 1.4. Sự tạo ra các vách ngăn tim. 1.4.1.Ngăn ống nhĩ thất: Tuần thứ 4 -> cuối tuần thứ 5. Trung mô tăng sinh đẩy nội mô lên tạo thành gờ nội tâm mạc bụng và lưng Hai gờ tiến tới nhau và sát nhập thành vách trung gian Ống nhĩ thất bị ngăn thành 2: phải và trái (Vách trung gian) Nhìn từ mặt bên phía bên phải Bờ tự do của vách nguyên phát và vách trung gian giới hạn tạo lỗ nguyên phát 1.4.2.Ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ: - Cuối tuần thứ 4 -> tuần thứ 6 - Xuất hiện 2 vách ngăn: •Sự xuất hiện vách nguyên phát và lỗ nguyên phát ( cuối tuần thứ 4) Cắt ngang và Nhìn từ trước theo mặt phẳng trán Vách nguyên phát hình thành từ nóc và lưng tâm nhĩ ng.thuỷ, tiến về vách trung gian Thành lưng của vách ng.phát xuất hiện các lỗ nhỏ, sau đó tập trung lại thành lỗ thứ phát Lỗ nguyên phát đóng lại khi 2 vách sát nhập với nhau Nhìn từ mặt bên phía bên phải Cắt ngang và Nhìn từ trước theo mặt phẳng trán •Sự xuất hiện vách thứ phát và sự tạo lỗ bầu dục ( cuối tuần thứ 5) Vách thứ phát xuất hiện ở bên phải vách nguyên phát ở thành bụng và nóc của tâm nhĩ nguyên thuỷ Nhìn từ mặt bên phía bên phải Cắt ngang và Nhìn từ trước theo mặt phẳng trán Vách thứ phát phát triển về thành lưng che bớt lỗ thứ phát Phần trên của vách ng. phát tiêu dần, phần dưới dính với vách trung gian tạo thành van lỗ bầu dục Vách thứ phát có một bờ tự do Bờ tự do của vách thứ phát cùng với thành lưng của vách ng.phát tạo lỗ bầu dục Máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái 1.4.3.Sự hình thành tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái vĩnh viễn. ( cuối tuần thứ 6) • Biến đổi của xoang tĩnh mạch và các mạch mở vào nó. -Tm rốn trái và rốn phải, Tm noãn hoàng trái thoái biến -> xuất hiện nhánh nối qua gan. - Tm chính trước trái thoái biến -> nhánh nối từ trái qua phải Xoang Tm nhận máu từ 3 cặp tĩnh mạch, miệng mở vào giữa tâm nhĩ nguyên thuỷ, 2 sừng bằng nhau. - Sừng trái xoang Tm nhỏ dần -> Xoang vành - Sừng phải xoang Tm nở rộng và nhận máu từ Tm chủ trên và Tm chủ dưới. - Lỗ xoang Tm chuyển sang phải • Hình thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn: - Sừng phải xoang Tm nở rộng sát nhập vào tâm nhĩ phải nguyên thuỷ. - Thành tâm nhĩ phải vĩnh viễn gồm 2 phần: + Phần nhẵn ( nơi có các mạch máu lớn mở vào) do sừng phải của xoang Tm tạo thành. + Phần sần sùi có nguồn gốc từ tâm nhĩ phải nguyên thuỷ. + Ranh gới giữa 2 phần là mào tận Tâm nhĩ P (Phần nhẵn) • Hình thành tâm nhĩ trái vĩnh viễn. - Phần nhẵn, lớn có nguồn gốc từ thân chung tĩnh mạch phổi. - Phần thô , hẹp ( tiểu nhĩ trái) có nguồn gốc từ tâm nhĩ trái nguyên thuỷ. 1.4.4. Ngăn tâm thất nguyên thuỷ thành các tâm thất phải và trái. ( Tuần thứ 5- tuần thứ 9) - Mầm cơ xuất hiện ở sàn của tâm thất nguyên thuỷ , phát triển lên phía gờ nội tâm mạc , ngăn tâm thất nguyên thuỷ thành tâm thất phải và trái ( phần cơ của vách liên thất ). - Tạo lỗ liên thất nguyên thuỷ ( tồn tại tới tuần thứ 6) -Tâm thất phải do tâm thất phải nguyên thuỷ, hành tim ,nón động mạch tạo thành. - Tâm thất trái do tâm thất trái nguyên thuỷ, tiền phòng động mạch chủ * Lỗ liên thất đóng vào tuần thứ 6 nhờ sự sát nhập của: - Gờ hành phải và trái đã sát nhập. - Gờ nội tâm mạc đã hoà nhập. - Bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ -> phần màng của vách liên thất * Sự phát triển của thành tâm thất: - Cấu trúc xốp của các bó cơ tạo các hang. - Một số bó cơ kết thành bè. - Một số tạo thành các cơ nhú có các dây gân nối với bờ tự do của các lá van nhĩ thất. 1.4.5.Ngăn hành tim và thân động mạch.( Tuần thứ 7,8) -Tuần thứ 5: + Gờ hành và gờ thân xuất hiện. + Hai gờ tiến lại sát nhập với nhau, nối tiếp nhau theo đường xoắn ốc -> Vách động mạch phổi - động mạch chủ ( xoắn 225o ) -> thân động mạch phổi cuốn quanh đoạn lên động mạch chủ. - Đoạn cuối của hành tim + tâm thất phải nguyên thuỷ -> tâm thất phải. - Đoạn giáp thân đm chủ: + Bên trái -> tiền phòng Đm chủ. + Bên phải -> nón Đm 90° 180° 225° 4 4 ống nhĩ thất phải Vách động mạch phổi - động mạch chủ Hướng máu qua tâm nhĩ trước khi trẻ ra đời Mặt phẳng dọc bên ( nhìn tử phía bên phải) Mặt phẳng trán Tim vĩnh viễn gồm 4 buồng, các van tim đã hình thành 1.4.6.Sự hình thành các van tim. - Van động mạch phổi và van động mạch chủ: tuần thứ 9 - Van nhĩ thất: tuần thứ 5. Nguyên tắc chung: - Mỗi van bắt nguồn từ 3 gờ van. - 3 gờ van phát triển thành 3 lá van. + Các lá van do trung mô đẩy nội mô tạo thành. + Giữa các lá van có các khe. + Các van có bờ tự do hướng theo hướng dòng máu chảy 1.5. Tổng hợp những biến đổi của tim nguyên thuỷ thành tim vĩnh viễn. { { -Tâm thất nguyên thuỷ -Tâm nhĩ nguyên thuỷ -Xoang tĩnh mạch Tiểu nhĩ phải Tâm nhĩ phải ( phần nhẵn) Tiểu nhĩ trái Tâm nhĩ trái ( phần nhẵn) Xoang Tm vành Sừng P Sừng T Thân chung Tm phổi Vách nón tim Lớn - Các cung động mạch. - Túi động mạch chủ - Thân động mạch Thân Đm phổi (mở vào nón Đm) Cành lên của quai Đm ( mở vào tiền phòng Đm chủ) - Hành tim Nón tim Đoạn thấp Nón đm Tiền phòng Đm chủ Tâm thất phải Tâm thất trái Vách thân Đm Vách liên thất ng.thuỷ phần cơ P T Nhỏ P T NHỮNG BUỒNG TIM NGUYÊN THUỶ NHỮNG CẤU TRÚC VĨNH VIỄN Thời gian hình thành các phần của tim 1.6. Những dị tật bẩm sinh của tim 1.6.1. Tim lệch sang phải. 1.6.2. Khuyết vách liên nhĩ. Bình thường Còn lỗ bầu dục ( đóng giải phẫu từ tháng thứ 6- tháng thứ 10) ( gặp 25%, sống và hoạt động bình thường) 1.6.3. Khuyết vách liên thất : chiếm 25% dị tật bẩm sinh của tim - Bất sản toàn bộ vách liên thất: tật tim ba buồng - Thông liên thất phần màng: thường gặp. - Thông liên thất phần cơ: hiếm gặp 1.6.4. Những dị tật do ngăn thân- nón động mạch. -Tật còn thân chung Đm: + Ngăn không hoàn toàn + Thường kết hợp với tật thông liên thất. + Gây tím tái. - Chuyển chỗ các mạch máu lớn: + Vách ngăn xoắn bất thường. + Động mạch chủ và động mạch phổi đổi chỗ cho nhau. + Thường kèm thông liên thất và còn ống động mạch. Còn thân chung động mạch Đm chủ và Đm phổi đổi chỗ cho nhau -Tứ chứng Fallot: + Hẹp động mạch phổi. ( Gây tím tái ) + Động mạch chủ mở cả vào 2 tâm thất. + Thông liên thất. + Phì đại tâm thất phải - Tam chứng Fallot:( Gây khó thở) + Hẹp thân chung động mạch phổi, + Thông liên nhĩ + Phì đại tâm thất phải - Lệch vách ngăn thân động mạch Bình thường Lệch ra sau Lệch ra trước 2. Phát triển của hệ động mạch TUẦN HOÀN MÁU CỦA THAI 2.1. Sự hình thành và biến đổi của các cung động mạch chủ. - Cung 1:+ Xuất hiện vào ngày thứ 17. + Phần lớn tiêu đi. + Đm hàm trên, Đm cảnh ngoài. - Cung 2:+ Xuất hiện vào ngày thứ 21 + Phần lớn tiêu đi. + Đm xương móng, xương bàn đạp. - Cung 3( Cung cảnh) + Xuất hiện vào ngày thứ 24-25. + Đm cảnh chung và Đm cảnh trong - Cung 4 ( Cung chủ) + Xuất hiện cuối tuần thứ 4. + Bên trái tạo đoạn giữa quai Đm chủ + Bên phải tạo đoạn gần của Đm dưới đòn phải. - Cung 5: Xuất hiện cuối tuần thứ 5, không phát triển. - Cung 6( Cung Đm phổi) + Xuất hiện cuối tuần thứ 4. + Bên trái tạo đoạn gần Đm phổi trái, ống Đm. + Bên phải tạo đoạn gần của Đm phổi phải. 2.2. Những động mạch gian đốt: 30 đôi Phân nhánh từ động mạch chủ lưng. Mỗi bên chia làm 3 nhóm. - Những động mạch tạng bụng:tưới máu cho ruột nguyên thuỷ và các cơ quan phát sinh từ ruột nguyên thuỷ. - Những động mạch tạng bên: tưới máu cho trung bì trung gian. - Những động mạch tạng lưng: tưới máu cho ống thần kinh, mào thần kinh, thành sau và thành bên của phôi 2.3.Dị tật của các cung động mạch. 2.3.1. Hẹp động mạch chủ : nam gặp nhiều gấp 2 nữ - Hẹp sau ống động mạch ( chiếm 98%, thường còn ống Đm) -> tạo tuần hoàn qua động mạch dưới đòn và động mạch ngực trong. - Hẹp trước ống động mạch -> gây tím tái. - Hẹp trít rộng trước ống động mạch. 2.3.2. Hai quai động mạch chủ : - Do đoạn xa của động mạch chủ lưng phải không tiêu đi. - Gây khó thở khó nuốt. 2.3.3. Quai động mạch chủ bên phải. - Do toàn bộ động mạch chủ lưng phải còn nguyên, động mạch chủ lưng trái tiêu đi. - Đôi khi gây khó nuốt. - Không vòng sau khí thực quản. - Vòng sau khí thực quản 2.3.4. Động mạch dưới đòn phải nằm sau thực quản. - Do cung Đm chủ 4 và Đm chủ lưng phải tiêu ở đoạn trên Đm gian đốt 7 -> Đm dưới đòn phải được hình thành từ Đm gian đốt 7 và đoạn xa của Đm chủ lưng phải. - Gây tật khó nuốt. 2.3.5. Tật còn ống động mạch: thường gặp 3. Phát triển và biến đổi của hệ tĩnh mạch. 3.1. Hệ tĩnh mạch nguyên thuỷ: hình thành ở tuần thứ 4. Gồm 3 cặp tĩnh mạch: + Cặp tĩnh mạch chính, gồm: chính trước, chính sau, chính chung. Muộn hơn xuất hiện 2 cặpTm dưới chính và trên chính. + Cặp tĩnh mạch rốn. + Cặp tĩnh mạch noãn hoàng. 3.2. Hệ Tm nguyên thuỷ biến đổi thành các Tm vĩnh viễn: Đa số các tĩnh mạch bên trái thoái hoá tiêu đi -> xuất hiện 2 nhánh nối. -Tĩnh mạch noãn hoàng: + Bên trái: thoái triển + Bên phải: Tm chủ dưới, lưới mao mạch nan hoa, tĩnh mạch cửa. -Tĩnh mạch rốn : + Bên trái: vùng trước gan dẫn máu từ bánh rau đến gan( sau sinh tạo dây chằng tròn). Vùng trong gan tạo ống Tm ( sau sinh tạo dây chằng Tm). + Bên phải: Thoái triển. -Tĩnh mạch chính: + Nhánh nối tắt -> Tm cánh tay đầu. + Tm chính trước phải + Tm chính chung phải -> TM chủ trên. + Tm chính sau -> phần lớn thoái triển, đoạn còn lại tạo: đoạn rễ TM đơn, Tm chậu chung. + Tm dưới chính -> phần trên Tm chủ dưới, Tm thận và thượng thận, Tm tuyến sing dục. + Tm trên chính -> TM đơn, Tm bán đơn, phần dưới Tm chủ dưới. * Tĩnh mạch chủ dưới có 4 nguồn gốc: - Đoạn gan <- phần gần của Tm noãn hoàng phải. - Đoạn trước thận <- Tm dưới chính phải. - Đoạn thận <- nhánh nối Tm trên chính và dưới chính. - Đoạn sau thận <- Tm trên chính phải. 3.3. Dị tật của tĩnh mạch chủ: - Hai tĩnh mạch chủ trên: do Tm chính trước trái không thoái triển. -Tĩnhmạch chủ trên ở bên trái: do Tm chính trước phải thoái triển. - Hai tĩnh mạch chủ dưới. 4. Tuần hoàn máu ở thai và trẻ sau sinh 4.1. Tuần hoàn trước sinh: Máu từ bánh rau Xoang gan Ống Tm Tm chủ dưới ( oxy giảm) Tm vùng bụng, chậu hông, chi dưới Tm rốn Tâm nhĩ phải Tâm nhĩ trái Tâm thất trái Tâm thất phải ( oxy trung bình) Đm phổi Đm rốn Bánh rau ½ dưới cơ thể Oxy 80% Lỗ bầu dục Tm chủ trên, xoang Tm ( ít oxy) Tim, đầu cổ, chi trên ( giàu oxy) Phổi ( 5-10%) Ống Đm Đm chủ lên Đm chủ xuống 1 2 3 4 4.2.Những thay đổi của hệ tim mạch lúc sinh. * Những điều chỉnh diễn ra tức thời: - Máu qua rau: ngừng - Phổi: hoạt động chức năng. - Đường nối tắt cho máu ít qua gan và 2 phổi: ngừng chức năng. - Phổi hoạt động-> máu qua phổi tăng -> áp lực máu tâm nhĩ trái >tâm nhĩ phải -> đóng lỗ bầu dục(10-15 giờ sau sinh). - Ống động mạch: cơ thành ống co lại - >chỉ một lượng máu nhỏ từ Đm phổi qua quai Đm chủ(tồn tại 2-3 tháng). * Sự thay đổi không diễn ra đột ngột, kéo dài vài tuần. 4.3. Số phận những cấu trúc và một số mạch máu trong phôi sau khi trẻ ra đời. - Tm rốn( phần trong ổ bụng)-> dây chằng tròn. - Đm rốn -> dây chằng rốn giữa, Đm bàng quang trên. - Ống Tm-> dây chằng Tm. - Lỗ bầu dục: + Lúc sinh: đóng chức năng. + Trẻ 6-10 tháng: đóng giải phẫu( 25% số người đóng giải phẫu thiếu sót). - Ống động mạch -> dây chằng Đm ( đóng giải phẫu vào cuối tháng thứ 3).