Bài giảng Sinh lý đau

SINH LÝ ĐAU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CẢM GIÁC ĐAU: 1.1 Định nghĩa đau: Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế. (Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.) Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng. 1.2 Mục đích của cảm giác đau: Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau.hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc vào kiến thức về đau của các thầy thuốc. 1.3 Phân loại cảm giác đau: 1.3.1 Phân loại đau theo cơ chế Gồm: - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain). - Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain). - Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). @ Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain). - Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa...). ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư. @ Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain). - Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu...). Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương). Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh. @ Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). - Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt... 1.3.2 Phân loại đau theo thời gian và tính chất: cấp tính và mãn tính @ Đau cấp tính: - Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích - Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa @ Đau mạn tính: - Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội. - Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh - Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính là giữa 3 và 6 tháng. 1.3.3 Phân loại đau dựa theo cảm nhận: Đau nhói (pricking pain), đau rát (burning), đau nội tạng (aching-đau quằn quại) @ Đau nhói: là cảm giác đau khi có kim châm vào da hoặc như bị dao cắt vào da. Cảm giác này xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh @ Đau rát: là cảm giác đau khi bị da bị bỏng cháy, gây ra cảm giác đau đớn và hành hạ bệnh nhân. @ Đau quằn quại – đau vật vã: đây không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân 1.4 Ngưỡng đau: - Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi là ngưỡng đau. Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau. - Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường dung là dung kim châm vào da với áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dung nhiệt tác động vào da (đo được nhiệt độ). Kết quả các thí nghiệm cho thấy: - Bằng cách dung cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) - Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc 2. BỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU: 2.1 Vị trí: Có nhiều trên bề mặt da và các mô như màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ. Hầu hết các mô của các tạng trong cơ thể có ít bộ phận nhận cảm cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổn thương rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng. 2.2 Các loại bộ phận nhận cảm giác đau: - Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích cơ học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học. + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt. + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực. - Một số bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học đó là các bộ phận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích cơ học - Một số khác lại chỉ nhạy cảm với những tác nhân kích thích như nóng, lạnh đó là các bộ phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích nhiệt. - Một số khác nũa chỉ nhạy cảm với các tác nhân hóa học đó là các bộ phận nhận cảm hóa học. Những chất thường tác động vào các bộ phận nhận cảm hóa học của cảm giác đau là bradykinin, serotonin, histamine, các men phân giải protein - Mặc dù có một số bộ phận nhận cảm giác đau chỉ nhạy cảm với một loại tác nhân nhưng nhìn chung hầu hết các bộ phận nhận cảm này thường nhạy cảm với trên một loại tác nhân kích thích. 3. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU VỀ HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG TW: 3.1 Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống: - Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, chủ yếu 2 loại sợi dẫn truyền sau: + Sợi thần kinh cảm giác Aδ: . Truyền với tốc độ 6-30 m/giây: cảm giác đau nhanh . Sự dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói + Sợi thần kinh cảm giác C: . Truyền với tốc độ 0,5-2 m/giây: cảm giác đau chậm . Sự dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đau bỏng rát, đau sâu - Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có 2 loại như vậy nên khi có một kích thích với một cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “đúp”: ngay sau khi kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết có một kích thích nào đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kích thích có hại đó. 3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: @ Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed). - Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V của chất keo - Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II của chất keo @ Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều noron có sợi trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép trước và đi lên não qua đường gai – đồi thị trước bên @ Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não chúng được tách làm 2 đường: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát - Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng – nền và liên quan chặt chẽ với nơi tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác. Sau đó tín hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não. Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không phải giải thích hoặc nhận thức cảm giác đau - Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tận cùng ở vùng cấu tạo lưới của than não và nhân lá trong của đồi thị. Chúng tỏa rộng ra khắp vùng cấu tạo lưới và nằm giữa các nhân của đồi thị đều thuộc hệ thống hoạt hóa chức năng của hệ lưới. Chức năng của hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não. Như vậy các sợi cảm giác đau rát và đau sâu do kích thích vào hệ thống hoạt hóa chức năng của cấu tạo lưới nên đã có tác dụng kích thích mạnh vào toàn bộ hệ thống thần kinh như: Đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau. 4. TRUNG TÂM NHẬN THỨC CẢM GIÁC ĐAU: - Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. + Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic). - Cắt toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năng nhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ turng tâm nhận thức cảm giác đau không nằm ở vỏ não. Nhưng khi kích thích điện vào vùng này gây cảm gíac đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong nhận thức độ đau. - Chất P: + Là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vùng não và tủy sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen. + Chất ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau + Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của noron ở lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó tủy – gai đồi thị - vỏ não 5. ĐÁP ỨNG VỚI CẢM GIÁC ĐAU CỦA CƠ THỂ: Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động 5.1 Phản ứng vận động: Tín hiệu đau được truyền đến tủy sống gây phản xạ “rút lại” để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau. Những phản xạ tủy có tính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao. 5.2 Phản ứng tâm lý: Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quá mức của hệ thống cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các cá thể. 5.3 Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống: @ Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau - Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tủy sống có thể làm giảm mạnh hoặc hầu như ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trong tủy sống, nhận thấy: + Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau là vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó não trước giữa. - Hệ thống đau hoạt động như sau: + Các noron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu não trên truyền tín hiệu → các noron của thể Raphe (các nornon này khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não) → gây cảm giác đau Như vậy: nếu kích thích điện vùng chất xám quanh cống hoặc thể Raphe có thể ức chế hầu như hoàn toàn nhiều tín hiệu đau được truyền theo con đường tác động vào rễ sau tủy sống Suy ra: hệ thống giảm đau có thể ngăn chặn sự dẫn truyền tín hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu vừa được truyền đến tủy sống. @ Các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau: Hơn hai mươi năm trước đây người ta đã thí nghiệm tiêm morphin vào vùng quanh não thất ngay gần não thất III thuộc não trung gian và thấy có tác dụng giảm đau rất mạnh. Sau đó người ta đã xác định được tại các vùng của não có các receptor Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy morphin có tác dụng ở nhiều chặn của hệ thống giảm đau như thể Raphe, sừng sau tủy sống. Hầu hết các thuốc tác động ở các receptor tại synap nên người ta cho rằng các receptor tiếp nhận morphin chính là các receptor tiếp nhận các chất truyền đạt thần kinh - Các chất truyền đạt thần kinh quan trọng nhất đó là: + β-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin và dynorphin + Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu là met-ENK và leu-ENK. Cả hai đều là peptid có 5 acid amin, được tách từ phân tử tiền chất là proopiomelano (POMC) 6. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG TRÊN LÂM SÀNG: 6.1 Thuốc giảm đau tác dụng lên hệ thần kinh turng ương: các dẫn xuất của morphin - Tác dụng chung của các thuốc nảy là : + Làm giảm tác dụng đau + Làm ức chế thần kinh trung ương → gây ngủ, (-) hô hấp và gây nghiện. 6.2 Thuốc giảm đau tác dụng ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon, . - Tác dụng thường yếu, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây nghiện - Tác dụng giảm đau dựa trên cơ sở : + Ức chế tổng hợp prostaglandin F2 (một hormon địa phương gây đau, sốt, viêm) + Giảm tính nhạy cảm các đầu dây thần kinh cảm giác do phóng thích chất bradykinin, histamin, serotonin. 6.3 phương pháp xoa bóp: - Dựa trên sự cân bằng và ức chế lẫn nhau giữa tín hiệu đau và tín hiệu xúc giác: + Khi tín hiệu xúc giác mạnh (xoa bóp) sẽ ức chế tín hiệu đau. + Xoa bóp vào vùng đau gây tín hiệu xúc giác mạnh → ức chế cảm giác đau. 6.4 phương pháp châm cứu: cơ chế chưa rõ ràng - Có thể do sự ức chế dẫn truyền cảm giác đau của tín hiệu xúc giác và sự hoạt hóa của hệ thống giảm đau 6.5 Phương pháp ngoại khoa: - Cắt đường dẫn truyền cảm gai1c đau ở một chặng nào đó (đau nữa dưới cơ thể: cắt rễ sau tủy sống ở vùng ngực) 6.5 Một số phương pháp vật lý trị liệu: cơ chế chưa rõ ràng - Chạy tia hồng ngoại - Từ trường. - Laser công suất thấp.