Bài giảng Sử dụng vạt da. Cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng che phủ tổn thương mất da vùng gót. Bàn chân

SỬ DỤNG VẠT DA - CÂN THẦN KINH HIỂN NGOÀI CÓ TUẦN HOÀN NGƯỢC DÒNG CHE PHỦ TỔN THƯƠNG MẤT DA VÙNG GÓT - BÀN CHÂN BS. NGUYỄN TAM THĂNG (Khoa Ngoại Chấn thương) MỤC LỤC 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4. KẾT LUẬN 5. HÌNH ẢNH MINH HỌA ĐẶT VẤN ĐỀ  Tổn thương vùng gót bàn chân thường bị lộ gân xương do đó có nhiều vấn đề khó khăn trong điều trị.  Có nhiều phương pháp: Vạt gan chân trong, vạt da chéo chân, vạt tự do  Mục đích của nghiên cứu: Đánh giá kết quả và khả năng áp dụng của vạt da-cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng để che phủ tổn thương vùng gót-bàn chân. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Bệnh nhân bị tổn thương mất da vùng gót bàn chân (từ tháng 01/2006 đến tháng 10/2009).  Da vùng mặt sau ngoài cẳng chân cùng bên bình thường. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CƠ SỞ GIẢI PHẪU  Cấu trúc vạt da.  Đường đi thần kinh hiển ngoài.  Cung cấp máu cho vạt. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU(tt) KỸ THUẬT  Chuẩn bị bệnh nhân: Chuẩn bị tiền phẫu Vô cảm Tư thế Ga rô PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU(tt) Kỹ thuật lấy vạt theo MASQUELET Phát họa vạt da bóc tách cuống mạch lấy vạt da đến lớp cân xoay vạt da che phủ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU(tt) Kỹ thuật lấy vạt được cải biên Vẽ đường đi thần kinh hiển ngoài bộc lộ cuống mạch cuống mạch đã được bộc lộ thiết kế đảo da dựa trên cuống mạch PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU(tt) CHĂM SÓC HẬU PHẪU  Tư thế bệnh nhân không chèn ép cuống mạch.  Nẹp bột, kê cao chân, sưởi đèn.  Thuốc kháng sinh, giảm đau, dãn mạch.  Theo dõi màu sắc vạt da, phù nề, chèn ép cuống mạch.  Giữ nẹp bột 3 tuần, cắt chỉ sau 2 tuần.  Tập thòng chân và tiếp xúc đất sau 3 tuần.  Tập phục hồi chức năng sau mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU(tt) THE0 DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ  Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả sớm sau mổ và sau sáu tháng.  Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Oberlin C. Duparc J.  Tốt: Vạt sống toàn bộ, vết thương liền da kỳ đầu.  Vừa: Vạt sống hoàn toàn có viêm rò dưới vạt hoặc vạt hoại tử một phần, toác vết thương, phải can thiệp bổ sung vết thương liền da kỳ sau.  Xấu: Vạt hoại tử toàn bộ, phải thay đổi phương pháp khác KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG  16 bệnh nhân gồm 12 nam (75%) và 4 nữ (25%), tuổi nhỏ nhất: 08 tuổi, tuổi lớn nhất: 88 tuổi.  Nguyên nhân: Tai nạn giao thông: 11 ca (68,7%) Tai nạn lao động : 01ca (06,3%) Tai nạn sinh hoạt: 02 ca (12,5%) Bệnh lý: 02 ca (12,5%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG  Chân phải: 11 ca (68,8%) chân trái: 05 ca (31,2%)  Vị trí tổn thương: Mặt sau gót: 9 (56,2%), Sau gót – đế gót: 3 (18,8%) Đế gót – lòng bàn chân: 2 (12,5%), Cổ bàn chân: 2 (12,5%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG  Tổn thương kèm theo: Lộ gân hoại tử: 09 ca (56,2%) Lộ, vỡ xương gót: 02 ca (12,5%) Lóc da lòng bàn chân: 01 ca (06,3%) Đứt gân gót: 02 ca (12,5%) Gãy xương bàn, cẳng chân: 02 ca (12,5%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT  Thời gian mổ: Ngắn nhất 60 phút, dài nhất 120 phút.  Thời điểm mổ: Mổ chương trình: 16 ca (100%)  Vô cảm: Tê ngoài màng cứng: 10 ca (62,5%) Nội khí quản: 06 ca (37,5%)  Kích thước vạt da: Lớn nhất: 8 x 14cm, nhỏ nhất: 6 x 8 cm  Chiều dài vạt da: Dài nhất: 24 cm, ngắn nhất: 16 cm  Truyền máu trong mổ: 0 ca KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT  Đặc điểm cuống vạt: Độ rộng của cuống: 1,5 – 2 cm Rạch da trên đường đi của cuống: 14 ca (87,5%) Luồn cuống dưới da: 02 ca (12,5%) Lấy kèm theo dãi da 1- 1,5 cm : 14 ca (87,5%)  Vùng cho vạt: Khâu và ghép da bổ sung: 16 ca (100%)  Vùng nhận: Che phủ hết: 12 ca (75%) Ghép da bổ sung: 04 ca (25%) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ  TẠI VÙNG NHẬN: - Chèn ép cuống mạch: 0 ca - Khâu căng vạt da: 06 ca (37,5%) - Nhiễm trùng: 04 ca (25%) - Hoại tử hoàn toàn vạt: 0 ca, hoại tử một phần: 04 ca (25%), sống tốt 12 ca (75%).  TẠI VÙNG LẤY VẠT: 100% liền sẹo tốt. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) KẾT QUẢ SỚM  Tỷ lệ sống của vạt : 100%.  Theo Mai Trọng Tường, kích thước vạt lớn nhất ( 20x10cm ), chiều dài lớn nhất 32 cm, tỷ lệ sống là 95,6%. Kết quả chung Số lượng Tỷ lệ ( % ) Tốt 12 75% Vừa 4 25% Xấu 0 0% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN(tt) KẾT QUẢ SAU 6 THÁNG  100% bệnh nhân đều được tái khám kiểm tra sau mổ khoảng 6 tháng.  TẠI NƠI LẤY VẠT: 100% bệnh nhân không đau, sẹo liền tốt, không ảnh hưởng đến cơ năng của chi.  TẠI NƠI NHẬN VẠT: Cả 16 bệnh nhân đều liền sẹo tốt, không có tình trạng viêm dò tại chổ, không đau hoặc đau nhẹ không đáng kể. Chức năng của chi phục hồi tốt. GIÁ TRI LÂM SÀNG CỦA VẠT  Tổn thương mất da vùng gót, bàn chân.  Tổn thương rộng lộ gân xương.  Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử gân, viêm xương. SO SÁNH VỚI CÁC VẠT DA KHÁC  Vạt gan chân trong: kích thước che phủ nhỏ, phẫu tích khó.  Vạt da chéo chân: phẫu thuật hai thì, tư thế sinh hoạt khó.  Vạt tự do: thẩm mỹ, đòi hỏi phương tiện và kỹ thuật. Vạt da cân hiển ngoài  Kích thước vạt lớn.  Chiều dài vạt 24cm có thể che phủ đến vùng gót và bàn chân.  Kỹ thuật đơn giản, tỷ lệ sống cao. THAY ĐỔI VỀ KỸ THUẬT  Bộc lộ cuống mạch.  Sự tồn tại trục mạch máu ngược dòng trên cơ sinh đôi cho phép lấy vạt trên cơ sinh đôi.  Lấy kèm dãi da theo cuống mạch tránh chèn ép cuống mạch. BIẾN CHỨNG VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC  Phù nề và hoại tử đầu xa của vạt: • khâu da thưa hoặc khâu một bên vạt sau 5-7 ngày khâu da thì hai. • Kê cao chi.  Nhiễm trùng: • Đánh giá hết tổn thương • Cắt lọc sạch KẾT LUẬN  Sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài với một số thay đổi kỹ thuật giúp nâng cao hiệu quả điều trị các tổn thương mất da vùng gót- bàn chân : • Bộc lộ cuống mạch giúp chủ động chọn cuống mạch, thiết kế vạt phù hợp. • Lấy kèm cuống mạch nằm giữa 2 cơ sinh đôi giúp tăng diện tích che phủ cho vạt da.  Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm, hiệu quả, phương tiện và kỹ thuật đơn giản với tỷ lệ sống cao, có thể áp dụng ở tuyến cơ sở. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA  Bệnh nhân: Lê Văn Thắng 14 tuổi, Quế Sơn-Quảng Nam. Tổn thương mất da vùng gót cổ chân rộng. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA(tt)  Sau khi phẩu thuật Trước mổ  Bệnh nhân: Nguyễn Quế, 67 tuổi. Vết thương lóc da đế gót kèm vỡ nát xương gót. Sau mổ Sau mổ vạt da bị hoại tử đầu xa, được cắt lọc, khâu da thì hai sau 03 tuần. Bệnh nhân: Trương Hồng Vịnh, 45 tuổi. Tổn thương mất da lộ gân mu bàn chân. Bệnh nhân: Trần Nà, 54 tuổi. U hắc bào vùng gót. Sau mổ 03 tháng và 06 tháng Bệnh nhân: Võ Chè, 68 tuổi. Tổn thương vùng gót lộ gân. Sau mổ 01 tuần và 04 tuần.