Bài giảng Suy thận cấp trẻ em

a có triệu chứng, khi K+ 7 mmol/L thì xuất hiện triệu chứng: giảm trương lực cơ, bụng chướng, giảm phản xạ gân xương, loạn nhịp tim, biến đổi sóng điện tim: sóng T cao nhọn và gầy, ST chênh lệch, QRS dãn rộng, PR kéo dài, ngoại tâm thu thất. + Ngộ độc nước: do dùng nhiều dung dịch nhược trương. Trẻ có biểu hiện phù, buồn nôn, hôn mê, co giật, Na+ trong máu giảm. + Suy tim có thể do tăng huyết áp và rối loạn nước điện giải. + Nhiễm trùng. + Nhiễm toan chuyển hóa: thở nhanh – sâu hay gặp hơn là kiểu suy thở Kussmaul. Thời gian vô niệu có thể kéo dài >3 tuần đến vài tuần. Khi vô niệu kéo dài > 3 tuần thì ít có khả năng phục hồi. 3.3. Giai đoạn đa niệu - Bệnh sinh do: + Nồng độ urê trong máu cao và nước tiểu nguyên thủy gây nên bài niệu thẩm thấu. + Chức năng ống thận chưa phục hồi tốt để cô đặc nước tiểu. + Liên bào ống thận chưa đáp ứng nội tiết tố chống lợi niệu (ADH) gây nên đái tháo nhạt tạm thời. - Giai đoạn này kéo dài vài ngày đến vài tuần, số lượng nước tiểu tăng lên từ 3- 5 l/24 giờ. + Tỉ trọng nước tiểu giảm hơn so với huyết tương. + Trong giai đoạn này có thể có biến chứng mất nước và điện giải, cần quan tâm đến biến chứng này để điều chỉnh kịp thời. Qua khỏi giai đoạn này thì urê, creatinin máu giảm dần. 82 3.4. GĐ phục hồi - Số lượng nước tiểu về bình thường. - Triệu chứng lâm sàng đỡ dần, trẻ bớt mệt mỏi, bắt đầu thèm ăn, hồng hào hơn. - Urê, creatinin máu trở về bình thường. Sự phục hồi chức năng có thể từ vài tháng đến 1 năm.Tùy theo nguyên nhân mà bệnh có thể khỏi hoàn toàn hay đi vào mãn tính. 4. Chẩn đoán Từ năm 2001, nhóm nghiên cứu chất lượng lọc máu gồm các chuyên gia hồi sức cấp cứu và thận học (ADQI), sau đó mở rộng với nhiều hội chuyên khoa thận, hồi sức cấp cứu các quốc gia đã thành lập một mạng lưới nghiên cứu TTTC (AKIN – Acute Kidney Injury Network) đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC ( AKI) 4.1. Công việc chẩn đoán 4.1.1. Hỏi bệnh Tiền sử bệnh thận, dị tật đường tiết niệu, sỏi thận,... Sử dụng thuốc, đặc biệt sử dụng thuốc độc cho thận như nhóm aminoglycosides,... Bệnh sử phù, tiểu máu,... Nôn nhiều, tiêu chảy, côn trùng đốt,... Số lượng nước tiểu. 4.1.2. Khám lâm sàng Dấu hiệu shock: M, HA Dấu hiệu quá tải: khó thở, ran phổi, ngựa phi, gan to,... Dấu hiệu mất nước. Dấu hiệu phù. Dấu hiệu hồng ban đa dạng, hình cánh bướm; dấu hiệu ong đốt,... Khám tim, phổi,... Dấu hiệu hoại tử da. 4.2. Chẩn đoán Suy thận cấp là giảm chức năng thận đột ngột ( 1- 7 ngày) và duy trì 48 ngày, được xác định bằng tăng nồng độ creatinine trong huyết thanh 0,3mg/dl (hoặc 26,4micromol/l) hoặc giảm bài niệu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ. 4.2.1. Chẩn đoán mức độ TTTC dựa theo nồng độ creatinin trong huyết thanh hoặc mức lọc cầu thận ( MLCT) hoặc bài niệu ( số lượng và thời gian) Bảng 4.1. Cải biên tiêu chuẩn RIFLE đánh giá suy thận cấp cho trẻ em Tiêu chuẩn Độ thanh thải Creatinin ước tính Tiêu chuẩn bài niệu(UO) NGUY CƠ (Risk) Nồng độ creatinine tăng 1,5 lần hoặc MLCT giảm > 25% UO < 0,5ml/kg/giờ x 6 giờ TỔN THƯƠNG (Injury) Nồng độ creatinine tăng 2 lần hoặc MLCT giảm > 50% UO < 0,5ml/kg/h x 12 giờ 83 SUY THẬN (Failure) Nồng độ creatinine tăng gấp 3 lần hoặc MLCT giảm > 75% < 35ml/phút/1,73m2 UO < 0,3ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc vô niệu x 12 giờ MẤT (Loss) Suy thận > 4 tuần .Mất hoàn toàn chức năng thận BỆNH THẬN G.ĐOẠN CUỐI (ESKD) Suy thận > 3 tháng. Mất hoàn toàn chức năng thận (Theo Bellomo R.et al 2004; Akca-Arikan A. Etal.2007) Đánh giá mức lọc cầu thận (MLCT). Áp dụng phương pháp tính độ thanh thải Creatinin nội sinh của trẻ em theo công thức của Schwartz GJ. *Theo công thức Schwartz. Đối với trẻ em và trẻ sơ sinh công thức Schwartz thường được sử dụng. k x chiều cao (cm) Ccr = Pcr(mg%) Ccr : Độ thanh thải creatinin (MLCT tính bằng ml / 1,73 m2da/phút ) Pcr : Nồng độ Creatinin huyết thanh theo mg/100ml Creatinin máu (micromol/l ) = Creatinin máu mg% x 88,4 k : là hệ số chỉ tốc độ bài tiết Creatinin niệu/ 1,73m2 da Bảng 4.2. Hệ số k theo lứa tuổi và giới Nhóm tuổi k Giới hạn Trẻ nhẹ cân < 1 tuổi 0,33 0,2-0,5 Trẻ bình thường < 1 tuổi 0,45 0,3-0,7 Trẻ 2-12 tuổi 0,55 0,4-0,7 Trẻ gái 13-21 tuổi 0,55 0,4-0,7 Trẻ trai 13-21 tuổi 0,70 0,5-0,9 4.2.2. Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp với đợt cấp suy thận mãn cũng như phân biệt suy thận tại thận, trước và sau thận (chẩn đoán nguyên nhân). Có thể dựa vào: - Hỏi bệnh sử tỉ mỉ, tiền sử. - Khám thực thể: + Các dấu hiệu mất nước, huyết áp giảm, mạch nhanh. + Các dấu hiệu phù, suy tim. + Các dị tật hệ tiết niệu. + Diễn biến RL điện giải, kiềm toan, thở sâu, thiếu máu, xuất huyết. - Các xét nghiệm cần thiết: + Nước tiểu: * Đo lượng nước tiểu /giờ. * Đo tỉ trọng, nồng độ thẩm thấu * Định lượng Natri, Protêin, creatinin. * Cặn lắng, hồng cầu, bạch cầu. 84 + Máu: * Điện giải đồ * Định lượng: urê, creatinin, Ca2+, Phospho ... * Tình trạng kiềm toan: pH, PaCO2, HCO3 - ... * Công thức máu. + Siêu âm, X-quang: * Siêu âm thận - hệ thống tiết niệu * Chụp X-quang hệ niệu chuẩn bị và không chuẩn bị, chụp CT Scaner hay IRM. 4.2.3. Chẩn đoán phân biệt STC và đợt cấp STM 4.3. Bảng chẩn đoán phân biệt STC và đợt cấp STM Bảng 4.2. Chẩn đoán phân biệt STC và đợt cấp STM 4.2.4. Chẩn đoán các loại suy thận cấp Bảng 4.3. Chẩn đoán các loại suy thận cấp Xét nghiệm Trước thận Tại thận Sau thận Siêu âm thận Kích thước thận bình thường Bình thường hoặc to, đậm độ tăng. Ứ nước ở thận hoặc bàng quang. Tỉ số Urê máu > 20 < 10 _ Creatinin máu Nồng độ Natri niệu (mmol/L) 40 Không có giá trị chẩn đoán. Nồng độ thẩm thấu niệu (mosmol/kg) > 400 < 350 Tỉ số bài tiết Natri (FeNa %) 3% Test Mannitol (+) (-) * Tỉ số bài tiết Natri = 100 X Natri niệu (mEq/l) X Creatinin huyết tương (mg%) Natri huyết tương Creatinin niệu (mg%) (Fraction Sodium excreation) Các dấu hiệu Suy thận cấp (STC) Đợt cấp của suy thận mãn - Tiền sử bệnh. - Chưa bị bệnh thận. - Đã bị bệnh thận. - Sự phát triển cơ thể. - Bình thường - Chậm. - Dấu hiệu thiếu máu - Mới có. - Có từ trước - Siêu âm/Xquang thận - Bình thường. - Nhỏ. - Mức độ tăng urê máu và Creatinin máu. - Urê máu tăng nhiều hơn creatinin. - Urê và creatinin tăng song song. 85 5. Điều trị Khi bệnh suy thận cấp được chẩn đoán xác định cần phải được điều trị tại bệnh viện, nơi có phương tiện lọc máu. Mục đích điều trị là giảm thiệt hại cho thận. Nguyên tắc điều tri: - Điều trị nguyên nhân suy thận trước thận và tại thận - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu. - Kiểm soát huyết áp - Xác định và điều trị nguyên nhân - Dinh dưỡng : hạn chế đạm 5.1. Tổng quát 5.1.1. Nguyên nhân trước thận Nên đo CVP để xác định có thiếu dịch hay không, nếu CVP <4cmH20 là suy thận trước thận Nên làm Test nước: - Natri clorua: 0.9% 20ml/kg hay Lactate Ringer 20ml/kg/giờ TTM - Hay Mannitol 20% 0.5-1g/kg TTM /30’-1giờ Có thể phối hợp với test Furosemide Khi truyền DD điện giải sau 1 giờ chưa có nước tiểu có thể lập lại lần 2 như trên. Nếu không còn thiếu dịch mà chưa tiểu có thể cho Furosemide 2mg/kg TMC, nếu không đáp ứng lập lại liều thứ 2 liều 4-10 mg/kg, dùng bơm tiêm tự động liều 4mg/phút tránh độc cho tai. Nếu không tiểu được xem như suy thận tại thận và ngưng dùng Furosemid. 5.1.2. Nguyên nhân tại thận Suy thận cấp do nhiểm độc ống thận (nếu do kim loại nặng dùng B.A.L hay E.D.T.A) gây bài niệu mạnh hoặc lọc máu ngoài thận. Dùng Hepanin trong suy thận cấp do viêm cầu thận cấp thể vô niệu hoặc hội chứng tán huyết urê huyết. Dùng kháng sinh nếu nhiễm trùng huyết. 5.2. Chế độ ăn Đảm bảo Calo tối thiểu cần thiết 50 Kcalo/kg/ngày. Lượng Protein cần thiết 0,5 - 1g/kg/ngày. Hạn chế muối (Natri 1-2g/ngày) và Kali nếu Kali tăng. Lượng nước vừa đủ tránh tăng cân, được tính như sau: = lượng nước mất vô hình 15-25 ml/kg/ngày + sốt tăng lên 10 trên 370C 10% nhu cầu nước + lượng nước mất do (ói, tiêu chảy, đặt sonde dạ dày, nước tiểu). 5.3. Điều trị tăng Kali Nếu Kali máu > 5,5 - 7 mmol/L (ECG bình thường) cho uống chất trao đổi ion (kayexalate trong Sorbitol 1g/kg/lần mỗi 4 - 6 giờ) theo dõi từng giờ cho đến khi kali máu giảm. Chú ý: cứ 1 mmol Na+ vào cơ thể thì rút ra được 1 mmol K+, nên phải đề phòng tăng Na+ máu. Kayexalate (Sodium polysterene sulfonate) chất này có thể uống với nước giải khát, thực phẩm có thể bơm qua sonde dạ dày, hậu môn; pha với nước 10 ml/kg thụt tháo kéo dài 30 phút, lập lại mỗi 4 - 6giờ. 86 Nếu K+ > 7 mmol/L có biểu lộ bất thường: rối loạn nhịp tim, ECG có sóng T nhọn, QRS dãn rộng. Tăng K+ máu làm tăng độ độc cho tim nếu có kèm theo hạ Ca2+ máu, hạ Natri máu và toan máu hoặc Kali tăng với tốc độ nhanh. Xử trí: + Bicarbonat Natri 7,5%/1-2 ml/kg tiêm tĩnh mạch từ 10 - 15 phút. + Glucoz 30% 2 ml/kg/TMC. +Glucose 10% 4ml/kgTMC +Calci gluconat 10% 0,5 ml/kg/TMC (10 - 15 phút). Chỉ định lọc máu ngoài thận khi K+ >7 mmol/L thất bại điều trị nội 5.4. Điều trị tình trạng nhiễm toan Toan máu do không bài tiết được H+ và amoniac. Tình trạng nhiễm toan nhẹ ít khi điều trị. Nếu nặng, pH < 7,20, dự trữ bicarbonat (HCO3 -) < 8 mmol/L, có nguy cơ ức chế hô hấp và tăng kích thích cơ tim, phải điều trị ngay bằng dung dịch Bicarbonat Natri với số lượng: Số mmol HCO3 – = 0,4 x cân nặng x (18 – HCO-3) Chỉ bù 1/2 lượng HCO3 – được tính theo công thức trên tránh nguy cơ kiềm hóa đột ngột, truyền chậm 6 - 8 giờ phần còn lại sẽ bù bằng đường uống bicarbonat natri hay dung dịch natri citrat. Nếu toan chuyển hóa nặng cho tiêm tĩnh mạch 2 mmol/kg, sau đó duy trì phần còn lại 6 - 8 giờ. Chú ý: khi truyền Bicarbonat theo dõi ion đồ: Na+, K+ , Ca2+ (có nguy cơ bị co giật, loạn nhịp tim). 5.5. Điều trị hạ Natri máu Do uống nhiều nước nhược trương trong giai đoạn thiểu hoặc vô niệu. Điều trị bằng hạn chế nước uống vào. Nếu Natri máu < 120 mmol/L thì cần nâng lên 130 mmol/L để tránh nguy cơ phù não. Có thể điều chỉnh bằng NaCl 3%. Số lượng bù theo công thức: Số mmol Clorua Natri cần thiết = 0,5 x P x (130 -Na/máu) Nguy cơ tiêm dung dịch NaCl ưu trương là tăng khối lượng tuần hòan, tăng huyết áp và suy tim, nếu có phải có chỉ định lọc máu. 5.6. Điều trị cao huyết áp Nguyên nhân có thể do bệnh nhân có cơ địa cao huyết áp hoặc do tăng khối lượng tuần hoàn hoặc cả hai. Trong trường hợp này cần hạn chế muối- nước nghiêm ngặt. Khi cao huyết áp do ứ dịch cho Furosemid (TMC). Nếu huyết áp quá cao thì phối hợp thuốc ức chế beta như Propanolol hay thuốc dãn mạch như Hydralazine , theo dõi HA 4-6giờ/lần. 5.7. Truyền máu Trong suy thận cấp, nếu có thiếu máu ở mức độ Hb từ 70 - 90g/L không cần truyền máu, chỉ cần truyền khi Hb  50g/L, tốt nhất là hồng cầu lắng 5 - 10 ml/kg tốc độ chậm trong trong 3 - 4 giờ. Nếu bệnh nhân có chỉ định truyền máu kèm theo dấu hiệu quá tải, nên truyền trong lúc chạy thận nhân tạo. 5.8. Sử dụng kháng sinh 87 Ở bệnh nhân suy thận nên dùng kháng sinh tránh độc cho thận (kể cả các thuốc không phải kháng sinh) cần điều chỉnh liều lượng và khoảng cách dựa trên độ thanh thải creatinin. Không nên dùng kháng sinh nhóm aminosid (Gentamycin, Kanamycine) và các nhóm beta lactamin bán tổng hợp, nhóm polipeptid. 5.9. Chỉ định lọc máu (thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo). - Ngộ độc nước.(suy tim,phù phổi cấp, cao huyết áp) - Nhiễm toan nặng: pH <7,2 HCO-3 < 8 mmol/L. - Tăng huyết áp có nguy cơ dẫn đến suy tim điều trị bằng thuốc không hiệu quả. - Các biến đổi xét nghiệm: + Urê máu tăng > 200mg% + Kali máu tăng > 7 mmol/L, có rối loạn điện tim. + Creatinin máu: ở nhũ nhi > 4,5 mg% , trẻ nhỏ > 6,8 mg%, trẻ lớn > 9 mg%. - Với phương pháp điều trị nội khoa không kết quả. Chú ý: Trong việc chỉ định lọc máu không thể dựa vào bất cứ một rối loạn nào mà phải kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và biến đổi sinh học để điều trị. 6. Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu quá tải, cân nặng mỗi ngày Theo dõi bilan nước xuất, nhập Ion đồ, ure, creatinin mỗi ngày Tổng phân tích nước tiểu mỗi 2 ngày 7. Tiên lượng: Xấu đối với trường hợp suy thận có tổn thương đa cơ quan tỉ lệ tử vong cao 50-90%, đặc biệt là nhiễm trùng huyết. 8. Phòng bệnh Hiện nay phương pháp điều trị suy thận cấp có nhiều tiến bộ, song tỉ lệ tử vong còn cao (50% tùy theo nguyên nhân và tuổi), mặc dù đã có lọc máu ngoài thận. Khi điều trị muộn, suy thận chức năng trở thành thực thể. Do đó thận không thể hồi phục được về cơ thể học và chức năng, vì vậy việc phát hiện và điều trị kịp thời các tình trạng bệnh lý có khả năng đưa đến suy thận cấp là rất quan trọng. Một số biện pháp chủ yếu: + Điều trị sớm, các dị tật đường tiểu ở trẻ nhỏ. + Cảnh giác những loại vật cắn (ong chích, rắn cắn ...). + Hội chứng tán huyết urê huyết cao do nhiều nguyên nhân. Để đề phòng suy thận cấp chúng ta cố gắng hạn chế những bệnh lý dẫn đến suy thận cấp và nếu bệnh nhân bị suy thận cấp nên theo dõi sát để điều trị bảo tồn sớm, nếu thất bại thì có chỉ định lọc máu hay thẩm phân phúc mạc nhằm làm giảm bớt số lượng nephron bị tổn thương. * Tài liệu tham khảo: 1. Đại học Y Dược TP HCM (1995), “Giáo trình Nhi khoa chương trình Đại học”, Nhà xuất bản Đà Nẵng, trang 200-214 88 2. Nguyễn Công Khanh ( 2010), Tổn thương thận cấp, Thực hành cấp cứu Nhi Khoa, nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 258 – 264. 2. Beth A. Vogt Ellis D. Avner( 2007), Renal Failure, Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders, Chapter 535 3. Michael R. Clarkson( 2007), “Acute Kidney Injury”, Brenner and Rector's The Kidney , chapter 29 – , p. 943 - 975 4. Norman J. Siegel ( 2003), “Kidney and Urinary Tract”, Rudolph's Pediatrics, McGraw-Hill, Chapter 21, pp. 1675 -1677 5. Scott K. Van Why, Norman J. Siegel (2004 ), “Acute Renal Failure”, Pediatric Nephrology, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1224- P.1231 * Câu hỏi trắc nghiệm: 1. Suy thận cấp trên lâm sàng thường biểu hiện : A . Phù và cao huyết áp đột ngột. B . Cao huyết áp và khó thở đột ngột. *C . Thiểu - vô niệu xảy ra đột ngột hoặc từ từ. D . Vô niệu kèm thiếu máu. E . Phù và khó thở 2. Nguyên nhân suy thận cấp (trước thận) có thể do : *A . Giảm thể tích B . Nhiễm độc. C . Giảm huyết áp trong dị ứng thuốc D. Thiếu oxy trong ngộ độc kim loại nặng. E . Luput ban đỏ 3.Những nguyên nhân ngoài thận sau đây đều có thể đưa đến suy thận cấp, ngoại trừ. A . Xuất huyết. B . Nhiễm trùng huyết. *C . Viêm gan siêu vi B. D . Viêm phổi. E . Suy tim. 4.Nguyên nhân suy thận cấp (tại thận) có thể do : A . Hội chứng tăng urê máu huyết tán. B . Schonlen - Henoch. C. Dùng thuốc (ví dụ Gentamicin). D . Khối u hoặc dị dạng thận. * E . Tất cả đều đúng. 5.Những nguyên nhân sau đây đều có thể