Bài giảng Suy tĩnh mạch nông chi dưới mãn tính

SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI MÃN TÍNH TS. BS. LÊ NỮ HOÀ HIỆP Giảng viên Đại học Y D ư ợc Tp. HCM. Tr ư ởng khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bv. NDGĐ CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ I. ĐỊNH NGHĨA “STMNCDMT là tình trạng TM nông dãn, chạy quanh co, thấy rõ d ư ới da và có dòng chảy trào ng ư ợc.” ( WHO ) II. TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ V/ đ quan trọng Y học - Xã hội Gặp ở 35% ng ư ời đ ang làm việc (+++) 50% ng ư ời nghỉ h ư u.  Nữ giới chiếm 78%.  Chiếm 1,5  2% tổng kinh phí Y tế Châu Aâu (Lancet) + Anh : 290 triệu bảng/n ă m + Pháp : 780 triệu Fr/n ă m.  80% BN không biết mình có bệnh.  90% BN không đư ợc (+) và  thích hợp.  Biểu hiện ban đ ầu : rất sớm : - nặng chân 98% - co c ơ 63%. Th ư ờng đư ợc bỏ qua. SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH : II. TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ Bản đ ồ khảo sát dịch tể học : + Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc. + Lối sống và bệnh TM liên quan. + Cao ở các n ư ớc phát triển. ¬ strogen , progestérone   Giới tính : Phụ nữ : Thai nghén Đứng lâu  Cách sống ít hoạt đ ộng, ă n ít chất x ơ gây bón  áp lực ở bụng khi rặn  Nghề nghiệp : đ ứng lâu , ngồi lâu đ i lại chậm / phạm vi hẹp II. TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi  Thể trọng : mập  Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đ ổi mô liên kết.  Di truyền gia đ ình : Thiếu protein C , antithrombin III  DVT  Varicose veins thứ phát  Thuốc : ngừa thai . . . .  Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu  DVT. CVI. II. TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. : Lộ trình TM. BÌNH TH Ư ỜNG : Vòng tuần hoàn bắt đ ầu từ TIM B ơ m máu đ ỏ vào ĐM. nuôi c ơ thể đ ến mao mạch trao đ ổi chất + CO 2 . Theo tĩnh mạch trở về tim theo chiều : từ d ư ới lên nông - sâu Các tĩnh mạch mu đ ốt bàn Tĩnh mạch hiển bé và tk mu chân ngoài (từ tk bắp chân) Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài (từ tk mác chung) Các tk bì đ ùi tr ư ớc (từ tk đ ùi) Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển) Tĩnh mạch mũ chậu nông Tĩnh mạch th ư ợng vị nông Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch hiển lớn Tk hiển (nhánh tận của tk đ ùi) Tĩnh mạch hiển lớn Cung tĩnh mạch mu chân Tĩnh mạch đ ùi Các thần kinh nông và tĩnh mạch nông chi d ư ới : nhìn tr ư ớc GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (1) Tĩnh mạch hiển phụ Nhánh của tk bì đ ùi tr ư ớc Tĩnh mạch hiển lớn Tĩnh mạch hiển bé Các nhánh của tk hiển Các thần kinh bì mông trên (từ nhánh sau của L1.2.3) - Các tk bì mông d ư ới Các nhánh của tk bì đ ùi ngoài Tk bắp chân trong (từ tk chày) Tk bắp chân Các thần kinh và tĩnh mạch nông chi d ư ới : nhìn tr ư ớc GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (2) GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM chày  Sâu : nh ư ợng (90% máu) đ ùi  Nông = Hiển dài (trong) (10% máu) ngắn (ngoài)  Xuyên : nối nông  sâu Tĩnh mạch chi d ư ới : Không cho máu chảy ng ư ợc. nh ư ợngTM càng nhỏ càng có nhiều van chàyTM chủ không có vanTM chậu ít vanTM đ ùi van th ư a thớt Từ d ư ới lênDòng chảy Từ nông vô sâu hiển đ ùi hiển nh ư ợng VAN TM. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (4) : van TM TM xuyên TM sâu TM nông Sức ép ĐM lên TM Hoạt đ ộng co dãn của ĐM truyền qua TM. Sức ép hệ TM Lejard ở bàn chân. Các b ơ m của khối c ơ . Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ : GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT C ơ hoành (khi hít thở) Aùp suất âm ở trung thất Sức hút của tim kỳ tâm tr ươ ng TM sâu TM nông TM xuyên NGHỈ CO C Ơ TH Ư DÃN LỰC ĐẨY LỰC HÚT Nhờ lực đ ẩy ở d ư ới c ơ bắp chân. Do hệ thống TM. gang bàn chân Léjard Do sự co bóp khi co c ơ bắp chân và đ ùi Nhờ đ âu mà máu Tĩnh mạch chân chảy ng ư ợc về Tim phải ? Nhờ lực hút ở trên + Tim kỳ tâm tr ươ ng. + C ơ hoành khi hít thở sâu. Nhờ đ âu mà máu TM. không chảy trở xuống chân ? TM xuyên Nhờ VAN TĨNH MẠCH TM sâu TM nông Do hệ tr ươ ng lực TM. Do hệ thống van TM. IV. SINH LÝ BỆNH (1) Dãn TM nguyên phát 70% Suy TMMT Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30% IV. SINH LÝ BỆNH (2) Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông * Khiếm khuyết về cấu trúc, chức n ă ng van trong TM hiển * Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đ àn hồi * Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh)  sung huyết TM  Dãn TM IV. SINH LÝ BỆNH (3) Trào ng ư ợc qua hệ TM nông Dãn TM nông tổn th ươ ng van TM sâu - - - - - van TM xuyên Dãn tĩnh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên HKTM sâu Dãn TM sau viêm TM kèm theo bị phù chi d ư ới và viêm da hạ bì loạn sắc tố Phản ứng vi mô d ư ới da Chàm, loét da (do ứ đ ọng ngập úng) Hồng cầu - B. cầu thoát khỏi mao mạch Phù Sung huyết TM. STM MT Nguyên phát 70% Thứ phát 30% TM. dãn IV. SINH LÝ BỆNH ( 4 ) HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH    ª CÁC YẾU TỐ GỒM : * Mao mạch* Mô kẻ * Hệ bạch huyết   IV. SINH LÝ BỆNH (5 ) SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH Quá tải mao mạch tĩnh mạch  Đóng c ơ thắt tiền Giảm thải chất Tính thấm  L ư u l ư ợng  mao mạch cặn bã mao mạch  Mở thông nối  đ ộng - TM  CO 2 mô protein Kết dính Sự kết tụ hồng  chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu   Hồng cầu Phù chất vận chuyển O 2  Toan hoá tế bào Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu    Oxy mô VIÊM    Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do SINH LÝ BỆNH (6) HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO  Tính thấm mao mạch Histamine Hyaluronidase Elastase Collagenase Aùo giữa (media) Hoạt hoá Bổ thể C 3 Tiêu hủy các sợi Collagen SINH LÝ BỆNH (7) KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ ( ROLLING ) ( Hiện t ư ợng đ ẩy các bạch cầu ra ngoại biên ) SINH LÝ BỆNH (8) Hiện t ư ợng Fahraeus + Bạch cầu bám vào thành mạch. + Sự phân bổ hồng cầu đ ồng trục. LL-selectin gắn kết bạch cầu Phản ứng tạm thời SINH LÝ BỆNH (9) SỰ KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ ( Kết dính ) Sự kích hoạt yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (P.A.F.) C 3 – C 3 Các gốc tự do Các chất trung gian gây viêm Các enzyme gây đ ộc tế bào Tắc nghẽn c ơ học PAF : Platelet Activating Factor : Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – là chất kháng viêm mạnh PHÓNG THÍCH CÁC CHẤT TRUNG GIAN GÂY ĐAU SINH LÝ BỆNH (10) Histamine Serotonin Bradykinins Prostaglandins Đau Cảm giác nặng Nóng Dị cảm về đ êm  T ƯƠ NG TÁC GIỮA BẠCH CẦU VÀ NỘI MẠC  DẪN ĐẾN TỔN TH ƯƠ NG VAN TM ,  TRÀO NG Ư ỢC TM VÀ TĂNG ÁP TM XA MỤC TIÊU VI TUẦN HOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TM MT TL : Microcirculation (2000) 7 , S23-S28 Hậu quả rối loạn Vi tuần hoàn Ứ máu tĩnh mạch Thiếu Oxy mô tế bào Viêm và đ au Tổn th ươ ng thành mạch SÁNG  CHIỀU  V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG : Các biểu hiện của bệnh Bệnh nhân khai với BS. : + Chân nặng + Tê + Đau + Vọp bẽ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG C Ơ NĂNG Nặng (+++) Tê (++) Vọp bẻ (  ) Sáng  chiều  THỰC THỂ (BN đ ứng 5-10’) TM dãn Phù Loét (Ngập úng) Mao mạch (tím) Mạng (xanh) TM hiển Phân loại lâm sàng : I  IV (Porter) : I  VI (C.E.A.P.) Trend. Perthe Schwatz LÂM SÀNG Bác sĩ khám : Bệnh nhân đ ứng 5 phút sau : - TM dãn - Phù - Da - Loét - Làm nghiệm pháp Mao mạch tím Mạng (xanh) TM. hiển Màu Tính chất BT Viêm BT Dày Những thủ thuật đ ể đ ánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Schwatz : gõ trên chổ TM dãn với một tay và xem kết quả sóng truyền trong TM với tay kia, nếu sóng truyền thấp dần là van bị suy Thủ thuật ho : Sự nẩy lên tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo ra do yếu van tĩnh mạch hiển trong tại lổ đ ổ ở tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đ ùi. Những thủ thuật đ ể đ ánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Trendelenburg : Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đư a chân cao đ ể cho các đ oạn TM dãn không còn máu nữa, buộc dây thun ngang qua phần trên đ ùi rồi bảo ng ư ời bệnh đ ứng lên; nếu những đ oạn TM trên không dãn ra và chỉ dãn ra khi mở dây thun, đ ó là van ở chỗ đ ổ vào TM sâu bị suy. Những thủ thuật đ ể đ ánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Perthe : ở ng ư ời bệnh đ ứng, buộc dây thun quanh qua đ ùi, trên đ ầu gối và bảo ng ư ời bệnh b ư ớc đ i hay đ ứng trên đ ầu ngón chân, nếu các đ oạn TM dãn không xuất hiện thì các mạch nối nông – sâu bình th ư ờng và TM sâu hoạt đ ộng tốt. Những thủ thuật đ ể đ ánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong ECHO DOPPLER MẠCH TM. hiển TM. sâu TM. xuyên Doøng maùu traøo ngöôïc Huyeát khoái ? Tình traïng van ? V. CẬN LÂM SÀNG DSA. : dãn thân TM. nông nguyên phát DSA. : tắc TM. sâu : suy TM. nông thứ phát VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)  Phù bạch huyết (to 1 chân, có thể 2)  Huyết khối TM sâu (to 1 chân)  Phù mở (2 chân)   chân to Chân voi Khô (Thiểu d ư ỡng)(Hạn hán) Loét ĐM Chân teo  Đầu ngón   Hạ l ư u Loét dò ĐTM Có sẹo cũ th ư ợng l ư u Cẳng chân (thiểu d ư ỡng,lạnh) VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)   LOÉT - AMI. VII. PHÂN LOẠI PORTER (1) GĐ 1 : không triệu chứng thực thể, chỉ có h/ch c ơ n ă ngGĐ2 : suy TM nhẹ , phù nề mắt cá , dãn TM nhẹ khu  trú hình l ư ới , mạng.GĐ 3 : suy TM trung bình , phù nề x ơ bì hóa , da xậm , dãn TM nặng.GĐ 4 : suy TM nặng , phù nề rõ , loét loạn d ư ỡng. VII. PHÂN LOẠI C.E.A.P. (2)  ( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )  Độ 0 : Chỉ có triệu chứng c ơ n ă ng , ch ư a có ST thực thểĐộ 1 : Dãn TM. xa , TM. dạng l ư ới , s ư ng mắc cá chânĐộ 2 : Phình dãn TM. ( varicose veins )Độ 3 : Phù nh ư ng không thay đ ổi daĐộ 4 : Da xạm , chàm , x ơ mở bìĐộ 5 : nh ư đ ộ 4 kèm loét đ ã lànhĐộ 6 : nh ư đ ộ 4 kèm loét tiến triển. C.1 : Dãn TM. hình mạng C.2 : Dãn thân TM. C.3 : Dãn TM. hình l ư ới và phù C.4 : Da x ơ bì và chàm C.5 : Loét đ ã lành C.6 : Loét khó lành VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (1) Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh. Trả lại cho bệnh nhân đ ôi chân bình th ư ờng. MỤC ĐÍCH Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh. B ă ng thun hoặc vớ thun lúc đ ứng. Uống thuốc t ă ng tr ươ ng lực mạch máu ng ă n cản ứ trệ, viêm, đ au, bảo vệ vi tuần hoàn. Chích x ơ hoá TM. Phẫu thuật : rút bỏ TM. dãn lớn, lấy máu đ ông, sửa van. Laser VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (2) Ph ươ ng pháp VIII. ĐIỀU TRỊ : B ă ng ép bằng b ă ng thun (3) Nhằm tạo áp lực cao ở phần xa và áp lực thấp h ơ n ở phần gần chi d ư ới. VIII. ĐIỀU TRỊ THUỐC (4)  Làm t ă ng tr ươ ng lực TM đ ể giảm triệu chứng và biến chứng.  Phục hồi sự hằng đ ịnh nội mô hệ vi tuần hoàn. MỤC ĐÍCH Giai đ oạn I , II (Porter) Giai đ oạn I , II , III (C.E.A.P.)  T ă ng tr ươ ng lực TM., chống đ ông. Cải thiện dẫn l ư u bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn. Cải thiện sự trao đ ổi chất giữa máu và mô tế bào CHỈ ĐỊNH THUỐC VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : CHÍCH X Ơ (5) Chỉ đ ịnh: - Tĩnh mạch dãn nhỏ (Reticular & Telangiectases) - TM dãn đơ n đ ộc. - TM dãn d ư ới gối. - TM dãn còn lại sau rút bỏ TM h ư . Điều trị ngoại trú Chống chỉ đ ịnh: dị ứng thuốc. Thuốc chích x ơ : - Polidocanol (Aethoxysclerol). - Iodine. - Sodium tétradecyl sulfate. - Hypertonic saline. - . . . . Có thể pha loảng hay đ ậm đ ặc tuỳ TM đư ợc chích có kích th ư ớc nhỏ hay lớn dần ( 0,4 mm  2 mm  5 mm ) Tác dụng phụ: chích x ơ TM - Dị ứng - Viêm tắc TM. - Hoại tử d ư ới da. - Sắc tố da. Kết luận: nên mổ: varices > 2 – 3 mm Chích x ơ : < 2 mm VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : LASER nội mạch (6) C ơ chế: - Làm tắc TM bằng Laser đư a vào trong lòng TM. - Ph ươ ng pháp ít xâm hại. - Tỉ lệ tắc mạch > 90%. Laser gây tổn th ươ ng nhiệt: - Cho lớp nội mạch. - Thành mạch đ ến áo ngoài. - Thành mạch h ư  gây tắc. Điều tiện lợi: - Không cần nằm viện. - Phục hồi nhanh. - Tê tại chổ. - Giá thành rẽ. Sau khi đ ốt Laser: - B ă ng thun 1 ngày. - Mang vớ 4  6 tuần. - Đi bộ ngay sau b ă ng thun đ ể tránh huyết khối. Ph ươ ng pháp trị liệu x ơ hoá : chích x ơ VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH : PHẪU THUẬT (6) Độ IV , V , VI (C.E.A.P.) Bóc tuốt TM. + Cột quai TM hiển - đ ùi PH ƯƠ NG PHÁP : CHỈ ĐỊNH TRÁNH IX. PHÒNG NGỪA SUY TM.MT. NÊN Đi bộ nhanh gấp 3 lần BT. (15’/giây) NÊN X. KẾT LUẬN Ngày một  ở n ư ớc ta 1. Suy TM N mãn tính Ch ư a đư ợc quan tâm đ úng mức 2. Chẩn đ oán kỹ sẽ phát hiện bệnh sớm. Nghề nghiệp 3. Điều trị sớm T ư vấn t ư thế Sinh hoạt B ă ng ép Thuốc Sẽ tránh biến chứng giảm tốn kém DÒNG SÔNG XANHNếu tim là biển rộngThì tĩnh mạch là những dòng sôngDòng sông xanh đ ổ về biển rộngBiển dâng đ ầy, Biển gặp đ ại d ươ ng * * *Gặp Đại d ươ ng, Biển Hồng trở lạiTải phù sa nuôi sống ruộng đ ồngRuộng đ ồng t ươ i, sông xanh trong vắtĐổ về nguồn, về biển rộng mênh mông * * *Nếu Tim là Biển rộngTĩnh mạch xanh là những dòng sôngMong dòng sông không bao giờ tắc nghẽnCho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh 24/4/2001 LÊ NỮ HÒA HIỆP Sông La Leona ( Achentina ) NGÀY TRÁI ĐẤT 22/4 Tuổi trẻ CN 22.4.2001 CẢM Ơ N SỰ THEO DÕI