Bài giảng Tăng huyết áp ở trẻ em

g Doppler xung - 3tuổi: máy có cột thuỷ ngân hoặc đồng hồ - Băng quấn (brassard): kích thước tuỳ kích thước tay trẻ, bề ngang băng quấn cần che phủ 2/3 cánh tay trẻ, bề dài cần đủ bao trọn chu vi cánh tay. Kích thước băng quấn của huyết áp kế Lứa tuổi Rộng(cm) Dài(cm) Sơ sinh 2,5 – 4 5 - 9 Trẻ bú mẹ 4 – 6 11.5 - 18 Trẻ lớn 7,5 – 9 17- 19 3.2. Phương pháp đo Huyết áp ở trẻ em thay đổi và phụ thuộc nhiều yếu tố như gắng sức, stress, tư thế, chế độ ăn, thuốc men, cần chú ý những điểm sau: - Trẻ nằm hoặc ngồi yên ít nhất 5 phút trước khi đo. Đối với trẻ sơ sinh, có thể kết hợp với siêu âm Doppler để dễ đo. Băng quấn ở cánh tay, đầu dò siêu âm đặt ở động mạch cánh tay. - Đặt tay trái lên bàn, ngang tầm với của tim, cánh tay trần, bàn tay để ngửa và giữ mặt bàn. - Đo 3 lần cách nhau10 phút - Đo cả 4 chi, nên nằm sấp khi đo chi dưới. - Lấy trị số HA tâm tương ở giai đoạn 4-5 của Korotkoff 3.3 Chỉ số Korotkoff: có 5 giai đoạn - Giai đoạn 1: tiếng đập đầu tiên nhẹ, khi xã hơi dần xuống - Giai đoạn 2: tiếng thổi nhẹ, thay tiếng đập nhẹ - Giai đoạn 3: tiếng thổi mạnh hơn - Giai đoạn 4: tiếng thổi và đập yếu hẳn đi - Giai đoạn 5: mất tiếng đập. 4. Chẩn đoán tăng huyết áp Bảng phân loại tăng huyết áp trẻ em theo Liebermann( Dựa theo Uỷ ban hành động thứ hai về kiểm soát huyết áp ở trẻ em: Second Task Force on Blood Pressure Control in Children) 3 Tăng HA nhẹ 90th percentileHA tâm thu hoặc/ và HA tâm tương <95th percentile ( Theo tuổi, giới tính và chiều cao) Tăng HA vừa 95th percentile  HA tâm thu hoặc/ và HA tâm tương<99th percentile Tăng HA nặng HA tâm thu hoặc/ và HA tâm tương 99th percentile kèm tổn thương cơ quan đích (tim, thận, não, mắt) và những bất thường sinh lý( giảm tưới máu thận, thiếu máu não, suy tim trái) 4.2. Đặc điểm tăng huyết áp ở trẻ em - Tần số tăng HA ở trẻ em thấp hơn so với người lớn. - Cần kiểm tra HA trẻ khi thăm khám bệnh, vì có nhiều trường hợp tăng HA không có triệu chứng, dễ bị bỏ sót và góp phần làm tỉ lệ bệnh tăng HA ở người lớn về sau. - Cần chú ý khi chẩn đoán tăng HA ở trẻ em, vì HA dễ bị thay đổi theo môi trường và quá trình phát triển, do phụ thuộc vào tuổi, giới, cân nặng và chiều cao. - Nguyên nhân tăng HA trẻ em đa số có nguyên nhân rõ, do đó cần điều trị nguyên nhân song song với điều trị triệu chứng tăng HA. - Các yếu tố thuận lợi gây tăng HA ở trẻ em là gia đình, di truyền, môi trường sống và chế độ ăn. 4.3. Thực tế lâm sàng Ở nước ta có vài công trình điều tra HA trẻ em theo tuổi, cân nặng và chiều cao, nhưng số lượng không nhiều nên chưa có biểu đồ HA nào được công nhận. Do vậy, trên thực tế Hội Nhi Khoa vẫn sử dụng công thức tính huyết áp tối đa theo tuổi ( đối với trẻ > 1 tuổi) để hướng dẫn chẩn đoán trên lâm sàng. HA tối đa = 80 + 2n ( n: số tuổi) Và phân độ tăng HA như sau: - Tăng HA nhẹ: Khi HATĐ + 10mmHg - Tăng HA vừa: Khi HATĐ + 20-30mmHg - Tăng HA nặng: Khi HATĐ+30mmHg Bảng phân loại tăng huyết áp theo nhóm tuổi của Liebermann Tuổi( năm) THA ý nghĩa THA nặng Tâm thu(mmHg) Tâm tương(mmHg) Tâm thu(mmHg) Tâm tương(mmHg) < 2 112 74 118 82 3 - 5 116 76 124 84 6 - 9 122 78 130 86 10 - 12 126 82 134 90 13 - 15 136 86 144 92 4 5. Cơ chế tăng huyết áp Huyết áp là áp lực mà máu cố gắng chống lại thành mạch khi tim bơm máu. Áp lực cao hơn khi tim co bóp, thấp hơn khi tim giãn, nhưng luôn luôn có một áp lực trong động mạch. Áp lực đó do hai lực tạo ra: một do tim khi nó tống máu vào động mạch và xuyên suốt hệ tuần hoàn, hai do động mạch tạo ra khi nó đề kháng lại dòng máu này. Có 4 cơ chế chính gây tăng huyết áp. 5.1. Béo phì: HA tăng cùng với cân nặng, khi trẻ quá béo, cân nặng > 20% so với cân nặng chuẩn. 5.2. Lượng Na máu tăng: do chế độ ăn nhiều muối. Tăng Na+ máutăng thể tích nội mạch tăng Hormone Na-uretic tăng Na+ và Ca++ nội bàotăng trương lực và kháng lực mạch máu tăng HA. 5.3. Stress và hệ thần kinh thực vật: dễ ảnh hưởng đến mạch máu gây tăng HA. 5.4. Hệ Renin – Angiotensine - Aldosterone: Tổ chức cận cầu thận tiết Renin chất này sẽ chuyển Angiotensine trong máu thành Angiotensine I rồi nhờ một men chuyển để thành Angiotensine II gây tăng co mạch, tăng tiết aldosterone và tăng Na+ máu, dẫn đến tăng HA. 6. Lâm sàng * Những triệu chứng hay gặp: nhức đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá. * Những triệu chứng hiếm gặp: rối loạn thị giác, đau bụng, liệt mặt, chảy máu cam, sụt cân. Tuỳ theo cơ quan đích bị thương tổn sẽ có những triệu chứng chỉ điểm như: - Mệt ngực, phù, khó thở, tiểu ít do suy tim xung huyết. - Tiểu ít, phù, thiếu máu do suy thận. * Khám: - Tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt cushing, phù ngoại biên. - Khám thần kinh để phát hiện dấu thay đổi tri giác, RL vận động, yếu nửa người. - Tìm bướu giáp lớn - Tim: diện tim lớn, tiếng thổi tâm thu, dấu hiệu suy tim. - Bắt mạch tứ chi: mạch không đều, âm thổi bất thường ở mạch máu vùng cổ. - Bụng: khối u ổ bụng, âm thổi bất thường ở vùng bụng. 7. Cận lâm sàng - CTM, urê, creatinine, điện giải đồ, cholesterol máu. - Nước tiểu: sinh hoá, tế bào, cấy nước tiểu. - X-quang tim phổi - Siêu âm bụng: tìm những bất thường của hệ tiết niệu, u thượng thận. - Chụp DSA( Digital Substraction Angiography): nếu nghi hẹp các động mạch lớn. 8. Đánh giá tổn thương cơ quan đích trong THA ở trẻ em Tổn thương cơ quan đích thường xảy ra trong THA ở trẻ em với tỷ lệ cao. Đây là một trong những chỉ điểm quan trọng để quyết định cách điều trị THA ở trẻ em. THA nặng có nguy cơ gây ra các biến chứng nặng như bệnh lý não do THA, co giật, tai biến mạch máu não và suy tim. Thậm chí khi HA tăng không nghiêm trọng nhưng cũng có thể gây tổn thương cơ quan đích khi tình trạng THA kéo dài mà không được can thiệp thích hợp. 8.1. Phì đại thất trái Phì đại thất trái là bằng chứng rõ ràng và hay gặp nhất về tổn thương cơ quan đích trong THA ở trẻ em. Khi HA của trẻ vượt lên bách phân vị 95 theo tuổi, giới và chiều cao là ngưỡng cho thấy cho thấy có liên quan chặt chẽ đến phì đại thất trái. Vì vậy trẻ bị THA nên được làm siêu âm tim để đánh giá khối cơ thất trái ngay trong lúc chẩn đoán THA cho tất cả các trẻ và đánh giá có chu kỳ trong suốt thời gian sau đó. Một khi có phì đại thất trái sẽ là một chỉ định cho việc điều trị tích cực THA ở trẻ em. 8.2. Tổn thương mạch máu Có 2 nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân trẻ tuổi và trẻ em cho thấy có mối liên quan giữa mức độ THA và sự hiện diện của các sang thương xơ vữa động mạch ở động mạch chủ và động mạch vành. Mức độ THA và thời gian tăng bao lâu để có thể gây ra tổn thương đích vẫn chưa được xác định chính xác. 5 Siêu âm mạch máu có thể tìm thấy những thay đổi trong cấu trúc và chức năng co dãn của hệ thống mạch máu có liên quan đến THA. 8.3. Tổn thương võng mạc Một số nghiên cứu về bất thường võng mạc ở trẻ THA cũng ghi nhận mối liên quan giữa THA và bệnh lý mạch máu võng mạc. Tổn thương đáy mắt là một bằng chứng về THA nặng và kéo dài, thường gợi ý là THA thứ phát. 8.4. Biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh trong THA ở trẻ em thường xảy ra trong THA nặng với các biểu hiện bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, co giật, liệt nửa người. Tiên lượng của bệnh não do THA ở trẻ em tương đối tốt hơn so với người lớn nếu được phát hiện và điều trị kịp thời. 8.5. Tổn thương thận Mặc dù thận có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên trong THA ở trẻ em, nhưng tổn thương thận thứ phát trong THA vẫn chưa được xác định rõ ở trẻ em. Thường rất khó xác định mối liên quan giữa nguyên nhân hay hậu quả giữa THA và các tổn thương thận. Các nghiên cứu đang cố gắng xác nhận mối liên quan này cũng như mức độ và thời điểm gây tổn thương thận trong THA ở trẻ em. 9. Điều trị Các liệu pháp điều trị tăng huyết ở trẻ em tùy thuộc vào mức độ tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích và các nguyên nhân tìm được. Các liệu pháp điều trị bao gồm liệu pháp dùng thuốc để điều chỉnh HA và không dùng thuốc như thay đổi lối sống, vận động, giảm cân, giảm stress. 9.1. Một số định nghiã về tăng huyết áp (THA) 9.1.1.Tăng huyết áp (THA) nặng trẻ em, mặc dù hiếm gặp nhưng có nguy cơ đe dọa tính mạng nếu không phát hiện và can thiệp kip thời. Định nghĩa tăng huyết áp nặng, theo khuyến cáo lần thứ 4 của chương trình giáo dục THA quốc gia của Hoa Kỳ 2004, khi HA tâm thu và/ hoặc tâm trương tăng trên bách phân vị thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao được xem là tăng HA nặng ( có thể + 5 mmHg để tránh những sai sót), một số tác giả cho rằng HA tâm trương của trẻ em > 110 mmHg là THA nặng cho dù HA tâm thu là bao nhiêu. 9.1.2. THA ác tính ( malignant hypertension ) ở trẻ em được định nghĩa là: THA tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/ hoặc HA tâm trương từ 105 mmHg trở lên đối với trẻ < 10 tuổi ; THA tâm thu từ 170 mmHg trở lên và/ hoặc HA tâm trương 110 mmHg trở lên đối với trẻ từ 10 tuổi trở lên. THA ác tính trẻ em thường có tổn thuơng cơ quan đích, đặc biệt là có biểu hiện não. Điều trị cấp cứu THA ( emergency management ) trẻ em : Điều trị cấp cứu THA ở trẻ em được áp dụng cho các trường hợp THA nặng và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích như tim , thận, não và đáy mắt Các biểu hiện tổn thương cơ quan đích như : xuất huyết võng mạc, phù gai thị, bệnh não do tăng huyết áp, suy tim , phù phổi cấp, suy thận và tiểu đạm. Điều trị khẩn cấp tăng huyết áp ( urgency management ): Điều trị khẩn cấp tăng HA áp dụng cho trưòng hợp THA nặng không có tổn thương cơ quan đích. 9.2. Các bước đánh giá ban đầu cho THA nặng trẻ em. 9.2.1. Xác định THA nguyên phát hay thứ phát THA nguyên phát trẻ em thường THA nhẹ đến trung bình. Do đó THA nặng thường là THA thứ phát, nguyên nhân thường gặp là bệnh lý chủ mô thận, tắc nghẽn đường niệu gây sẹo thận hoặc bệnh lý mạch máu thận Khai thác bệnh sử cần chú ý: + Thời gian và thời điểm khởi phát THA +Mức độ đáp ứng và dung nạp thuốc hạ áp +Các yếu tố gợi ý nguyên nhân: Nhiễm trùng tiểu nhiều lần, tiểu máu, phù, đặt catheter động mạch rốn 9.2.2. Đánh giá các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh. 6 Các yếu tố làm nặng thêm tiên lượng cho bệnh nhân là các: + Biến chứng do THA gây ra +Các bệnh lý khác đi kèm + Các dị tật đi kèm + Việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA nặng Thưc hiện các bước chẩn đoán bao gồm đánh giá tổn thương cơ quan đích Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích Có Không Sơ đồ 1: Tiếp cận xử trí THA nặng 9.2.3. Điều trị cấp cứu THA nặng ở trẻ em Mục tiêu điều trị cấp cứu THA cho những bệnh nhân này là làm giảm HA một cách an toàn và có kiểm soát để bảo tồn chức năng của các cơ quan đích và tránh các biến chứng do điều trị quá mức như tổn thương thần kinh thị do thiếu máu cục bộ, thiếu máu tuỷ thoáng qua và suy thận. Trong trường hợp tăng HA nặng có triệu chứng với HA > bách phân vị thứ 99, thường xảy ra ở trẻ có bệnh lý thận. Đa số trẻ này có biểu hiện của bệnh não do tăng HA , thường biểu hiện co giật, nhức đầu, nôn. Cấp cứu cơn tăng HA phải dùng đường tĩnh mạch, làm giảm HA từ từ, không nên giảm HA quá nhanh để tránh các biến chứng do hạ HA quá nhanh như xuất huyết não thường gặp ở trẻ em. Tốt nhất là HA trung bình giảm khoảng 25% HA ban đầu trong 8 giờ đầu và trở về bình thường trong 24-48 giờ sau. Theo khuyến cáo của Aldeman RD khuyến cáo nên làm giảm HA khoảng 25- 30% mức mong muốn trong vòng 6 giờ đầu, 25-30% kế tiếp sẽ giảm trong vòng 24-36 giờ và phần còn lại sẽ giảm trong vòng 48-72 giờ. Mức HA mong muốn của BN cần đạt được phải là mức HA an toàn, có thể gần với mức bách phân vị thứ 95 chứ không nhất thiết phải đưa về mức bình thường ( < 90th). Trong khi điều trị, bênh cạnh trị số HA, cần chú ý đến các dấu hiệu thần kinh, tri giác, thị lực, phản xạ của đồng tử và lượng nước tiểu, cần truyền dịch ngay khi có dấu hiệu tụt HA xảy ra. 9.2.4. Điều trị khẩn cấp THA nặng trẻ em Điều trị khẩn cấp THA nặng được áp dụng cho các trường hợp THA nặng và không có tổn thương cơ quan đích. Đa số các trường hợp khẩn cấp tăng HA chỉ cần dùng thuốc hạ HA đường uống là đủ. Tuy nhiên có một số ít trường hợp phải dùng đến thuốc hạ áp đường truyền tĩnh ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THA -Cấp cứu theo thứ tự ABC -Thiết lập đường truyền -Mắc monitor tim -Đo HA xâm lấn động mạch -Điều trị các biến chứng -Chọn lựa thuốc hạ HA -Khảo sát các thông số về thận. -Giảm HA trung bình khoảng 25% ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP THA -Đo lại HA -Dùng thuốc đường uống -Theo dõi tại phòng cấp cứu 4-6 giờ -Mục đích giảm HA trung bình 20% -Có thể xuất viện -Cần theo dõi cẩn thận sau đó 7 mạch. Điều trị tại phòng cấp cứu , không cần nhập viện, nhưng cần phải theo dõi định kỳ sau đó. Mức độ giảm HA trung bình được khuyến cáo giảm 1/3 mức HA cần giảm trong vòng 6 giờ đầu, 1/3 giảm mức HA cần giảm tiếp theo trong vòng 24-36 giờ, 1/3 còn lại giảm trong vòng 24-96 giờ hoặc lâu hơn. Bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 4- 6 giờ, nếu HA ổn định và không có phản ứng phụ như hạ HA tư thế, bệnh nhân có thể xuất viện và tiếp tục dùng thuốc. Mục tiêu điều trị là làm giảm HA trung bình khoảng 20 %, sớm đưa bệnh nhân ổn định. 9.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp Để tiến hành một điều trị tăng huyết áp trẻ em cần qua 3 bước. - Đưa ra chỉ định điều trị - Chọn lựa thuốc tùy theo mức độ cấp cứu, tùy theo nguyên nhân gây tăng huyết áp, tùy theo tuổi, tùy tình trạng tim mạch, tùy chức năng thận bệnh nhân. - Đặt kế hoạch theo dõi. 9.3.1. Điều trị cơn tăng huyết áp hay tăng huyết áp nặng Đây là trường hợp cấp cứu trẻ cần được nhập viện kịp thời. - Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn ổn định: nằm đầu cao, thở oxy, truyền tĩnh mạch. - Nifedipin ( Aldalate): Thuốc có tác dụng dãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, ức chế sự vận chuyển calcium qua màng tế bào cơ trơn của thành động mạch. Tác dụng nhanh, hiệu quả tốt là loại thuốc được lựa chọn đầu tiên. Chống chỉ định trong trường hợp có xuất huyết nọi sọ. Dạng nang 5- 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống. Liều bằt đầu là 0,25mg/kg sau 30 phút không hiệu quả cần lập lại một lần nữa. Thời gian tác dụng kéo dài 3-6 giờ. Trong trường hơp suy tim thuốc vẫn được dùng và phối hợp thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh ( furosemide) Trường hợp thất bại hiếm thấy. Nếu có, những loại thuốc sau có thể được chỉ định: - Diazoxide ( Hyperstat): thuốc dãn mạch trực tiếp. Tiêm tĩnh mạch nhanh. Liều bắt đầu là 2,5mg/kg lặp lại mỗi 10-15 phút: 5- 10 mg/kg. Nếu tiêm tĩnh mạch chậm 20-30 phút: 5mg/kg - Labétalol( Trandate): tính chất là thuốc phối hợp một chẹn α và một chẹn β, gây tác dụng dãn mạch và giảm sức cản ngoại vi. Cũng như các thuốc chẹn β, thuốc chống chỉ định trong trường hợp suy tim hoặc block nhĩ- thất và không được dùng trong trường hợp suyễn. Tiêm tĩnh mạch trong 1 phút liều lúc đầu là 0,3mg/kg; lập lại sau 10 phút nếu thấy cần với liều 0,6- 1mg/kg. Có thể truyền tĩnh mạch liên tục: 2- 2,5mg/kg/24 giờ. - Hydralazine liều 0,1-0,5