Bài giảng Thay máu

tốt hơn, tuy nhiên, tùy thuộc vào tình trạng của trẻ bị bệnh. Bất kỳ phương pháp thay máu nào cũng giúp cung cấp các yếu tố đông máu cần thiết và giúp giảm nguyên nhân gây bất thường đông máu truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 mL/kg) cung cấp các yếu tố đông máu cần thiết trong những trường hợp đông máu nội mạch ít nặng. - Các rối loạn chuyển hóa gây nhiễm toan nặng (ví dụ: acid amin niệu kết hợp tăng amoniac máu). Thường chấp nhận thay máu một phần hoặc sử dụng thẩm phân phúc mạc để điều trị các rối loạn chuyển hóa tiến triển. - Rối loạn điện giải : tăng kali máu, tăng natri máu hoặc quá tải dịch khuyến cáo thay máu đồng thể tích để ngăn ngừa dao động điện giải lớn. Truyền các sản phẩm của máu có thể kết hợp calci, cần có sẵn calcium gluconate. Các sản phẩm máu tươi nên được sử dụng để ngăn ngừa các sản phẩm phụ của máu cũ, như thừa kali. - Đa hồng cầu thay máu một phần sử dụng nước muối sinh lý. Cũng có thể sử dụng protein phân đoạn plasma (ví dụ: Plasmanate) hoặc albumin 5% trong nước muối,dùng nước muối sinh lý hơn vì nó làm giảm cả đa hồng cầu và sự tăng độ nhớt của thể tích máu tuần hoàn của trẻ. Protein phân đoạn plasma hoặc albumin 5% có thể làm độ nhớt không thay đổi mặc dù làm giảm khối lượng hồng cầu tuần hoàn. Thay mau 4 - Thiếu máu nặng (thể tích máu bình thường hoặc tăng thể tích máu) gây suy tim, như trong bệnh phù thai (hydrops fetalis), được điều trị tốt nhất bằng thay máu một phần sử dụng hồng cầu khối. - Các bệnh cần bổ thể, opsonin hoặc gamma globulin. Các trẻ bị những bệnh này cần thay máu thường xuyên và điều chỉnh tình trạng dịch cẩn thận. Người ta khuyến cáo thay máu một phần. 4. Dụng cụ - Giường sưởi ấm (Radiant warmer) -Dụng cụ để hổ trợ hô hấp và hồi sức (ví dụ: oxygen hoặc dụng cụ hút)các loại thuốc sử dụng trong hồi sức nên có sẵn ngay. - Dụng cụ để theo dõi tần số tim, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ, PaO2, PaCO2 và SaO2. -N - Dụng cụ để đặt catheter động mạch và tĩnh mạch rốn. - Khay thay máu dùng một lần. - Ống thông mũi dạ dày để làm thông dạ dày trước khi bắt đầu thay máu. - Dụng cụ điều chỉnh nhiệt độ để làm ấm máu trước và trong quá trình thay máu. (cuộn dây bên trong dùng một lần và các bộ phận nối với túi máu người cho và dây truyền thay máu ).Máu nên làm ấm ở nhiệt độ 37°C. Không nên sử dụng bồn nước (water baths), lò sưởi vì máu quá nóng có thể tan. - m Một người phụ tá để giúp duy trì khu vực vô trùng, theo dõi và đánh giá bệnh nhân và ghi hồ sơ thủ thuật và thể tích thay máu Thay mau 5 DỤNG CỤ THAY MÁU:  1 Ống chích 20 – 30 cc  1 chạc ba  1 Ống thông tĩnh mạch rốn  1 chén đựng Norrmal Saline 90/00 Heparine 10%.  1 chén đựng Alcool  1 bộ sát trùng da rốn trước khi thay máu  2 bộ găng tay + 3 khăn phủ vô trùng Radiant warmer Thay mau 6 Máy theo dõi nhịp tim ,Máy đo ECG , Đèn sưởi 5. Vị trí tiến hành: - Nơi lấy máu ra và bơm vào phải cùng một chỗ để tránh nguy cơ nhiễm trùng, tốt nhất là tĩnh mạch rốn. - Tĩnh mạch rốn: trước 7 ngày. - Tĩnh mạch bẹn: khi tắc tĩnh mạch rốn sau 7 ngày. Nhưng không tốt bằng tĩnh mạch rốn do dễ tắc và dễ gây phù chi cùng bên Ước tính chiều dài catheter TM rốn: PP1: Đo chiều dài vai rốn: Chiều dài vai – rốn (cm) Chiều dài catheter (cm) 9 4,5 10 5,5 11 6 12 7 13 7 14 8,5 15 9 16 9,5 17 10,5 18 11,5 Thay mau 7 PP2: CN(kg) x 3 + 9 Chiều dài catheter TM rốn (cm) = + 1 2 PP3: Chiều dài catheter TM rốn (cm) = chiều dài rốn – mũi ức + 0,5 – 1cm Lưu ý: cộng thêm chiều dài của cuống rốn cắt phía ngoài. 1. Kích thước catheter TM rốn: Để truyền dịch: < 1,5 kg: số 3,5Fr. < 3,5 kg: số 5Fr. > 3,5 kg: số 8Fr. Để thay máu: ống số 6 – 8 Fr. 2. Kiểm tra vị trí catheter TM rốn / XQ: chỉ cần cho DDTM, DD nồng độ cao. Lý tưởng: ngay trên cơ hoành 1cm (vị trí cao). Vị trí thấp (dưới cơ hoành nhưng không vào TM gan hoặc TM cửa, TM lách): không được truyền DD ưu trương. Lưu ý: - Để thay máu catheter TM rốn chỉ cần vào đến nơi mà có thể rút máu ra dễ dàng (thường 2 – 5cm). - Nếu đầu tận catheter nằm sai vị trí: Rút catheter rốn ra, khâu cố định ở 2 – 4 cm (tính từ da chân rốn) # catheter ngoại biên. 6. Truyền máu (Thay máu ) 6.1. Chọn máu : CHỌN NHÓM MÁU ĐỂ TRUYỀN CHO TRẺ SƠ SINH Thay mau 8 (Pédiatrie d’urgen, 1992) Nhóm máu con Nhóm máu mẹ Nhóm máu để truyền O O – A – B O A A – AB A – O B B – AB B – O AB A B AB A – O B – O AB – A – B – O O – A – B Không biết O 6.2. Ngoài ra còn một số trường hợp: 6.2.1. Máu tương đồng: Máu được người nặc danh cho có loại máu tương thích được sử dụng phổ biến nhất.Máu trực tiếp từ người cho (máu được người có nhóm máu tương thích với loại máu chọn trước) là một sự lựa chọn khác. 6.2.2. Cytomegalovirus (CMV): Chọn máu người cho có huyết thanh âm tính tốt hơn,Bạch cầu mang CMV có thể loại bỏ bằng cách sử dụng lọc (leukodepletion filter) trong quá trình chuẩn bị máu. Sử dụng hồng cầu khử glycerol đông lạnh trộn với plasma tươi đông lạnh là cách sử dụng máu có huyến thanh dương tính đã loại trừ CMV còn sống. 6.2.3. Hemoglobin S (bệnh hồng cầu hình liềm). Thận trọng tránh thay máu từ máu người cho bị bệnh hồng cầu hình liềm. Nếu máu người cho bị bệnh hồng cầu hình liềm trở nên acid, hồng cầu hình liềm có thể xảy ra biến chứng cho bệnh nhân. 6.2.4. Bệnh thải bỏ mãnh ghép: Xem xét sử dụng máu người cho đă được chiếu xạ để tránh bệnh thải mãnh ghép cho những bệnh những đã được biết bị suy giảm miễn dịch và cho trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp. Trẻ non Thay mau 9 tháng đă được truyền máu trong tử cung hoặc đã nhận hơn 50 mL máu truyền là những đối tượng nhận máu đã được chiếu xạ. 6.3. Định nhóm máu và làm phản ứng chéo (Bảng trên ) 6.3.1. Bệnh nhân bị bất đồng Rh. Máu phải là nhóm O, Rh-âm tính, có nồng độ kháng thể kháng A, kháng-B thấp. Phải làm phản ứng chéo với hồng cầu và huyết tương của mẹ , vì sau khi thay máu nồng độ kháng thể của hồng cầu giảm trong huyết thanh nhưng vài ngày sau đó có sự xuất hiện kháng thể từ tổ chức tế bào vào huyết tương → phải cẩn thận khi truyền máu. 6.3.2. Bệnh nhân bị bất đồng ABO. Máu phải nhóm O, tương thích Rh (với mẹ và với bệnh nhân) hoặc Rh-âm, có nồng độ kháng thể kháng A và kháng B thấp. Phải làm phản ứng chéo với cả máu mẹ và máu con. 6.3.3. Các bệnh bất đồng nhóm máu khác. Đối với các bệnh huyết tán khác (ví dụ: kháng Rh-c, kháng Kell, kháng Duffy), máu phải làm phản ứng chéo với máu mẹ để tránh tương tác với kháng nguyên. 6.3.4. Tăng bilirubin máu, mất cân bằng chuyển hóa hoặc huyết tán không do các rối loạn đồng miễn dịch. Máu phải làm phản ứng chéo với hồng cầu và huyết tương của con. 7. Làm lạnh và bảo quản máu. Ở trẻ sơ sinh, tốt hơn nên sử dụng máu hoặc plasma được được giữ trong citrate phosphate dextrose (CPD). Máu nên < 72 giờ. Hai yếu tố này sẽ bảo đảm rằng pH máu >7,0. Đối với các bệnh liên quan với phù nhau thai hoặc ngạt thai, tốt nhất nên sử dụng máu <24 giờ. 8. Hematocrit (Hct). Thay mau 10 Hầu hết các ngân hàng máu có thể khôi phục lại đơn vị máu có Hct mong muốn 50-70%. Máu nên lắc định kỳ trong khi chuyền máu để duy trì Hct không đổi 9. Nồng độ Kali trong máu người cho. Nên xác định nồng độ Kali máu người cho nếu trẻ bị ngạt hoặc trong tình trạng shock và nghi ngờ suy thận. Nếu nồng độ Kali >7mEq/L, xem xét sử dụng đơn vị máu mới lấy gần đây hoặc đơn vị hồng cấu rửa. 10. Nhiệt độ của máu. Làm ấm máu đặc biệt quan trọng ở trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp và trẻ sơ sinh bị bệnh. 11. Thủ thuật 11.1. Thay máu 2-thể tích đơn giản sử dụng cho tăng bilirubin máu không có biến chứng. - Thể tích máu bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 80mL/kg. Ở trẻ cân nặng 2 kg, thể tích máu sẽ là 160 mL. Gấp đôi thể tích máu này được thay trong truyền máu 2-thể tích. Do đó, số lượng máu cần cho trẻ 2-kg sẽ là 320 mL. Trẻ cân nặng thấp và thể tích máu của trẻ sơ sinh cực non tháng (có thể lên đến 95 mL/kg) cần tính đến khi tính toán thể tích máu cần thay. ( Tùy từng trường hợp tính ) - Cho phép đủ thời gian định nhóm máu và làm phản ứng chéo tại ngân hàng máu. Nồng độ bilirubin của trẻ sẽ tăng trong thời gian này và sự tăng này phải tính đến khi ra y lệnh máu. - Thực hiện truyền máu tại phòng cấp cứu. Đặt trẻ ở tư thế nằm ngữa. Trẻ được giữ nhưng không quá chặt. Đặt ống thông mũi dạ dày để hút dạ dày và giữ ống thông để duy trì dạ dày xẹp và ngăn ngừa trào ngược và hít phải dịch dạ dày. Thay mau 11 - Rửa tay và mang găng và mặc áo choàng vô trùng - Đặt catheter tĩnh mạch rốn và xác định vị trí bằng phim x quang. Nếu thực hiện thay máu đồng thể tích, sau đó cũng phải đặt catheter động mạch rốn và xác định vị trí bằng phim x quang. 12. Có đơn vị máu đã được chuẩn bị. - Kiểm tra nhóm máu của người cho và của trẻ -Kiểm tra nhiệt độ của máu và các thủ thuật làm ấm. - Kiểm tra Hct. Máu nên được lắc đều đặn để duy trì Hct không đổi. - Gắn túi máu vào dây chuyền và khóa chạt ba (stopcock) tùy theo các hướng trên khay truyền máu. Hướng của các chạt ba để chuyền vào và để được rút ra phải được trợ lý kiểm tra hai lần. - Tính thể tích máu cho mỗi lần rút (aliquot) ( BẢNG : Thể tích máu mỗi lần rút được sử dụng trong thay máu ở sơ sinh ) 13. Thay máu 2-thể tích đồng thể tích. Thay máu 2-thể tích đồng thể tích được sử dụng qua hai đường truyền (double setup), chuyền qua tĩnh mạch rốn và rút máu qua động mạch rốn. Người ta thích dùng phương pháp này khi sự di truyển thể tích trong quá trình thay máu thông thường có thể gây nên hoặc làm trầm trọng thêm suy cơ tim (ví dụ: phù thai). Thường cần hai người tiến hành: một thực hiện truyền máu và một người khác thực hiện rút máu. 13.1. Thực hiện bước 1-6 như thay máu 2-thể tích thông thường. Thêm vào đó, đặc catheter động mạch rốn. 13.2. Gắn đơn vị máu vào dây truyền và các khóa chia ba đã nối vào catheter tĩnh mạch rốn. Nếu catheter để lại đúng vị trí sau khi thay máu Thay mau 12 (thường để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm), nên đặt ở trên cơ hoành, vị trí được xác định bằng chụp x quang ngực. BẢNG : Thể tích máu mỗi lần rút được sử dụng trong thay máu ở sơ sinh Trọng lượng trẻ Thể tích mỗi lần rút (ML) >3 kg 20 2-3 kg 15 1-2 kg 10 850 g-1 kg 5 <850 g 1-3 13.3. Gắn dây truyền và các chia ba với catheter động mạch rốn và vào túi nhựa vô trùng để thải hồi máu thay. 13.4. Nếu thay máu đồng thể tích vì lý do suy tim, nên xác định áp lực tĩnh mạch trung tâm qua catheter tĩnh mạch rốn, nên đặt trên cơ hoành trong tĩnh mạch chủ dưới. 14 Thay máu một phần. Thay máu một phần được thực hiện như cách thay máu 2-thể tích. Nếu thay máu một phần vì đa hồng cầu (sử dụng nước muối sinh lý hoặc sản phẩm máu khác) hoặc vì thiếu máu (sử dụng hồng cầu khối), Công thức sau được sử dụng để xác định thể tích cần thay: Thể tích máu thay (mL) = (Thể tích máu bệnh nhân (mL) x Trọng lượng (kg) x (Hct bệnh nhân – Hct mong muốn))/ Hct bệnh nhân 15. Thay máu một phần đồng thể tích (isovolumetric partial exchange transfusion) với hồng cầu khối là thủ thuật tốt nhất trong các trường hợp phù nhau thai nặng. . 16. Các thủ thuật lệ thuộc: Thay mau 13 16.1. Các xét nghiệm: Nên lấy máu xét nghiệm trước và sau khi thay máu bao gồm: - Calcium toàn phần, Natri, Kali, Clor, pH, PaCO2, tình trạng acid-base, bicarbonate và glucose huyết thanh - Xét nghiệm huyết học bao gồm hemoglobin, Hct, số lượng tiều cầu, số lượng bạch cầu và số lượng các thành phần. Máu để định lại nhóm máu và phản ứng chéo sau khi thay máu theo yêu cầu của ngân hàng máu để xác định lại nhóm máu và phản ứng chéo và để nghiên cứu phản ứng chuyền máu nếu cần. - Cấy máu được khuyến cáo sau khi thay máu (vẫn còn tranh luận) 17. Chỉ định Calcium Gluconate: Chất đệm citrate kết hợp calcium và tạm thời làm giảm nồng độ calcium ion hóa. Điều trị hạ calci máu nghi ngờ ở những bệnh nhân nhận chuyền máu vẫn còn tranh luận. Một số Bác sỹ chỉ định thông thường 1-2 mL calcium gluconate 10% chuyền chậm sau khi thay máu người cho 100-200 mL. Một số bác sỹ khác xác nhận điều trị này không có hiệu quả điều trị trừ khi hạ calci máu được xác nhận trên điện tâm đồ cho thấy thay đổi đoạn QT. 18. Chiếu đèn.(xem bài vàng da tăng Bilirubin gián tiếp) Bắt đầu hoặc tiếp tục chiếu đèn sau khi thay máu cho những bệnh do nồng độ bilirubin cao. 18.1. Theo dõi nồng độ bilirubin. Tiếp tục theo dõi nồng độ bilirubin huyết thanh sau khi thay máu 2, 4 và 6 giờ và sau đó cứ 6 giờ. Nồng độ bilirubin tăng trở lại (rebound) sau 2-4 giờ thay máu. 18.2. Cho lại thuốc điều trị. Thay mau 14 Các bệnh nhân đang dùng kháng sinh hoặc thuốc chống co giật cần phải được cho thuốc lại. Trừ khi tình trạng tim mạch đang nặng hoặc nồng độ digoxin quá thấp, các bệnh nhân đang điều trị digoxin không nên cho thuốc lại. Tỷ lệ phần trăm của thuốc mất rất thay đổi. Chỉ có 2-4% digoxin bị mất nhưng đến 32,4% theophylline có thể bị mất trong khi thay máu 2-thể tích. Khuyên nên xác định nồng độ thuốc sau khi thay máu. 18.3. Kháng sinh dự phòng sau khi thay máu: Nên xem xét tùy từng trường hợp. Nhiễm trùng ít phổ biến nhưng là biến chứng thường gặp 19. Biến chứng: 19.1. Nhiễm trùng máu (thường do các loại tụ cầu), viêm gan, nhiễm trùng CMV, sốt rét và AIDS đã được báo cáo. Nhiễm trùng huyết rất dễ xảy ra 19.2. Biến chứng cấp: được ghi nhận ở 5 – 10% trẻ bao gồm chậm nhịp tim thoáng qua có hay không có kèm theo tiêm canxi, tím, co mạch thoáng qua (vasospasin), tắc mạch, và ngưng thở với nhịp tim chậm cần hồi sức cấp cứu. 19.3. Nguy cơ nhiễm trùng: HIV, CMV, viêm gan siêu vi, viêm ruột hoại tử là biến chứng hiếm gặp trong thay máu. 19.4. TRONG KHI THAY MÁU: - Trụy tim mạch đột ngột do tốc độ bơm máu quá nhanh. - Choáng do trẻ bị hạ thân nhiệt. Các biến chứng mạch máu. Tắc mạch do cục máu đông hoặc do khí, co thắt mạch máu của các chi dưới, huyết khối và nhồi máu các cơ quan chính có thể xảy ra. 19.4.1. Các bệnh đông máu. Các bệnh đông máu có thể do giảm tiểu Thay mau 15 cầu hoặc giảm các yếu tố đông máu. Tiểu cầu có thể giảm >50% sau khi thay máu 2-thể tích. 19.4.2. Bất thường điện giải. Tăng kali máu và giảm calci máu có thể xảy ra. 19.4.3. Hạ đường huyết không triệu chứng có thể xảy ra trước hoặc trong khi thay máu ở mức độ trung bình đối với những trẻ bị ảnh hưởng nặng, cũng có thể xảy ra 1 – 3 giờ sau khi truyền máu.Hạ đường máu rất có khả năng xảy ra ở trẻ có bà mẹ bị đái tháo đường hoặc ở những bệnh nhân bị rối loạn nguyên hồng cầu thai. Do tăng sinh tế bào đảo tụy và cường insulin, hạ đường máu xảy dội (rebound) có thể xảy ra ở những trẻ này do đáp ứng với nồng độ glucose cao (300 mg/dL) trong máu người cho có chứa CPD. 19.4.4. Toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa do máu của người cho được dự trữ (thứ phát do tăng acid)