Bài giảng Tìm đạt và ghi tương quan trung tâm

TÌM ĐẠT và GHI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM NGND, GS. BS. Hoàng Tử Hùng tuhung.hoang@gmail.com  www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com DÀN BÀI 1‐ Nhắc lại: • Đặc điểm của TQTT,  • Vai trò của TQTT trong thực hành • Hai phương pháp tìm đạt TQTT 2‐ Dụng cụ hỗ trợ và Phương pháp sử dụng cụ hỗ trợ  để tìm đạt và ghi TQTT 3‐ Album minh họa thực hiện máng nhai www.hoangtuhung.com (NHẮC LẠI) ĐẶC ĐiỂM TQTT www.hoangtuhung.com TÓM TẮT VỀ TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM 1‐ TQTT là một tương quan hai hàm (không liên quan đến các răng) khi hàm dưới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dưới thực hiện vận động bản lề. Khi hàm dưới ở TQTT, phức hợp lồi cầu‐đĩa khớp ở vị trí trước trên so với sườn nghiêng của lồi khớp (lồi cầu liên hệ với sườn sau của lồi khớp thông qua vùng mỏng nhất của đĩa khớp) www.hoangtuhung.com 2‐ Đa số ý kiến gần đây cho TQTT là một vùng nhỏ  chứ không phải là một điểm 3‐ Hiện nay, tìm đạt và ghi TQTT có hướng dẫn với lực nhẹ và sử dụng khí cụ hỗ trợ trong miệng là phương pháp chiếm ưu thế www.hoangtuhung.com (NHẮC LẠI) VAI TRÒ CỦA TQTT TRONG THỰC HÀNH www.hoangtuhung.com VAI TRÒ CỦA TQTT Lucia ‘79:  •TQTT là Khái niệm quan trọng nhất trong tái lập khớp cắn •TQTT là vị trí chức năng (sau nhất),  sẵn có trên mọi người duy nhất lặp lại được (repeated) và  tái lập được (duplicated) www.hoangtuhung.com Carroll ‘88: ý nghĩa và ưu điểm của vị trí TQTT là: •TQTT dễ lặp lại, là vị trí thoải mái sau khi điều chỉnh khớp cắn,   phục hình toàn hàm, đeo máng nhai • Ở TQTT, hàm dưới có thể vận động bản lề (xoay thuần túy) với độmở các răng cửa từ 10‐20 mm, cho phép định vị và chuyển trục xoay này lên giá khớp •Sự thoải mái trở lại nhanh ở BN loạn năng TDH sau khi cắn LG hoặc jig trong vài phút, đeo máng nhai hoặc mài điều chỉnh tiếp xúc sớm VAI TRÒ CỦA TQTT www.hoangtuhung.com (NHẮC LẠI) HAI PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT www.hoangtuhung.com Phương pháp một tay Dùng ba ngón tay ‐ Ngón cái đặt trên đường giữa mặt ngoài  vùng cằm và  R cửa dưới,  ‐ Các ngón trỏ và giữa đặt ở bờ dưới     xương  hàm dưới, đưa hàm dưới ra sau và  lên trên www.hoangtuhung.com Dawson ‘73, ‘89 đề nghị PP hai tay để ghi CR: BS ngồi ở khoảng 10 – 11g Hai ngón cái đặt ở vùng cằm, Bốn ngón còn lại của mỗi bàn tay đặt ở bờ dưới xương hàm dưới, Đẩy hàm dưới ra sau và lên trên Phương pháp hai tay www.hoangtuhung.com DỤNG CỤ HỖ TRỢ TÌM ĐẠT&GHI TQTT: Miếng chặn trước và Thước lá www.hoangtuhung.com Lucia ‘64 đề nghị sử dụng một khí cụ đơn giản bằng  nhựa giúp xác định và ghi vị trí sau nhất của hàm  dưới với lực cắn vừa phải. MiẾNG CHẶN TRƯỚC (anterior jig) Trong thực hành, có thể làm miếng chặn trước cá nhân  (custom‐made AJ) bằng nhựa tự cứng www.hoangtuhung.com Các giai đoạn sử dụng Lucia Jig  để tìm đạt và ghi TQTT www.hoangtuhung.com DÙNG MiẾNG CHẶN TRƯỚC (anterior jig) Teo & wise ‘81: độ kiên định cao nhất là dùng jig với hướng dẫn cằm Nassar 2012 đo điện cơ thấy dùng Jig làm giảm điện cơ của cơ cắn và cơ thái dương,  Không tăng trong thời gian đeo kéo dài đến 30 ph  Nassar MS (2012) The effect of a Lucia Jig for 30 minutes on  neuromuscular re‐programming in normal subjects, Braz Oral  Res, 26 6, 530 ‐ 535 Shafagh ‘79 NC tính lặp lại của ghi CR bằng hướng dẫn điểm cằm (chin point guidance) với miếng chặn trước,   thấy tính lặp lại cao (60% cas); có sự chênh lệch trung bình 0,2mm ở 40% cas www.hoangtuhung.com THƯỚC LÁ (leaf gauge) Long ‘73 sử dụng dụng cụ đơn giản trong miệng là một  thước gồm nhiều lá plastic mỏng để xác định CR www.hoangtuhung.com Sử d ụ n g t h ư ớ c l á g i ú p x á c đ ị n h C R v à t h a y đ ổ i k h o ả n g l i ê n h à m www.hoangtuhung.com Zonnenberg (2012) so sánh tính lặp lại của hai PP xác định CR: dùng LG và hướng dẫn điểm cằm, thấy cả hai đều có tính lặp lại cao.  Zonnenberg (2012): Reproducibility of 2 methods to locate centric relation in  healthy individuals and TMJ patients, Ero J Prosthodont Restor Dent., 1012, 20,4  151 ‐ 158 DÙNG THƯỚC LÁ (leaf gauge - LG) Ưu  điểm nổi bật của thước lá là có thể thay đổi được    độ  mở hàm ở TQTT Ærất hữu ích trong ghi liên hàm ở TQTT khi cần: • Xác định chiều dày của máng nhai • Tái xác lập kích thước dọc khớp cắn (HTH) www.hoangtuhung.com Thước lá (leaf gauge) Tháng hai ‘85, Hội đồng thẩm định khoa học của Hội  hàn  lâm nha khoa phục hồi Mỹ cho là: • “Thước lá tạo được sự đổi mới phổ biến, • Giúp chẩn đoán, điều chỉnh khớp cắn, và • Hữu ích trong ghi liên hàm ở CR” www.hoangtuhung.com Leaf Gauge và Jig Do sự phổ biến của LG, trong những năm 80, Carroll ‘88 đã xem xét các đặc điểm, nguyên tắc chế tạo và  ứng dụng lâm sàng của miếng chặn trước (Anterior jig) và  thước lá (LG).  “Sử dụng một trong hai PP được khuyến khích như một  cách thức thường qui đơn giản khi ghi CR, giúp TRÁNH: 9 Đường đóng thích nghi (vốn có của BN), và  9 Việc BS hướng dẫn đóng  hàm dưới www.hoangtuhung.com TÌM ĐẠT và GHI TQTT dùng DỤNG CỤ TRỢ GIÚP www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com Vị trí lồng múi tối đa Vị trí tiếp xúc lui sau Vị trí lui sau ở độ mở răng sau tối thiểu Vị trí lui sau ở độ mở răng sau1,5 mm www.hoangtuhung.com Dấu ghi  liên hàm bằng silicone putty dùng xác định chiều dày máng nhai hoặc tái xác lập  kích thước dọc khớp cắn  HTH (dùng vinyl polysiloxane dạng lỏng để ghi liên hàm ở lồng múi tối đa hoặc vị trí lui sau ở độ mở tối thiểu) www.hoangtuhung.com VẤN ĐỀ TQTT TRONG ĐÀO TẠO Jasinevicius et al.:Centric relation definitions taught  in 7 dental schools: Results of faculty and student  surveys, J Prosthod 2000, 9: 87 ‐ 94 Lasinevicius 2000: “Kết quả điều tra cho thấy những tranh cãi  sẽ còn tiếp diễn, vì đến nay, không có sự thống nhất về định  nghĩa TQTT trong 7 trường được khảo sát” Lee 2012: Cần có sự “chuẩn hóa” các quan niệm trong   chương trình cắn khớp, do bản chất đa yếu tố và tầm ảnh  hưởng lớn của các chuyên gia gắn liền với các chu kỳ đào  tạo, hơn cả nha khoa dựa trên bằng chứng www.hoangtuhung.com KẾT LUẬN THỰC HÀNH 1. TQTT là vị trí: • Dễ lặp lại • Tái lập được trên gia ́ khớp • Có thê ̉ KHÔNG phải là một điểm, là một vùng nho ̉ 2. Tìm đạt TQTT: • Có hai PP thường dùng: một tay va ̀ hai tay • Đối với người còn răng: kết hợp dùng các dụng cụ  trong miệng: thước lá (LG) va ̀ miếng chặn trước (jig) www.hoangtuhung.com KẾT LUẬN Dù CR vẫn còn là một đềmục gây tranh cãi: 1.CR là giải pháp cho tái thiết lập khớp cắn dù định nghĩa về nó đã thay đổi nhiều lần và chắc là vẫn còn thay đổi 2.Tính lặp lại được là một công cụ để lượng giá tính giá trị của ghi CR 3.CR là một vị trí biên, nhưng CÓ hay KHÔNG thể hiện trong hoạt động chức năng, và có là vị trí chức năng hay không thì còn tranh cãi www.hoangtuhung.com KẾT LUẬN 4. Khi hàm dưới đóng có chặn trước, lồi cầu có xu hướng lên trên; Khi đưa hàm dưới ra sau, lồi cầu không cùng ra sau, mà có xu hướng ở vị trí trước.  5. Các dụng cụ đơn giản (miếng chặn trước, thước lá) hữu ích để tìm đạt và ghi TQTT  6. Định nghĩa về CR của GPT nên được dùng như tham khảo chuẩn trong giảng dạy mặc dù “vị trí lồi cầu tối ưu vẫn còn là một câu hỏi” (optimum condylar position is in  question)* www.hoangtuhung.com Cắn khớp là sợi chỉ xuyên suốt các thực hành nha khoa, trong đó: TQTT (Centric Relation) là mở đầu và bắt đầu của mọi câu chuyện về cắn khớp, phục hình, chỉnh hình* ÆTQTT là chìa khóa chính của mọi vấn đề về cắn khớp và là cầu nối các chuyên khoa. KẾT LUẬN (hay MỞ ĐẦU?) Keshvad & Winstanley: An appraisal of the literature on centric relation,  Journal of Oral Rehabilitation, 2000, 27: 823‐833www.hoangtuhung.com Cắn khớp là sợi chỉ xuyên suốt các thực hành nha khoa, trong đó: TQTT (Centric Relation) là mở đầu và bắt đầu của mọi câu chuyện về cắn khớp, phục hình, chỉnh hình* ÆTQTT là chìa khóa chính của mọi vấn đề về cắn khớp và là cầu nối các chuyên khoa. KẾT LUẬN (hay MỞ ĐẦU?) Keshvad & Winstanley: An appraisal of the literature on centric relation,  Journal of Oral Rehabilitation, 2000, 27: 823‐833www.hoangtuhung.com Kỹ thuật từng bước  làm máng nhai (Kỹ thuật đơn giản hóa) Xem album sau đây www.hoangtuhung.com Đề nghị một số thay đổi kỹ thuật làm máng nhai Giai đoạn Trước đây Đổi thành Tìm đạt TQTT Chỉ dùng kỹ thuật hai tay * Kỹ thuật “ngón tay” và Jig Ghi TQTT Dùng sáp liên hàm * Dùng silicone (putty hoặc lỏng) Lên gía khớp hàm trên Sử dụng cung mặt để ghi vị trí hàm trên * Lên tự ý, Không dùng cung mặt Lên giá khớp hàm dưới Dựa vào hàm trên và sáp liên hàm Dựa vào hàm trên, Jig và dấu silicone Xác định kích thước dọc của máng Kéo dài cây răng cửa * Đã được xác định từ giai đoạn tìm đạt và ghi TQTT Các thao tác có dấu (*) là những thao tác khó, dễ bị  sai sót so với kỹ thuật được đơn giản hóawww.hoangtuhung.com Đặt ngón trỏ vào giữa các răng cửa giữa trên và dưới, lòng bàn tay ngửa, móng tay làm  mặt tựa cho rìa cắn răng cửa dưới H.1 www.hoangtuhung.com Chú ý quan sát các răng cối lớn, khoảng cách liên mặt nhai phải đủ cho một  máng nhai có bề mặt phẳng (các đường nối đỉnh múi ngoài và trong của hai  hàm cách nhau trên 1mm) H.2 www.hoangtuhung.com Thực hiện một miếng chặn trước (“jig”) bằng nhựa tự cứng, quan sát khoảng  cách liên mặt nhai (trong ảnh, khoảng cách chưa đủ ‐ xem H.2) H.3 www.hoangtuhung.com Dùng một dụng cụ có độ dày thích hợp để điều chỉnh khoảng các liên mặt nhai,  thêm nhựa tự cứng H.4 www.hoangtuhung.com H.4 bis Dùng một dụng cụ có độ dày thích hợp để điều chỉnh khoảng các liên mặt nhai,  thêm nhựa tự cứng www.hoangtuhung.com H.5 Miếng chặn trước đã thực hiện xong: khoảng cách liên mặt nhai  giống với mong đợi (như H. 2) www.hoangtuhung.com H.6 Thử tiếp xúc giữa răng cửa dưới với “jig” www.hoangtuhung.com H.6bis Thử tiếp xúc giữa răng cửa dưới với “jig” www.hoangtuhung.com Tiếp xúc của hai răng cửa giữa dưới với “jig” H.7 www.hoangtuhung.com H.7bis Tiếp xúc của hai răng cửa giữa dưới với “jig”, cho bệnh nhân thử cắn vài lần  để kiểm tra tính lặp lai của vị trí www.hoangtuhung.com H.8 Dùng silicone (putty) ghi dấu liên hàm với “jig”  www.hoangtuhung.com H.8bis‐a www.hoangtuhung.com H.8bis‐b www.hoangtuhung.com H.8bis‐c www.hoangtuhung.com H.9 Lên giá khớp mẫu hàm trên với mâm tự ý www.hoangtuhung.com H.10 Đặt “jig” lên mẫu hàm trên www.hoangtuhung.com H.11 Lần lượt đặt các dấu liên hàm bằng silicone lên đúng vị trí trên mẫu  hàm trên www.hoangtuhung.com H.12 Đặt mẫu hàm dưới vào vị trí www.hoangtuhung.com H.12bis www.hoangtuhung.com H.13 Kiểm tra lại tương quan của hệ thống bằng giấy cắn xanh (“dưới hai màu áo”) www.hoangtuhung.com Kiểm tra lại tương quan của hệ thống bằng giấy cắn xanh (“dưới hai màu áo”) H.13bis www.hoangtuhung.com H.14 Buộc hai hàm theo đúng tư thế www.hoangtuhung.com H.15 Cố định mẫu hàm dưới trên giá khớp www.hoangtuhung.com H.16 Hoàn thành việc lên giá khớp, chú ý hình dạng của “jig”, các dấu silicone www.hoangtuhung.com H.17 Tương quan hai hàm trên giá khớp, nhìn từ phía ngoài bên trái www.hoangtuhung.com Tương quan hai hàm trên giá khớp, nhìn từ phía trong bên trái H.17bis www.hoangtuhung.com Tương quan hai hàm trên giá khớp, nhìn từ phía ngoài bên phải H.18 www.hoangtuhung.com Tương quan hai hàm trên giá khớp, nhìn từ phía trong bên phải H.18bis www.hoangtuhung.com Tương quan hai hàm trên giá khớp, nhìn từ phía sau H.19 www.hoangtuhung.com H.20 Lồng múi tối đa  www.hoangtuhung.com H.20bis‐a Lồng múi tối đa  www.hoangtuhung.com Lồng múi tối đa nhìn từ phía sau H.20bis‐b www.hoangtuhung.com Thực hiện mẫu sáp H.21 www.hoangtuhung.com Mẫu hàm dưới in dấu giấy cắn H.22 www.hoangtuhung.com Mẫu máng nhai in dấu giấy cắn các múi chịu răng hàm dưới H.23 www.hoangtuhung.com Mặt mẫu sáp của máng nhai phẳng H.24 www.hoangtuhung.com Tạo hình nhô hướng dẫn răng nanh H.25 www.hoangtuhung.com Tạo hình nhô hướng dẫn răng nanh H.25bis‐a www.hoangtuhung.com Tạo hình nhô hướng dẫn răng nanh H.25bib‐b www.hoangtuhung.com www.hoangtuhung.com