Bài giảng Tổn thương do tai nạn giao thông đường bộ

giảm thương vong đáng kể trong các vụ tai nạn xe hơi đặc biệt với những người không đeo dây an toàn, tại Mỹ túi đệm không khí làm giảm tỷ lệ thương vong xuống 30% trong những vụ ôtô đâm nhau người chiều.  Cũng như dây an toàn, túi điện không khí có thể gây ra thương tích, có khi làm chết người, hay gặp ở phụ nữ, người tầm thước nhỏ bé và trẻ em dưới 13 tuổi. Tổn thương hay gặp là những đám sây sát da ở vùng cổ trước, dưới cằm hoặc ở vùng ngực, nặng hơn có thể gặp chấn thương cột sống, vỡ nền sọ, chấn thương ngực, bụng hoặc đụng dập nội mạc động mạch cảnh. Người đi bộ Có thể bị thương trong các tình huống sau. Va đập với các bộ phận ở phía trước, bên hoặc sau xe ôtô. Bị ngã, văng trượt trên mặt đường hoặc va đập với các vật trên đường. Bị bánh xe ôtô đè qua. Tổn thương do va húc trực tiếp  hay gặp nhất là những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở cẳng chân hai bên kèm gẫy xương do tác động của chắn sốc hoặc bảo hiểm đầu xe, có thể gợi lại hình ảnh vật tác động, nhiều trường hợp dấu vết thương tích bên ngoài không rõ mặc dù vẫn có tổn thương bên trong.  Werner U.Spitz cho rằng xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương ở cẳng chân nạn nhân có ý nghĩa quan trọng trong việc nhận định tình huống xảy ra tai nạn, nếu vị trí các vết thương hoặc điểm gẫy xương không đều nhau ở cẳng chân hai bên thì điều đó có nghĩa là nạn nhân đang bước đi hoặc đang chạy khi xảy ra tai nạn. Đặc điểm ổ gẫy xương ở cẳng chân hai bên cũng góp phần chứng minh tư thế nạn nhân và chỉ ra chiều hướng của lực tác động giúp nhận định chiều hướng chạy xe.  Vị trí tổn thương còn tùy thuộc vào lứa tuổi, loại xe và tư thế của nạn nhân... nếu nạn nhân là trẻ nhỏ điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía trên làm cho cơ thể nạn nhân thường bị hất ngã văng ra xa. Với người lớn, điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía dưới làm cho nạn nhân bị hất lên cao, tùy thuộc vào tốc độ xe chạy nạn nhân có thể bị va đập tiếp với mui xe, nóc xe hay thành xe rồi sao đó bị ngã và đập với mặt đường. Cần kiểm tra dấu vết lông tóc, vết máu của nạn nhân có thể còn dính ở đầu xe, trên mui, nóc hoặc thành xe khi tham gia khám xe.  Va đập với đèn pha xe ôtô thương gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở vùng đùi hoặc vùng mông. Có thể gặp những vết thương có dị vật như mảnh kính vỡ, vết sơn hoặc vết dầu mỡ... nếu nạn nhân va đập với thành bên của xe ôtô.  Va đập với những nơi có góc cạnh trên thành xe hoặc đầu xe ôtô (xe tải) sẽ gây ra những vết thương rách da có chiều hướng rõ ràng, thường gợi lại hình ảnh bề mặt của vật tác động.  Cần đo khoảng cách từ vị trí vết thương tới mặt đất theo trục đứng của cơ thể và phối hợp khám xe để xác định điểm va chạm trên xe ôtô.  Tốc độ xe chạy tại thời điểm va chạm là yếu tố quyết định đến mức độ nặng nhẹ của tổn thương nguyên phát trên cơ thể nạn nhân, tốc độ xe dưới 20 km/h ít khi gây thương tích nặng có khả năng gây tử vong cho nạn nhân, nếu xe chạy trong khoảng 20-40 km/h thì thương vong có thể xảy ra.  Theo Karger, phần lớn các trường hợp tai nạn có chấn thương cột sống cổ đều xảy ra khi xe chạy với tốc độ trung bình 65 km/h, chấn thương ngực kèm vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim hoặc tụ máu mô phổi thường gặp ở tốc độ 85km/h. Tổn thương do ngã hoặc va đập với vật cản trên đường  Sau khi bị va chạm với xe ôtô, cơ thể nạn nhân bị văng trượt trên mặt đường tạo nên những vết sây sát da có bề mặt khô cứng màu sẫm (còn gọi là vết sây sát da giấy), qua kính lúp có thể thấy vết sây sát da gồm nhiều vết sượt da nhỏ song song hoặc đan chéo nhau do va quệt với mặt đường không bằng phẳng tạo nên, hay gặp ở những vùng lồi của cơ thể hoặc vùng không có quần áo che phủ.  Có thể gặp những vết thương có dị vật (đất cát) nằm trên vùng có vết sây sát da. Dấu hiệu chảy máu dưới da ở những vùng này hiếm gặp ngoại trừ những trường hợp bị bánh xe ôtô lăn qua hoặc bị va chạm mạnh với các vật trên mặt đường  Trong giám định y pháp, để xác định tổn thương do va húc trực tiếp hay do bị ngã văng trượt trên mặt đường cần phải dựa trên những đặc điểm của các dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân, nhưng trong nhiều trường hợp việc nhận định lại không đơn giản vì tổn thương hình thành bởi các pha va chạm không tách rời nhau, nằm cùng trên một vùng cơ thể, đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến nhiều phương tiện trong cùng một thời điểm do đó cần phải phối hợp chặt chẽ với khám nghiệm hiện trường, khám xe liên quan để tìm hiểu vị trí, tư thế của nạn nhân khi tai nạn xảy ra.  Theo Charles S. Hirsch, để có thể nhận định thương tích ở vùng đầu mặt của nạn nhân trong các vụ tai nạn giao thông là do va đập trực tiếp hay do nạn nhân bị ngã đầu va đập mạnh với vật cứng, cố định có diện rộng thì cần dựa trên những đặc điểm vết thương tích trên da đầu, vị trí, đặc điểm và chiều hướng của đường vỡ sương sọ, dấu hiệu máu tụ ngoài màng cứng và tổn thương dập não bên đối diện. Phải kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng qua lời khai nhân chứng hoặc trên hồ sơ bệnh án điều trị tại các cơ sở y tế (nếu có).  Cần phân biệt những dấu hiệu lâm sàng của tổn thương nguyên phát trong chấn thương sọ não (rối loạn thần kinh chức năng, mất ý thức hoặc rối loạn hoạt động tự chủ ngay sau khi bị chấn thương) với dấu hiệu của tổn thương thứ phát của chấn thương sọ não như dấu hiệu chảy máu thứ phát từ các mạch máu gây máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng, tình trạng phù não tăng dần sau chấn thương, ảnh hưởng của các rối loạn toàn thân như thiếu ôxy máu, tăng CO2 máu, giảm khối lượng tuần hoàn trong các trường hợp sốc đa chấn thương hoặc mất máu cấp. Tổn thương của các tạng trong ngực, bụng có khi chỉ là vết tụ máu ở gốc những tạng lớn hoặc gốc mạc treo ruột nhưng cũng có thể là dập vỡ tạng nếu có va đập mạnh hoặc bị bánh xe ôtô đè qua sau khi nạn nhân ngã xuống đường. Thương tích do bánh xe ôtô đè qua người  Dấu vết: Dấu vết của bánh xe ôtô lăn qua cơ thể  Trên cơ thể: Tùy từng vùng cơ thể bị bánh xe ôtô lăn qua mà dấu vết để lại có thể hoặc không rõ, trường hợp bị bánh xe đè qua vùng đầu dấu vân lốp ôtô thường không rõ, chủ yếu là tổn thương rất nặng như vết sây sát,rách da, biến dạng đầu mặt, vỡ xương hộp sọ, xương hàm mặt thành nhiều mảnh, dập nát tổ chức não hoặc có khi toàn bộ não thoát ra ngoài qua đường vỡ xương. Vết bánh xe Trong giám định y pháp việc chẩn đoán có dấu vết vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân có ý nghĩa rất quan trọng với công tác điều tra, xét xử.... Dấu vết trên quần áo, trên thân thể nạn nhân nếu rõ ràng sẽ là căn cứ khoa học vững chắc, nhưng trong nhiều trường hợp chuẩn đoán dấu vân lốp rất khó khăn do dấu vết trên quần áo, trên da không rõ ràng, do đó phải dựa vào đặc điểm và mức độ tổn thương bên trong và điều quan trọng là phải tìm được dấu vết lóc da ở vùng nghi ngờ bánh xe ôtô đè qua.  Vết lóc da: do bánh xe ôtô vừa đè ép, vừa quay tròn làm tách rời lớp da và tổ chức cân, cơ hoặc xương ở phía dưới tạo thành những ổ, túi chứa đầy máu, có khi gây ra những vết rách da rộng nếu bánh xe đè qua những vùng da sát xương. Dấu hiệu lóc da có thể dể quan sát nếu ở vùng da ít cơ hoặc sát xương, ở vùng da cơ dày như vùng lưng, mông dấu hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấu hiệu vân lốp ở bên ngoài. Vết rạn da: thường gặp ở nếp bẹn hai bên hoặc những vùng da sát xương do bánh xe ôtô đè qua làm cho da bị kéo giãn căng quá mức, tạo nên những vết rách, rạn thành nhiều vết nhỏ. Thường kèm theo tồn thương nặng ở phía dưới vùng rạn da như tụ máu rộng, lóc da, gẫy vỡ xương, dập vỡ tạng.  Tổn thương bên trong: tổn thương do bánh xe ôtô đè qua cơ thể thường rất nặng, ngoài những tổn thường ở vùng đầu mặt, trong phần lớn các trường hợp bánh xe đè qua ngực, bụng hoặc các chi đều gây ra dập vỡ tạng, gẫy vỡ xương, rách đứ dây chằng, cân cơ, mạch máu có khi làm vỡ thành bụng, rách cơ hoành hoặc vỡ thành ngực và nặng hơn có thể làm đứt rời cơ thể trong những trường hợp bị nhiều xe tải hạng nặng đè qua. Cần đo kích thước và vẽ sơ đồ chi tiết vùng cơ thể bị dập nát, gẫy vỡ xương để nhận dạng kích thước, chủng loại lốp xe ôtô. Vết sây sát da Rách động mạch chủ & vỡ tim Gãy xương  Bánh xe ôtô đè qua vùng hông thường làm biến dạng khung chậu, gây rách, rạn da vùng nếp bẹn hoặc tầng sinh môn kèm những ổ lóc da kín đáo ở vùng mông hoặc mặt sau hai đùi. Bên cạnh những tổn thương do bánh xe ôtô đè qua có thể gặp nhiều loại hình thương tích khác như do va húc trực tiếp, va đập hoặc lê quệt trên mặt đường nhưng cũng có khi chỉ gặp một loại tổn thương do bánh xe lăn qua cơ thể nạn nhân. Người điều khiển và ngồi sau xe máy:  Do đặc điểm cấu tạo của xe máy nên người điều khiển và người ngồi trên xe máy rất dễ bị chấn thương khi tai nạn xảy ra. Trên thực tế trong cùng một vụ tai nạn, thương tích có thể rất nhẹ hoặc không cần phải điều trị đối với người ngồi trên xe ôtô nhưng với người ngồi trên xe máy thường phải chịu tổn thương rất nặng, có khi gây tử vong. Trên thế giới nguy cơ tử vong cho người tham gia giao thông bằng xe máy cao gấp 35 lần so với người trên xe ôtô. Tại Việt Nam số nạn nhân chết do tai nạn giai thông liên quan đến xe máy đứng hàng đầu với tỷ lệ từ 60 – 70%.  Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: rất đa dạng và phức tạp, trong một nghiên cứu của chúng tôi trên những nạn nhân tử vong do tai nạn xe máy cho thấy số vụ tai nạn xe máy liên quan ôtô chiếm tỷ lệ 61,2%, khoảng 20% số vụ tai nạn xe máy đâm nhau ngược chiều hoặc tại đường giao nhau, 10% số vụ tai nạn xe máy tự đâm vào giải phân cách, cột điện, gốc cây...(thống kê tại Bệnh viện Việt Đức và Tổ chức Giám định Y pháp trung ương trong thời gian 1999 – 2000).  Cơ chế hình thành thương tích rất đa dạng, phức tạp, nhiều trường hợp không thể lý giải nhưng hay gặp nhất là tổn thương do nạn nhân bị ngã văng ra khỏi xe (với lái xe và người ngồi sau) có thể gặp tổn thương nguyên phát, thứ phát và tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột trên thân thể nạn nhân.  Ngoài việc gây chấn thương với những người ngồi trên xe máy, người đi bộ dưới lòng đường hoặc khi sang đường cũng có thể là nạn nhân trong các vụ tai nạn xe máy mà hay gặp nhất là ở những người cao tuổi, trẻ em. Đặc điểm tổn thương Chấn thương sọ não:  tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông đường bộ hiện đang là vấn đề nhức nhối trên toàn cầu, chỉ riêng tại nước Mỹ cứ trung bình 15 giây có một người bị chấn thương sọ não và trung bình 12 phút thì có một người tử vong do chấn thương sọ não, chiếm 60% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông. Tỷ lệ chấn thương sọ não ở Việt Nam cũng trong tình trạng báo động qua số liệu đã được công bố: theo Dương Chạm Uyên và cộng sự thì số nạn nhân bị chấn thương sọ não trong các vụ tai nạn giao thông là 70%, tỷ lệ này tại Bệnh viện Việt Đức là 77%, trong nghiên cứu của chúng tôi, số những nạn nhân tử vong vì chấn thương sọ não trong tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ 67%. Giám định y pháp Chia chấn thương sọ não thành những nhóm chính dựa trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não, đó là tổn thương do va đập, do bị đè ép và tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột. 1. Tổn thương do va đập: được hình thành do tác động của một vật vào vùng đầu nạn nhân hoặc do chính đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như: thành xe ôtô, mặt đường, vỉa hè, gốc cây.... Những tổn thương này thương gây nên tổn thương khu trú tại nơi va chạm, hay gặp nhất là: - Tổn thương phần mềm: sây sát da, rách da, tụ máu hoặc đụng dập da đầu.  Vỡ xương sọ: có thể chỉ là đường vỡ xương đơn thuần kèm dập não bên đối diện nhưng cũng có nhiều trường hợp tổn thương rất nặng như bẹp, biến dạng hộp sọ, cần phân biệt vỡ xương sọ do va húc trực tiếp với vỡ xương sọ do bị ngã đập đầu xuống nền cứng.  Máu tụ ngoài màng cứng hoặc tụ máu trong não: cần lưu ý tổn thương dập não cùng bên với vùng bị tác động và tổn thương bên đối diện. 2. Tổn thương do bị đè ép: gặp trong các trường hợp bị bánh xe ôtô đè qua vùng đầu của nạn nhân hoặc trong trường hợp ôtô đổ, thành xe đè lên đầu nạn nhân gây ra tổn thương rất nặng nề, đầu mặt nạn nhân biến dạng, hộp sọ vỡ thành nhiều mảnh, tổ chức não dập nát, có khi thoát ra ngoài qua đường vỡ xương sọ. 3. Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: do đầu nạn nhân chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não do mạch máu, sợi thần kinh bị xé rách hoặc bị giãn căng quá mức tổn thương tụ máu dưới màng cứng và tổn thương sợi trục lan tỏa. * Tụ máu dưới màng cứng: các mạch máu bị tổn thương do bị kéo giãn chủ yếu là tĩnh mạch nối giữa màng cứng với mô não khi toàn bộ mô não chuyển động theo quán tính. * Tổn thương sợi trục lan tỏa: tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va chạm vào một vật cố định. Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố quyết định để gây ra những tổn thương này mà điều quan trọng là sự chuyển động bất ngờ theo kiểu rung lắc của hộp sọ. Trong giám định y pháp tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao giờ cũng có liên quan đến lực va đập vào cơ thể (vùng đầu mặt cổ) của nạn nhân và trong nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán y pháp.  Mặc dù bảo hiểm có thể làm giảm nguy cơ chấn thương sọ não đến 88% nếu xe chạy với tốc độ dưới 35 km/h, với trường hợp xa chạy tốc độ từ 60 km/h trở lên thì mũ bảo hiểm ít có khả năng bảo vệ và trên thực tế đã có rất nhiều nạn nhân đội mũ bảo hiểm chạy xe với tốc độ lớn đâm vào dải phân cách làm vỡ mũ bảo hiểm gây chấn thương hoặc vết thương sọ não và chấn thương cột sống cổ, rất nhiều trường hợp nạn nhân chết ngay tại hiện trường do bị vết thương quá nặng. Độ lớn của lực tác động đủ để làm vỡ xương sọ rất thay đổi và tùy thuộc vào độ dày của tóc, da đầu và xương sọ, phụ thuộc vào vị trí xương sọ bị tác động, chiều hướng của lực tác động và rất nhiều yếu tố khác mà không thể đánh giá hết được. Tổn thương vỡ xương sọ có thể chỉ đơn thuần do bị ngã từ độ cao khoảng 1 m hoặc bị ngã từ ở độ cao ngang với vị trí đứng của cơ thể. Hình đường thẳng: bắt nguồn từ điểm tác động chạy lan theo vùng xương sọ có kết cấu yếu nhất. Ví dụ lực tác động vào vùng trán thường làm vỡ tầng sọ trước – va đập vào vùng thái dương thường làm vỡ tầng sọ giữa.  Hình sao: thường lan ra các phía theo hình đường thẳng hoặc hình cung.  Hình mạng nhện: đường vỡ xương sọ tạo thành hình mạng nhện.  Vỡ lún: phần xương bị vỡ lún vào phía trong. Hình đường vỡ xương sọ  Hình tròn: thường ở xung quanh lỗ chẩm hoặc đỉnh đầu, thường gặp trong các trường hợp ngã từ cao chạm 2 chân hoặc đỉnh đầu với mặt cứng.  Vỡ rạn theo đường khớp: thường gặp vỡ nền sọ, rất hay gặp trong tai nạn xe máy hoặc bị đánh vào vùng cấm.  Tổn thương xương bên đối diện: hay gặp trong các trường hợp ngã đầu va đập mạnh vào một vật cứng thường gây dập vỡ, tụ máu xương trần hố mắt do lực tác động lan truyền qua xương sọ