Bài giảng Tương quan trung tâm

‒ Điều này đang tiếp tục diễn ra. ‒ Các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục tìm cách ghi nhận CR “chính xác” hơn, và ‒ Định nghĩa lại vị trí hàm dưới. Nhận diện vấn đề Nhận diện vấn đề CR là vị trí lý tưởng để thực hiện phục hình (cố định hay tháo lắp), cho điều trị loạn năng HTNhai chỉnh hình 9Định nghĩa về CR đã qua nhiều lần thay đổi. 9Cuốn thuật ngữ của Academy of Prosthodontics (Glossary of Prosthodontic Terms - GPT) được cập nhật mỗi 6 năm từ lần đầu (1956) Năm 1987 (5th edit.), định nghĩa CR có sự thay đổi lớn: Từ vị trí trên sau nhất (most posterior superior) Thành trước trên nhất (most superior anterior), Æ các kết quả nghiên cứu trước đó đã SAI??? Nhận diện vấn đề GPT 1956: tương quan lui sau nhất của hàm dưới so  với hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí sau nhất không cố  gắng trong hõm khớp mà từ đó, có thể vận động  sang bên tại một độ mở cho trước của hàm dưới. GPT 1968: (1) tương quan hàm dưới trung tâm  (centric jaw relation) là tương quan lui sau nhất của  hàm dưới so với hàm trên mà từ đó có thể vận  động sang bên (2) tương quan sau nhất của hàm  dưới so với hàm trên tại một độ mở nhất định Nhận diện vấn đề: Những định nghĩa GPT GPT 1987: “Một tương quan hai hàm, trong đó các  lồi cầu khớp với phần vô mạch mỏng nhất của  đĩa khớp, phức hợp lồi cầu‐đĩa khớp ở vị trí  trước trên so với sườn nghiêng của lồi khớp. Vị  trí này không liên quan đến tiếp xúc giữa các  răng. Vị trí này có thể nhận thấy khi hàm dưới  hướng lên trên và ra trước và chỉ cho phép một  vận động xoay thuần túy quanh trục ngang” Nhận diện vấn đề: Những định nghĩa GPT Vấn đề càng trở nên phức tạp hơn, khi GPT 1999 và 2005  đưa ra đến 7 định nghĩa cho TQTT*  4/28/2013 Nhận diện vấn đề:  Những định nghĩa GPT J. Prosthet. Dent, Jul. (1), 2005, 94: 10 ‐ 92 4/28/2013 centric relation \se˘n′tri˘k ri˘‐lā′shun\ 1: the maxillomandibular relationship in which the condyles articulate with the  thinnest avascular portion of their respective disks with the complex in the  anterior‐superior position against the shapes of the articular eminencies. This  position is independent of tooth contact. This position is clinically discernible  when the mandible is directed superior and anteriorly. It is restricted to a  purely rotary movement about the transverse horizontal axis (GPT‐5)  2: the most retruded physiologic relation of the mandible to the maxillae to  and from which the individual can make lateral movements. It is a condition  that can exist at various degrees of jaw separation. It occurs around the  terminal hinge axis (GPT‐3)  3: the most retruded relation of the mandible to the maxillae when the  condyles are in the most posterior unstrained position in the glenoid fossae  from which lateral movement can be made at any given degree of jaw  separation (GPT‐1)  GPT (Glossary of Prosthodontic Terms) 2005 4/28/2013 4: The most posterior relation of the lower to the upper jaw from which lateral  movements can be made at a given vertical dimension (Boucher)  5: a maxilla to mandible relationship in which the condyles and disks are  thought to be in the midmost, uppermost position. The position has been  difficult to define anatomically but is determined clinically by assessing when  the jaw can hinge on a fixed terminal axis (up to 25 mm). It is a clinically  determined relationship of the mandible to the maxilla when the condyle disk  assemblies are positioned in their most superior position in the mandibular  fossae and against the distal slope of the articular eminence (Ash) 6: the relation of the mandible to the maxillae when the condyles are in the  uppermost and rearmost position in the glenoid fossae. This position may not  be able to be recorded in the presence of dysfunction of the masticatory  system  7: a clinically determined position of the mandible placing both condyles into  their anterior uppermost position. This can be determined in patients without  pain or derangement in the TMJ (Ramsfjord) GPT (Glossary of Prosthodontic Terms) 2005 (tiếp) Nghịch lý, và Nhiều phương pháp tìm đạt TQTT khác nhau cơ bản, nhưngÆ Sự thay đổi định nghĩa CR diễn ra cách nay 26 năm, nhưngÆ (đáng ngạc nhiên) là để đạt cùng mục đích Các PP trên - “vẫn có giá trị, đang được áp dụng, và “phù hợp với những định nghĩa gần đây” Trong hơn nửa thế kỷ qua: Phải chăng TMJ tự thích nghi  với định nghĩa của nhà khoa  học hay là Æ TMJ chấp nhận  mọi vị trí? 1‐ Cần phân biệt vị trí hàm dưới với vị trí lồi cầu: hàm dưới  có thể được hướng dẫn (khi các cơ thư dãn), hoặc  giữ ra sau,  lồi cầu KHÔNG ra sau mà  hướng tới trước do  các bó sợi của dây chằng. Nghịch lý, vàlý giải Lồi cầu Dây chằng Mỏm tiếp X. thái dương ống tai ngoài Mỏm trâm 2‐ Vị trí lồi cầu ở TQTT trong hõm khớp không thay  đổi, thay đổi cách mô tả (từ sau trên thành trước  trên). Cho đến nay, nhiều tác giả  vẫn dùng vị trí “tiếp xúc lui sau” (Retruded Contact  Position), mà theo cách gọi mới, là “tiếp xúc ở TQTT”  (Centric Relation Contact  Position) Nghịch lý, vàlý giải TÌM ĐẠT TQTT: CÓ hay KHÔNG Tác dụng lực? Do những quan niệm khác nhau về TQTT, Có thể chia thành hai cách: 9Không tác dụng lực/không hướng dẫn 9Có tác dụng lực hoặc lực cắn/có hướng dẫn Mỗi cách gồm hai kiểu: 9Có dùng khí cụ 9Không dùng khí cụ Hiện nay, các PP có tác dụng lực và dùng khí cụ chiếm ưu thế Hai cách và hai kiểu TÌM ĐẠT TQTT TÌM ĐẠT TQTT KHÔNG HƯỚNG DẪN (KHÔNG TÁC DỤNG LỰC) 4/28/2013 Hanau ’29 (là một kỹ sư) định nghĩa TQTT là “vị trí của hàm  dưới trong đó các đầu lồi cầu tựa vào đĩa khớp trong hõm  khớp, không liên quan đến độ mở hàm dưới”. Khi không  hướng dẫn, TQTT liên kết với độ mở, cho phép dùng để tham  chiếu    Cơ sở của tìm đạt TQTT không hướng dẫn Balkwill 1894? ghi vận động hàm dưới  trong miệng, sau này  gọi là cung Gothic hay đường ghi điểm mũi tên. Gysi 1910 lý giải và phát triển phương pháp ghi (đồ hình Gysi,  không tác dụng lực) Đồ hình Gysi để xác định TQTT và kích thước dọc khớp cắn by Stephen M. Wojdyla, DDS, MS, and Darrin M. Wiederhold, DMD  G o t h i c A r c h T r a c i n g t o B a l a n c e F u l l D e n t u r e s a n d D e t e r m i n e C e n t r i c R e l a t i o n a n d O c c l u s a l V e r t i c a l D i m e n s i o n Cơ sở của tìm đạt TQTT không hướng dẫn Sillman ’38: CR là vị trí “tự nhiên sinh ra”, được hình thành  dần. Khoảng 23 tháng, hàm dưới có sự vận động đầy đủ.  CO là một trạng thái trùng với CR và một khớp cắn hình  thành. Boos ‘54 “trong điều kiện bình thường, toàn thể khớp cắn,  khớp thái dương hàm, xương, mô mềm và các cơ tạo thành  cùng một tương quan như nhau và bất kỳ kỹ thuật ghi nào  cũng có thể  được dùng. TÌM ĐẠT TQTT CÓ HƯỚNG DẪN (CÓ TÁC DỤNG LỰC) 4/28/2013 Cơ sở của Ghi TQTT có tác dụng lực/hướng dẫn Goodfriend '33: TQTT là một vị trí đặc biệt, Posselt '52: vị trí TXLS là một vị trí được hướng dẫn, Pameijer & Glickman '68: nghiên cứu lâm sàng dùng thiết bị trong miệng có ghi từ xa: CR không phải là một vị trí sinh lý, Gelb ’75: CR thì linh động, thăng giáng CR là vị trí không thường gặp trong chức năng bình thường Weinberg ‘76: cần tác động một lực để lồi cầu đạt vị trí trên Lực mạnh?... Helkimo ‘71 thấy có sự khác biệt giữa các BS về CR.  Đề nghị dùng lực mạnh để đẩy ra sau.  Lundeen ‘74: NC mức độ co cơ ảnh hưởng đến CR: Khi các cơ co mạnh, với miếng chặn trước, các lồi cầu ở vị trí cao tại CR , và định nghĩa lồi cầu ở vị trí trên nhất và sau nhất Wood ‘94 Nc vị trí lồi cầu với lực cắn răng cửa: 0; 4,5 kg;  7,5kg và tối đa: khi cắn tối đa, lồi cầu dịch chuyển 0,49  mm ra trước và 0,27 mm lên trên Æ dùng jig với lực cắn đủmạnh sẽ đạt gần vị trí CR hơn hay Lực nhẹ? 4/28/2013 Schuyler ‘32: Khi ghi, yêu cầu BN đưa đầu lưỡi lên phía sau  vòm miệng, ở vị trí này, hàm dưới không thể đưa ra  trước và đề nghị dùng một lực nhẹ khi ghi CR bằng sáp Ingervall '71: tư thế đầu ảnh hưởng CR và ghi CR: • Khi ngửa cổ, bập bập các răng sẽ đưa hàm dưới về gần hoặc đạt CR: các răng ở dưới và sau vị trí lồng múi từ 0,5 – 1mm; đây là vị trí “active CR Occlusion”.  •Nếu tác dụng lực ở cằm (posteriorly directed pressure), sẽ có passive retruded contact. Tiếp xúc này có thể hơi ở  phía trước của active CR Occlusion Lực nhẹ Lundeen '74: Để tạo một khớp cắn mới cho BN, phục hình cần thực hiện ở CR (lồi cầu sau nhất và cao nhất) Hickey ‘74: “quan niệm khớp cắn đúng cho cả bộ răng tự nhiên và răng giả là một, trong đó các răng hai hàm gặp nhau ở cả hai bên khi diễn ra tiếp xúc đầu tiên và đạt “CR  Occlusion”*, với lực cơ co tối thiểu.” * Lồng múi tối đa đạt được khi hàm dưới ở TQTT (khớp cắn trung tâm) TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ 4/28/2013 4/28/2013 TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ Schuyler ‘32 đưa khái niệm độ tự do ở trung tâm (Freedom in centric). Grasso ‘68 NC tính lặp lại của điểmmũi tên cung Gothic: •Có sự thay đổi có ý nghĩa giữa 4 lần đo •Ủng hộ quan niệm độ tự do trung tâm,  •CR là một vùng chứ không phải là một điểm 4/28/2013 Celenza ‘84:  •Đề xuất vị trí trên trước của lồi cầu ở CR •Chứng minh CR là một vùng chứ không phải một điểm.  •Không tán thành quan niệm “midmost” (Weinberg) và “chóp bắt buộc” (Dawson) •Các PP điểm cằm, hai tay và ba ngón thích hợp để tìm đạt CR Celenza (1984): the theory and clinical management of  Centric position, Int J Periodontics and Restorative Dent, 4,62 TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ Piehslinger ‘93:  •CR không phải là một điểm, •Là “vùng vị trí tham chiếu” (reference position area),  • Vùng này khoảng < 2mm Campos '96: quan sát vị trí lồi cầu và tính lặp lại, so sánh PP  nuốt và Gothic ở hai tư thế thẳng và ngửa đầu:  •PP nuốt có giá trị hơn Gothic;  •Hai PP có tính lặp lại nhưng khác nhau về vị trí lồi cầu; Æ đề nghị gọi là vùng trung tâm chức năng (functional  centric area) chứ không phải một điểm. TÓM TẮT VỀ TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM 4/28/2013 3‐ Hiện nay, tìm đạt và ghi TQTT có hướng dẫn với lực nhẹ là phương pháp chiếm ưu thế 1‐ TQTT là một tương quan hai hàm (không liên quan đến các răng) khi hàm dưới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dưới thực hiện vận động bản lề. Khi hàm dưới ở TQTT, phức hợp lồi cầu‐đĩa khớp ở vị trí trước trên so với sườn nghiêng của lồi khớp (lồi cầu liên hệ với sườn sau của lồi khớp thông qua vùng mỏng nhất của đĩa khớp) 2‐ Đa số ý kiến gần đây cho TQTT là một vùng nhỏ chứ không phải là một điểm TQTT vs TRỤC BẢN LỀ 4/28/2013 TQTT vs TRỤC BẢN LỀ Câu hỏi: Trục bản lề và TQTT là một hay là hai?  4/28/2013 Keshvad (2000):  TQTT (CR):  quan hệ giữa hai hàm trong không gian (bất kể định nghĩa),  được dùng để lên mẫu hàm dưới TRỤC BẢN LỀ: Dùng để lên mẫu hàm trên thông qua sử dụng cung mặt Cung mở ‐ đóng hàm dùng để xác định độ nghiêng của lồi cầu để chuyển lên giá khớp (góc hướng dẫn lồi cầu). ÆCR và trục bản lề là hoàn toàn độc lập với nhau,  có định nghĩa khác nhau và ứng dụng khác nhau TQTT vs TRỤC BẢN LỀ Keshvad & Winstanley: An appraisal of the literature on centric relation,  Journal of Oral Rehabilitation, 2000, 27: 823‐833 Đa số tác giả: Brader ‘49, Ricketts ‘50, Williamson ’77: •Trục bản lề và TQTT (CR) là một. •Vị trí trục bản lề xuất hiện khi hàm dưới ở TQTT, •Khi đó, một vận động quay đơn thuần được thực hiện trên mặt phẳng đứng dọc.  Christensen & Slabbert ‘78: trục bản lề tận cùng là trục ngang qua hai lồi cầu khi hàm dưới vận động quay  đơn thuần TQTT vs TRỤC BẢN LỀ 4/28/2013 TQTT vs TRỤC BẢN LỀ Cần phân biệt trục bản lề ở hai tình huống: 1. Khi lên giá khớp mẫu hàm trên có sử dụng cung mặt: có hai PP tự ý: 9Đo (cung mặt không có mũ tai) 9Tự động (cung mặt có mũ tai) Trục bản lề ở các PP tự ý đều KHÔNG trùng với CR  2. Khi phân tích khớp cắn và xác định TQTT: có hai PP: 9Dùng cung mặt động (kinesiograph) 9Tìm đạt (lâm sàng) TQTT và lên giá khớp với dấu liên hàm ở TQTT Trục bản lề ở các PP này trùng/gần trùng với TQTT Long '70, dùng Buhnergraph để xác minh trục lồi cầu và vị trí hàm dưới: “có nhiều kỹ thuật để xác định TQTT, và có những sai khác giữa các PP. BS cần có phương tiện để so sánh và sự lựa chọn khôn ngoan”  Buhnergraph, bản ghi đặt ở vị trí lồi cầu của thiết bị để ghi trục ngang của vận động hàm dưới ở TQTT   TQTT vs TRỤC BẢN LỀ Buhnergraph, bản ghi đặt ở vị trí lồi cầu của thiết bị để ghi trục ngang của vận động hàm dưới ở TQTT   Bản ghi vị trí trục quay với các  mẫu hàm ở CR RC: TQTT; MIH: Lồng múi tối đa; PLACA: Khi đeo máng nhai  Venturelli et al. (2009): Analysis of mandibular position using different methods of location Acta Odontol. Latinoam.: 22, 3, 155 ‐ 162 Venturelli 2009 so sánh các PP xác định vị trí, thấy có sự khác biệt hai bên và CR TQTT vs TRỤC BẢN LỀ VAI TRÒ CỦA TQTT TRONG THỰC HÀNH 4/28/2013 VAI TRÒ CỦA TQTT Lucia ‘79:  •TQTT là Quan niêm quan trọng nhất trong tái lập khớp cắn •Trên 90% người bình thường có sự sai khác giữa CO* và CR.  •TQTT là vị trí chức năng,  sẵn có trên mọi người duy nhất lặp lại được (repeated) và  tái lập được (duplicated) •Lực đóng và đưa hàm lui sau mạnh hơn nhiều so với lực mở  và đưa hàm ra trước Æ tiếp xúc sớm ở CR gây nên sự phá hủy dẫn đến mất răng * CO: Centric Occlusion: tiếp xúc răng khi lồi cầu ở TQTT. ở đây, hiểu là lồng múi tối đa Carroll ‘88: ý nghĩa và ưu điểm của việc đạt đến CR là: •CR dễ lặp lại, là vị trí thoải mái sau khi điều chỉnh khớp cắn,   phục hình toàn hàm, đeo máng nhai •Hàm dưới có thể vận động xoay thuần túy với độmở các răng cửa từ 10‐20 mm, cho phép định vị và chuyển trục này lên giá khớp •Rối loạn TMJ có thể xuất hiện/khơi mào khi có khớp cắn xấu,  răng giả hoặc điều trị chỉnh hình không thỏa đáng •Sự thoải mái trở lại nhanh ở BN loạn năng thái dương hàm sau khi đeo máng nhai, cắn LG trong vài phút hoặc mài điều chỉnh tiếp xúc sớm VAI TRÒ CỦA TQTT TRỞ LẠI VỚI TÌM ĐẠT TQTT KHI NÀO CẦN TÌM ĐẠT TQTT ? Ở NGƯỜI CÒN RĂNG TQTT ở vị trí có tiếp xúc: 9Trong chỉnh hình 9Phát hiện tiếp xúc sớm 9Trước, trong và sau phục hình từng phần (cố định, tháo lắp) Ở NGƯỜI MẤT RĂNG Mất răng gây mất/giảm kích thước dọc (KTD): 9Mất các răng sau (chịu trách nhiệm nâng đỡ KTD) 9Mòn răng nặng, các bệnh gây mất chất nặng 9Mất răng toàn bộ PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT 4/28/2013 Phương pháp một tay PP một tay (1‐hand manipulation) được McCollum mô tả năm 1927: PP ba ngón (3‐finger)  1966 và 1995, Ash&Ramfjord cải tiến và chính thức đặt tên “hướng dẫn điểm cằm” (chin point guidance): Dùng ba ngón tay ‐ Ngón cái đặt trên đường giữa mặt ngoài vùng cằm và R cửa dưới,  ‐ Các ngón trỏ và giữa đặt ở bờ dưới xương hàm dưới Đưa hàm dưới ra sau và lên trên Một biến thể của PP một tay là “Ngón cái đẩy lui” (thumb  push back) Phương pháp một tay Muraoka & Iwata ‘82 so sánh các PP thấy: • PP ba ngón và PP hai tay (bimanual mandibular  manipulation) có hiệu quả như nhau để đạt được vị trí  cao nhất của lồi cầu.  •PP ngón cái