Bài giảng U tụy - Trần Công Hoan

U TỤY Trần Công Hoan BV Hữu nghị Việt Đức Hà nội MỤC ĐÍCH . Khẳng định chẩn đoán. . Chẩn đoán khả năng phẫu thuật. KỸ THUẬT . Từ bờ dưới gan đến vòm hoành, trong dạ dày tá tràng đầy nước, có thể phải tiêm chống co thắt. . Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang TM, chụp kiểu xoắn ốc. NHỮNG ĐIỂM CẦN PHÂN TÍCH . Khẳng định có u tụy. . Xác dịnh kích thước vị trí. . Đánh giá tình trạng lớp mỡ quanh tụy. . Dãn ống Wirsung. . Dãn đường mật. . Dấu hiệu viêm tụy cấp, viêm tụy mãn. . Xâm lấn hạch. . Xâm lấn mạch máu. . Dịch acite . Xâm lấn ống tiêu hóa, dạ dày. . Di căn gan phổi, thượng thận trung thất. . Chọc dò sinh thiết. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý . U kích thước>3cm tiên lượng xấu. . Ung thư tụy phát hiện do viêm tụy cấp. . Là biến chứng của viêm tụy mãn đôi khi rất khó khăn trong chẩn đoán. . Hạch di căn thường ở rốn gan, quanh ĐMC, TMCD, ĐM thân tạng, vùng tụy tá tràng trước và sau. . Xâm lấn TM là sự dính của u với TM mạc treo tràng trên, hoặc TM lách, huyết khối trong tăng ALTMC. . Có dịch acite thường thấy trong carcinome phúc mạc. ĐẠI CƯƠNG . Ung thư tụy là một trong những loại u có thời gian sống thấp (<5% sống được 5 năm). . Chiếm khoảng 3% các loại ung thư và 10% ung thư tiêu hóa . Hiếm gặp trước 30 tuổi. Tuổi càng cao nguy cơ ung thư tụy tăng lên. . Nam gặp nhiều hơn nữ (11-4/1). Không có sự phân biệt giữa thành thị và nông thôn. . Nguyên nhân:  Đái đường đặc biệt là phụ nữ.  Yếu tố thuận lợi: Uống rượu, cà phê hút thuốc lá, viêm tụy mãn... HOÀN CẢNH PHÁT HIỆN . Vàng da: Chèn ép đường mật chính do u đầu tụy, phối hợp với ngứa, gan to túi mật căng to. . Đau rất điển hình vùng thượng vị, lan ra phía sau, đỡ dần khi co chân lại do xâm lấn đám rối thần kinh thân tạng. Đó là dấu hiệu đầu tiên trong đại đa số ung thư tụy. . Đi ngoài, khó tiêu hóa mỡ biểu hiện dấu hiệu suy tụy. . Tình trạng chung toàn thân suy sụp. . Đái đường(50%) . Các dấu hiệu khác: Sốt kéo dài, HC viêm nhiễm, hẹp tá tràng, rối loạn tâm sinh lý, viêm tắc tĩnh mạch, hạch Troisier, di căn gan phổi xương (cột sống)... . XN: Bilirubin, GOP, GOT tăng cao... CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Siêu âm bụng: Là thăm khám đầu tiên, đơn giản rẻ tiền, cung cấp nhiều thông tin quan trọng trong tất cả các trường hợp trên các tạng lân cận. Trong một số trường hợp không quan sát được tụy do BN béo, bụng chướng hơi. . Có thể thấy u trong khoảng 70%, tồn tại những vùng giảm âm có thể đồng âm hoặc không đồng âm, gianh giới khá rõ. U < 2cm không quan sát thấy, ống Wirsung dãn. . Túi mật căng to, dãn đường mật trong ngoài gan. . Di căn gan hạch. . Cho phép hướng dẫn chọc dò sinh thiết gan tụy. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chụp cắt lớp vi tính: . Cần thiết phải cắt mỏng. . Không tiêm thuốc: Tỷ trọng u gần giống như nhu mô tụy bình thường, bờ tụy mờ khó quan sát. . Sau tiêm thuốc: Nhu mô tụy bình thường nâng tỷ trong còn u vẫn giảm tỷ trọng (20-40HU), dãn đường mật và ống Wirsung. . Là thăm khám rất tốt để đánh giá sự xâm lấn (sau phúc mạc, ĐMC,ĐMMTTT, cân sau phúc mạc cân mạc treo...) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Cộng hưởng từ: . Cho phép làm bilan, thăm khám nhu mô tụy, ống tuyến, mạch máu. . Phát hiện di căn gan hạch. . Nhu mô: Giảm tín hiệu (Hyposignal T1), không thay đổi sau khi tiêm Gadolium, T2 rất thay đổi. . ống Wirsung: Tắc dãn phía trên, có hình ảnh chèn ép từ ngoài. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nội soi ngược dòng: . Đối quang trong ống Wirsung có thể thấy hẹp, không đều gây dãn phía trên . Có thể thấy hẹp OMC thường ở đoạn thấp OMC. Siêu âm nội soi: . Vùng thân đuôi tụy thấy qua đường dạ dày, đầu tụy thấy qua đường tá tràng . Có thể phát hiện được những u nhỏ<2cm mà các phương tiện chẩn đoán khác không phát hiện được. . Làm bilan đánh giá sự xâm lấn( các tạng, hạch, mạch máu...) CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN . Cũng như đối với viêm tụy mãn, tổn thương đầu tiên là ống tuyến, nên chụp ống Wirsung rất hiệu quả, độ nhạy 95% nhưng cũng có những sai lầm trong chẩn đoán do u tiến triển lâu, phát triển ra ngoài tụy hoặc ở giai đoạn ở tổ chức liên kết. . Siêu âm được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ phát hiện rất thay đổi. Độ nhạy chỉ có thể đạt được 65%. . CLVT nhìn thấy u trong 80-85%. Thất bại trong những u nhỏ, cho phép làm bilan đánh giá trị lan tỏa. . Chụp mạch máu không có nhiều lợi ích trong chẩn đoán, làm bilan xâm lấn mạch máu CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ . Adénocarcinome à cellules de type canalaire: - Chiếm 90% u ác tính của tụy ngoại tiết, hay gặp ở , hiếm gặp ở thân đuôi tụy, gây tắc đường mật và ống tụy. - U có kích thước nhỏ ở đầu tụy, u rất to ở đuôi tụy. - Xâm lấn nhanh hạch quanh tụy khoang sau phúc mạc các tạng lân cận và mạch máu. . Adénocarcinome à cellules acineuses (10%): Không đồng nhất nhiều múi kích thước và vị trí rất thay đổi, tiên lượng xấu. U đầu tụy U đầu tụy kèm theo có nang giả tụy của VTC U đầu tụy -C U đầu tụy +C U đầu tụy giả nang đuôi tụy U thân tụy U đầu tụy gây dãn đường mật chính và ống Wirsung -C U ĐẦU TỤY + C -C U ĐẦU TỤY +C -C U ĐẦU TỤY +C -C U ĐẦU TỤY +C U đuôi tụy di căn hạch U đuôi tụy di căn gan U THÂN ĐUÔI TỤY Điện quang can thiệp CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT . Viêm tụy mãn: Hay gặp ở nam giới trẻ, tiền sử uống rượu, có vôi hóa trong nhu mô có thể thấy trên film không chuẩn bị. CLVT rất có giá trị để phân biệt, trong trường hợp nghi ngờ cần chụp tụy ngược dòng hoặc siêu âm nội soi. . Giả nang: Là biến chứng của VTC và mãn, chứa dịch thành mỏng, nhưng cũng có thể phát triển trong quá trình VTC trước bệnh cảnh ung thư tụy. . U bóng Vater: Chụp lưu thông ruột thấy hình khuyết ở bờ trong đoạn D2,D3. Có thể nội soi để nhìn thấy tổn thương và sinh thiết. U Vater CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Những u khác của tụy: . Cystadenome: Người ta phân chia Cystadenome sereux hoặc adénome microkystique là tổn thương lành tính và Cystadenome mucineux hoặc adénome macrokystique biểu hiện nguy cơ thoái hóa, những u này chiếm khoảng 10% tổn thương nang ở tụy. Hay gặp ở nữ giới. . U nội tiết thường là ác tính: Insuliome, Gastriome, Glucanome, somatostatinome. Hội chứng u có thể rất kín đáo, có bài xuất hocmon. Cystadenome sereux Cystadenome mucineux -C U NANG ĐẦU TỤY +C -C +C U nang đầu tụy U nang đầu tụy U nang đầu tụy U nang tụy Đa nang tụy U nang đuôi tụy U nang đuôi tụy TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG . Tiªn lîng xÊu trong ung th tiªu hãa, thêi gian sèng ®îc 5 n¨m kho¶ng 3%. . Ph¸t hiÖn muén, 85% trêng hîp ®· cã x©m lÊn t¹i chç hoÆc di c¨n xa.