Bài giảng Vai trò của chụp mạch cắt lớp vi tính các mạch máu lớn vùng cổ trong đa chấn thương

VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ TRONG ĐA CHẤN THƯƠNGHOÀNG THỊ NGỌC HÀ (*) K. Chaumoitre (**), H. Brunel (**), Hoàng Minh Lợi (*) *Bộ môn CĐHA_- Trường ĐHYD Huế ** Khoa CĐHA-BV phía Bắc-TT Trường viện Marseille,CH PhápĐẶT VẤN ĐỀĐa chấn thương là bệnh lý tối cấp cứu, thường bao gồm các tổn thương đe dọa đến tính mạng  khám nhanh và toàn diện là rất khóChấn thương các mạch máu vùng cổ (Blunt carotid and vertebral artery injury_ BCVI) là một bệnh lý hiếm gặp (1-2% trên mẫu chấn thương nói chung) nhưng tiên lượng của nó rất nặng* và phụ thuộc nhiều vào việc xử trí kịp thời. BCVI thường gặp trong bối cảnh đa chấn thương hoặc chấn thương CSC, sọ - mặt nặng. * Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907 ĐẶT VẤN ĐỀChuẩn vàng chẩn đoán BCVI là chụp động mạch trực tiếp với độ đặc hiệu rất cao.Tuy nhiên, với tiến bộ của KHKT, kỹ thuật hình ảnh được ưu tiên chỉ định để chẩn đoán BCVI hiện nay là chụp mạch CLVT (CTA). Kỹ thuật HA được chỉ định trong bệnh đa chấn thương là CHỤP CLVT toàn thân, trong đó chụp CTA các mạch máu vùng cổ để tìm BCVI trong lần chụp CLVT đầu tiên là CHƯA được áp dụng một cách có hệ thống * Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907 Đa chấn thương và BCVIViệc tìm các yếu tố nguy cơ (Facteur de Risque) của bệnh qua khám lâm sàng là rất hạn chế do bệnh nhân nặng kèm nhiều tổn thương đe dọa đến sự sống.Nếu chỉ áp dụng chụp CTA các mạch máu vùng cổ cho các bệnh nhân có FDR (+) như trước đây thì tỷ lệ bỏ sót tổn thương BCVI sẽ rất cao.Nguyên tắc cơ bản trong xử trí đa chấn thương Nhanh nhất có thể nhưng toàn diện nhất có thể  Cần sự kết hợp hài hòa, cân đối giữa 2 yêu cầuMục tiêu nghiên cứu Trước thực tế đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu ÁP DỤNG MỘT CÁCH CÓ HỆ THỐNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ VÀO QUY TRÌNH CHỤP CẮT LỚP TOÀN THÂN TRÊN 226 BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG” nhằm hai mục tiêu: Phân tích sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm các tổn thương mạch máu lớn vùng cổ ở bệnh đa chấn thương. Nghiên cứu chứng minh lợi ích của chụp CLVT mạch máu vùng cổ kết hợp một cách thường quy trong quy trình chụp CLVT toàn thân ở bệnh nhân đa chấn thương.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu điều tra mô tả trong hơn 3 năm tại BV phía Bắc, TP Marseille, CH Pháp226 bệnh nhân đa chấn thương, loại trừ các bệnh nhân đa gãy xương hoặc tổn thương phần mềm nhiều nơiTất cả các bệnh nhân kể trên đều được chụp CLVT toàn thân có kèm theo chụp mạch máu vùng cổ bằng máy 64 lát cắt trong lần chụp CLVT đầu tiên ngay sau chấn thươngQuy trình chụp CLVT toàn thânTrường khảo sát (FOV) ở thì ĐM được mở rộng từ đa giác Willis đến tận mấu chuyển bé Liều thuốc cản quang iode tiêm TM là 2ml/kg Chụp sọ không tiêm thuốc Ngực-bụng-chậu thì ĐM Bụng-chậu thì TM cửa Chụp CS cổ và mạch máu (Tiêm thêm 50ml thuốc CQ) Sọ không tiêm thuốc Cổ-Ngực-Bụng-Chậu thì động mạch Bụng-Chậu thì TM cửaPhân loại tổn thương mạch máu theo tiêu chuẩn Denver [6]ĐM cảnhĐM đốt sốngHình ảnh tổn thương trên CLVT Grade IGrade IIGrade IIIGrade ILớp áo trongHuyết khối 25%Giả phình mạchGrade IVGrade VTắc hoàn toànThoát mạchTổn thương gián tiếp hoặc thứ phátNhồi máu não cấpKhối máu tụ quanh mạch máuKẾT QUẢTrên tổng 226 bệnh nhân14 bệnh nhân (6,2%) có tổn thương BCVI và có tất cả 19 tổn thương14 Vết thương ở ĐM cảnh và 5 ở ĐM đốt sốngĐộ IĐộ IIĐộ IIIĐộ IVĐộ V45181 Chụp mạch CLVTFDRBình thườngBệnh lýKhông có8537,6%00Có FDR12756,2%146,2%Có mối liên quan mật thiết giữa FDR và các tổn thương mạch máu lớn vùng cổ do chấn thương với RR = 9,0 (p= 0,003) Bảng các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnhKẾT QUẢYếu tố nguy cơ: 141 (62,39%) bệnh nhân có FDR trong đó 76% các FDR không được các khám nghiệm lâm sàng ban đầu phát hiện Điều trị: Liệu pháp chống đông cho tất cả các bệnh nhân có BCVI còn sống sót; 1 BN được PT làm cầu nối + chống đông (Bóc tách độ II ĐM cảnh chung (P); 1 BN được nút mạch (Dò ĐM cảnh-xoang hang sau một túi giả phình ở ĐM cảnh trong, tổn thương độ III)Theo dõi: Tử vong 6/14 BN chiếm 43% (5 bệnh tử vong do chấn thương nặng vùng sọ và cổ, 1 tử vong do biến chứng hô hấp 1 tháng sau trong khi lâm sàng thần kinh đã cải thiện); Tàn tật nặng 5 bệnh, vừa 2 bệnh, chỉ duy nhất 1 BN hồi phục hoàn toàn không có di chứngBÀN LUẬNCác phương tiện chẩn đoán đối với BCVI* **Chụp CTA được xem là lựa chọn hàng đầu nhờ rất nhiều ưu điểm: tiếp cận nhanh trong cấp cứu, dễ thực hiện, không xâm nhập và có Se, Sp tương đương chụp mạch máu trực tiếp. Chụp mạch Cộng hưởng từ, siêu âm Doppler và chụp mạch máu trực tiếp thường ít được chỉ định trong trường hợp cấp cứu đa chấn thương* Sliker CW, Radiographics 2008; 28:1689-1710 ** Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907 **  BÀN LUẬNTại sao nên chụp mạch vùng cổ ngay sau chấn thương ? Đa số tổn thương BCVI không có triệu chứng ở giai đoạn sớm (10% biểu hiện ngay sau CT, 35% trong 24h đầu)*, « khoảng im lặng » của bệnh là 10-72h trong khi « khoảng thời gian vàng » để điều trị hiệu quả là 8 giờ đầuTheo kết quả NC, 3/4 FDR không được phát hiện qua khám lâm sàng cấp cứu, tỷ lệ này theo y văn là 20% *Fuse T, Neurol Med Chir 2008;48:22-25  Chẩn đoán càng sớm càng tốt !!!BÀN LUẬNNên hay không nên chụp một cách có hệ thống ?Tỷ lệ mắc di chứng thần kinh(>80%) và tỷ lệ tử vong (43%) là rất cao so với các NC khác trên mẫu chấn thương nói chung.Việc chụp mạch CLVT một cách hệ thống ngay sau chấn thương giúp chẩn đoán sớm toàn bộ BCVI có hay chưa có biểu hiện lâm sàng.Không bỏ sót tổn thương !!!KẾT LUẬNTần suất BCVI tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân đa chấn thương (>6%) cùng với tỷ lệ mắc di chứng thần kinh và tỷ lệ tử vong tăng cao. Phần lớn các thương tổn là «  Im lặng » trong « khoảng thời gian vàng » dành cho điều trị.Máy CLVT 64 lát cắt cho phép chụp CTA cùng lúc các mạch máu lớn vùng cổ-ngực-bụng-chậu. Ứng dụng chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ một cách thường quy trong quy trình chụp CLVT toàn thân ở bênh đa chấn thương được chứng minh là CẦN THIẾT VÀ HIỆU QUẢ !!! Vai trò của chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ trong bệnh đa chấn thương được KHẲNG ĐỊNH là CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ KHÔNG BỎ SÓT BCVI !!! MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌABA 1: BN nam 15T, FDR là vỡ khối xương mặt thể LeFort II, bóc tách ĐM cảnh trong (P) độ II 3cm trước khi vào nền sọ và trong xương đáHình ảnh CLVT tái khám sau 2 nămBA 2: BN nam 20T, FDR là khối máu tụ mô mềm vùng cổ, gãy rạn xương đòn và gãy xương sườn 1 (seat-belt syndrome) Bóc tách ĐM cảnh chung (P) độ II Điều trị bằng PT đặt cầu nối và chống đông, là BN duy nhất hồi phục hoàn toàn không di chứng.BA 3: Trẻ 3 tuổi, ngã từ 3m, sau ngã không thấy bất thường. Xuất hiện yếu nữa người trái từ giờ thứ 8 (FDR)  CLVT lần 2, nhồi máu lớn ở BCN phải kèm tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong phải (Độ IV) BA 4: BN nam 20 tuổi, Gãy mỏm nha độ III do tai nạn giao thông Tổn thương độ IV ĐM đốt sống 2 bênTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION !Các yếu tố nguy cơ của BCVI (Denver)* **Chấn thương hàm mặt nặng (Gãy Lefort II hoặc III)Vỡ nền sọ có đường gãy xuyên qua khe ĐM cảnhTổn thương trục lan tỏa (LAD) với Glasgow 6 mNạn nhân bị ném hoặc bị đằn, chàĐánh giá trong bối cảnh toàn thể (xe bị biến dạng, vận tốc quá lớn, không có mũ BH, không thắt dây lưng an toàn)Tất cả các trường hợp bị bom, mìn nổ hoặc bị bỏng nặng Quy trình chụp CLVT toàn thânChụp 4 thìChụp 3 thìCTA mạch máu lớn vùng cổChụp thì 4, nhiễu ảnh do hồi lưu tĩnh mạchChụp thì 2, khảo sát mạch máu cổ -ngực-bụng-chậu, sau đó tái tạo mạch vùng cổ với FOV nhỏTay bệnh nhânĐể lên đầu khi chụp ĐM thì 1 và để xuôi dọc thân khi chụp thì 4Để tay bệnh nhân phía sau đầu, hơi dạng để hạn chế ảnh nhiễuTiêm thuốc CQ tĩnh mạch2 lần, lần đầu 2ml/kg, lần sau tiêm thêm 50mlChỉ tiêm 1 lần duy nhất, liều 2ml/kg, có seringe nước cất đẩy thuốcLưu BN tại p. CLVTKhoảng 30-45pKhoảng 15p