Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

cấy máu dương tính:liên cầu và enterococci, tụ cầu - VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó: liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS). - VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính thực sự: + vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, và Tropheryma whipplei. + ∆ huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n - VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng sinh: - Các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng, - Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans - Brucella và nấm. ChÈn ®o¸n ThÓ bÖnh 1.  VNTM van nhân tạo (PVE) 2.  VNTM ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân có máy chống rung tim (CDRIE) 3.  VNTM tim phải 4.  VNTM tim bẩm sinh 5.  VNTM ở người già. 6.  VNTM ở phụ nữ mang thai. Tiªn l­îng Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 9,6 - 26%. 4 yếu tố tiên lượng: (1)   cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTM van nhân tạo, Đái tháo đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp - suy nhược, bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận) (2)   có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch (Suy tim, Suy thận, Đột quỵ, Sốc nhiễm khuẩn, Biến chứng quanh vòng van) (3)   loại vi khuẩn gây bệnh (S.ausreus, Nấm, Trực khuẩn Gram âm) (4)   tổn thương trên siêu âm (Biến chứng quanh vòng van, Hở van nặng bên tim trái, Phân xuất tống máu của tim trái thấp, Tăng áp động mạch phổi) Khi có 3 trong các yếu tố trên thì nguy cơ tử vong là 79%. . Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài. Tái phát: phải lại (relapse) và tái nhiễm (reinfection) - Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người không tiêm chích ma túy là 1,3%/ bệnh nhân –năm. -  Có hai kiểu tái phát là phải lại hoặc tái nhiễm Phải lại là tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi khuẩn với đợt VNTM trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như apxe quanh van nhân tạo) Tái nhiễm là tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là cách lần trước trên 6 tháng. Tiªn l­îng . Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài. Theo dõi bệnh nhân - Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện. - Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác. -  Theo dõi sự xuất hiện của suy tim thứ phát -  Đánh giá về lâm sàng và TTE, xét nghiệm máu (bạch cầu, protein phản ứng C) tại 1, 3, 6, 12 tháng trong năm đầu sau khi hoàn thành liệu trình điều trị. Tiªn l­îng BiÕn chøng . Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài. Theo dõi bệnh nhân -  Suy tim -  Không kiểm soát được nhiễm trùng -  Tắc mạch hệ thống -  Biến chứng thần kinh -  Các biến chứng khác: phình mạch nhiễm trùng, suy thận cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim. -  Tử vong: tử vong trong khi mổ 5-15%. Tỷ lệ sống 10 năm: 60-90%; 15-20 năm: 50% ®iÒu trÞ 1.§iÒu trÞ néi khoa 1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (1) -  Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn. -  Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn lưu apxe. -  Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn. -  Các aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptide) trong hoạt động diệt vi khuẩn và rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.). 1.§iÒu trÞ néi khoa 1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (2) -  Các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở trong sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong VNTM van nhân tạo -  cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt hết vi khuẩn ở van tim -  Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn. 1.§iÒu trÞ néi khoa 1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (3) - Điều trị PVE nên dài ngày hơn (ít nhất là 6 tuần) điều trị NVE (2-6 tuần). Đối với PVE do tụ cầu, nên dùng phối hợp thêm rifampin kể cả khi mới chỉ nghi ngờ chủng này gây bệnh. - Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ. 1.§iÒu trÞ néi khoa 1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (4) - Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: Ampiciilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. - Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn. 1.§iÒu trÞ néi khoa 1.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (5) - Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp. - Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNT. - Điều trị VNTM do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa. - Chỉ định điều trị ngoại khoa thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết ở một số bệnh nhân. - Việc phòng ngừa VNTMNT ở những bệnh nhân có nguy cơ là công việc quan trọng số một. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu (1) 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (1) - Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (1) + Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L) * Liệu trình chuẩn (4 tuần) . Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc . Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc . Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần TE : .PenicillinG 200.000 đv/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM .Amoxicillin 300mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM .Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần * Liệu trình 2 tuần 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (2) 1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (2) + Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L) * Liệu trình 2 tuần . Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM hoặc . Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM hoặc . Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiêm TM 1 lần Phối hợp với: . Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc . Netilmicin 4-5mg/kg/ngày tiêm TM, 1 lần TE : . PenicillinG, Amoxicillin, Ceftriaxone dùng như trên . Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần hoặc chia 3 đều nhau 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.1. Liên cầu đường miệng và liên cầu nhóm D (3) + Liên cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L) * Bệnh nhân dị ứng với bêta-lactam . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM TE:Vancomycin 40mg/kg/ngày, chia 2-3 lần đều nhau, tiêm TM + Liên cầu kháng penicillin mức độ vừa (MIC 0,125-2 mg/L) * Liệu trình chuẩn Penicillin G 24 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiêm TM (4w) hoặc Amoxicillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiêm TM (4w) Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w) * Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4w) Với Gentamicin 3mg/kg/ngày TB/TM 1 lần (2w) TE: Dùng như trên 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.2. Điều trị các chủng liên cầu khác Streptococcus pneumoniae: - loại VNTM này hiếm gặp - 30% VNTM loại này có viêm màng não kèm theo. - Điều tri thì tương tự như điều trị liên cầu đường miệng . - Nếu có viêm màng não kèm theo, không dùng penicillin vì thuốc này thấm vào dịch não tủy kém, nên dùng ceftriaxone đơn độc hoặc phối hợp với vancomycin. Liên cầu bêta tan huyết (nhóm A, B, C và G) kể cả nhóm S.milleri (S.constellatus, S.anginosus, S.intermedius): - khá hiếm gặp. - Nhóm A thường nhạy cảm với beta-lactam, các nhóm khác thường kháng beta-lactam. - Nhóm B, C, G và S.milleri hay gây apxe và cần điều trị ngoại khoa. - Tỷ lệ tử vong ở PVE do liên cầu nhóm B là rất cao và phẫu thuật được khuyến cáo. - Điều trị kháng sinh tương tự như đối với liên cầu đường miệng, nhưng thời gian kéo dài hơn. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (1) Van tự nhiên Tụ cầu nhạy cảm methicillin (Flu)cloxacillin hoặc Oxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (4-6w) VớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5 ngày) TE:. Oxacillin hoặc (Flu)cloxacillin 200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiêm TM. Gentamicin 3mg/kg/ngày, chia 3 lần tiêm TM/TB 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (2) Van tự nhiên Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (4-6w) vớiGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (3-5 ngày) 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.1. ChÕ ®é dïng kh¸ng sinh cho c¸c lo¹i cÇu khuÈn (3) 1.2.1.3. Chế độ dùng kháng sinh cho tụ cầu (3) Van nhân tạo Tụ cầu nhạy cảm methicillin . (Flu)cloxacillin hoặcOxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampind 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicine 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: . (Flu)cloxacillin, và Oxacillin: dùng như trên. . Rifampin 20mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM/uống Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: Dùng như trên 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (1) Van tự nhiên (4-6w) Tụ cầu nhạy cảm methicillin . (Flu)cloxacillin hoặcOxacillin 12g/ngày chia 4-6 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampind 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicine 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: . (Flu)cloxacillin, và Oxacillin: dùng như trên. . Rifampin 20mg/kg/ngày, chia 3 lần, tiêm TM/uống Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc tụ cầu kháng methicillin . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM (≥6w) . vớiRifampin 1200 mg/ngày chia 2 lần, tiêm TM/uống (≥6w) . vàGentamicin 3mg/kg/ngày, chia 2-3 lần tiêm TM/TB (2w) TE: Dùng như trên 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (2) Van tự nhiên (4-6w). Không dị ứng penicillin . Ampicillin-Sulbactam hoặc Amoxicillin-Clavulanate: 12g/ ngày chia 4 TM12g/ngày chia 4 TM . và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB Van tự nhiên (4-6w). Dị ứng penicillin . Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM . vàGentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB . vàCiprofloxacin1 000 mg/ngày chia 2 lần (uống) hoặc 800 mg/ ngày chia 2 lần TM 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.2. Chế độ dùng kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu hoặc không tìm được vi khuẩn gây bệnh (không đủ điều kiện xét nghiệm để khẳng định là cấy máu âm tính) (3) Van nhân tạo sớm (<12 tháng sau mổ thay van) Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, tiêm TM x 6w Và Gentamicin 3mg/kg/ngày chia 2-3 lần TM/TB x 2w Và Rifampin1200 mg/ngày chia 2 lần (uống) x 2w Nếu lâm sàng không thấy đáp ứng thì cần phảI xem xét việc phẫu thuật lại và dùng kháng sinh có phổ rộng hơn tác động lên cả vi khuẩn gram âm Van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau mổ thay van) Điều trị giống như với van tự nhiên 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.3. Chế độ dùng kháng sinh cho các vi khuẩn gram âm. Vi khuẩn thuộc nhóm HACEK: . Một số vi khuẩn trong nhóm này sản xuất beta-lactamase nên ampicillin không phải là lựa chọn hàng đầu nữa. Ngược lại chúng nhạy cảm với ceftriaxone, các cephalosporin khác và quinolone. . Liệu trình điều trị chuẩn là ceftriaxone 2g/ngày trong 4 tuần. . Nếu chúng không tiết beta-lactamase thì dùng ampicillin tiêm TM (12g/ ngày TM chia 4 hoặc 6 lần) phối hợp với gentamicin (3mg/kg/ngày chia 2 hoặc 3 lần) trong 4 tuần. . Ciprofloxacin (2x400 mg/ngày TM hoặc 1000mg/ngày uống). Vi khuẩn không thuộc nhóm HACEK: . Loại này chiếm 1,8% các ca VNTMNK. . Khuyến cáo là mổ sớm và điều trị lâu dài (≥ 6 tuần) bằng beta-lactam phối hợp với aminoglycoside, đôi khi dùng thêm quinolone hoặc cotrimoxazole. . Vì hiếm gặp và thường rất nặng, nên cần tham vấn chuyên khoa bệnh nhiễm trùng. 1.2. §iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Æc hiÖu 1.2.4. Điều trị VNTM do nấm - VNTM do nấm thường ở PVE, tiêm chích ma túy, suy giảm miễn dịch. - Hay gặp Candida và Aspergillus spp. - Tỷ lệ tử vong rất cao >50%. - Điều trị: phối hợp kháng sinh chống nấm và phẫu thuật thay van. - Đa số các ca được điều trị bằng amphotericin B có kèm hoặc không kèm các azoles. Azoles thường được duy trì dài hạn, đôi khi uống suốt đời để ức chế nấm. - Amphoterecin B có thể kết hợp với Flucytosine : . Amphoterecin B: hoà trong dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ ngày (thuốc có độc tính nhiều đến thận). . Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. - Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính chuyện phẫu thuật thay van. - Một số thuốc dạng uống như fluconazole hoặc itraconazole có thể dùng phối hợp. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 1.3.1. Nguyªn t¾c chung - Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa . lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được. . sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. - Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời. - VNTM ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. - Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNT chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn) thì thời gian điều trị sau mổ dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNT. 1.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa 1.3.2. Chỉ định và thời điểm điều trị ngoại khoa với VNTMNK van tự nhiên-tim trái (1) SUY TIM -  VNTM van ĐMC hoặc VHL kèm hở van hoặc nghẽn van nặng gây phù phổi trơ với điều trị hoặc gây sốc tim (24h)