Bài giảng Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

VIÊM RUỘT THỪA CẤP (Acute Appendicitis) Phan Huỳnh Tiến Đạt Y2009B Đại cương Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh viêm ruột thừa. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp là 10-30 tuổi. Tần suất xuất hiện VRT trong đời là 7% Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất khó khăn. Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24 giờ. Phôi thai học & Giải phẫu học Phôi thai học: Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa.  khởi đầu đau do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng vị. Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc thượng vị. Phôi thai học & Giải phẫu học Giải phẫu học: Ruột thừa có chiều dài từ 2-20 cm, trung bình khoảng 9 cm ở người lớn. Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng. Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau: - Sau manh tràng trong phúc mạc (65%) - Chậu hông (30%) - Sau phúc mạc (2%) - Trước hồi tràng (1%) - Sau hồi tràng (0,4%) Giải phẫu vị trí của ruột thừa Phôi thai học & Giải phẫu học Giải phẫu học: (tt) Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng mạc treo ruột thừa nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi – đại tràng. Giải phẫu bệnh 1. Viêm ruột thừa sung huyết Thành ruột thừa cứng Mạch máu nổi rõ Niêm mạc sung huyết, phù nề Có chất ứ đọng bên trong 2. Viêm ruột thừa nung mủ: Ruột thừa sưng nề Thanh mạc sung huyết nhiều Có giả mạc bao quanh Niêm mạc sưng đỏ Chứa mủ bên trong Giải phẫu bệnh (tt) 3. Viêm ruột thừa hoại tử: Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen Mạc treo ruột thừa phù nề Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa. Sự phì đại các nang bạch huyết (60%) Sỏi phân (35%) Dị vật (hạt trái cây, giun, ) (4%) Sự chít hẹp (K, lao ruột thừa, manh tràng) (1%) Sinh lý bệnh (tt) Sự tắc nghẽn lòng RT gây ra sự tăng sinh của vi khuẩn, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp lực trong lòng RT  ứ huyết, phù nề niêm mạc  Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay thượng vị. Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch huyết  thiếu máu cục bộ niêm mạc  hoại tử và thủng Quá trình viêm tiếp tục tiến triển lan đến lá phúc mạc tạng  Cơn đau khu trú đến hố chậu phải. Vi khuẩn học Vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí. Cấy khuẩn dịch quanh ruột thừa trong trường hợp ruột thừa đã vỡ mủ thường cho kết quả dương tính. Những trường hợp chưa vỡ mủ thường cho kết quả âm tính. Kỵ khí Tỉ lệ (%) Bacteroides fragilis 80 Bacteroides thetaiotaomicron 61 Bilophila wadsworthia 55 Peptostreptococcus sp 46 Hiếu khí Escherichia coli 77 Streptococcus viridans 43 Streptococcus nhóm D 27 Pseudomonas aeruginosa 18 Triệu chứng cơ năng Đau bụng Khởi đầu ngay ở hố chậu phải. Cơn đau có thể khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải. Đau âm ỉ liên tục. Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn (74-78%) Buồn nôn và nôn (61-92%) Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em. Triệu chứng cơ năng (tt) Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục: do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản Viêm bàng quang: ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu Viêm tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu. Triệu chứng thực thể Nhìn Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc. Sờ Các điểm đau: - McBurney: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn. - Lanz: điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên. - Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên - Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng Triệu chứng thực thể (tt) Sờ (tt) Phản ứng dội: ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ. Dấu hiệu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải. Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng. Dấu hiệu cơ bịt: gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong. Dấu hiệu Dunphy: ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú. Thăm âm đạo hay trực tràng: động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải. Triệu chứng toàn thân Tình trạng viêm nhiễm: Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ. Mạch 90-100 lần/phút. Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi thở hôi. Viêm ruột thừa trong thai kỳ Tình trạng nghén Khi thai lớn dần, RT bị đẩy ra ngoài và lên trên Viêm phúc mạc RT có nguy cơ gây sẩy thai là 2,6-10,9% Cận lâm sàng Công thức máu BC >10.000/mm3 (90%) NEU >75% Nếu BC >20.000/mm3 là ruột thừa đã có biến chứng hoại tử hay thủng. Tổng phân tích nước tiểu: có ích trong việc loại trừ viêm thận – bể thận hay sỏi thận. Trong viêm ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu. Cận lâm sàng (tt) Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Siêu âm cũng có thể giúp loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRT Một số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm: Dấu ngón tay, dấu hình bia Đường kính ruột thừa >6mm Thành ruột thừa dày >3mm Có dịch quanh ruột thừa Sỏi phân Hạch bạch huyết phì đại Hình ảnh RT bình thường và RT viêm trên siêu âm Ruột thừa viêm Ruột thừa viêm Cận lâm sàng (tt) X-quang: chỉ có thể phát hiện sỏi calci làm tắc nghẽn ruột thừa ở 10-15% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Việc chỉ định CT ngày càng nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ra ruột thừa bình thường. Theo một phân tích trên 75.000 BN năm 1999-2000 thì có 6% BN nam và 13,4% BN nữ mổ ra thấy ruột thừa bình thường. Nội soi khoang bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử dụng đầu tiên trên những trường hợp khó, nghi ngờ, nhất là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục sau khi siêu âm và CT không giúp được gì cho chẩn đoán. Hình ảnh ruột thừa viêm trên CT Scan X-quang bụng đứng: Sỏi ruột thừa Chẩn đoán phân biệt Thủng dạ dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng P, đọng ở hố chậu P gây viêm, làm BN đau hố chậu P. Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải: Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai. Chưa vỡ: đau âm ỉ HC P, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3 giờ để so sánh diễn tiến. Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao: triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt. Chụp phim phổi thấy lao kê. Viêm túi thừa Meckel: thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa bình thường. Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột ở HC P, có thể sờ thấy một khối ở HC P, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết. Chẩn đoán phân biệt (tt) Cơn đau quặn thận phải: đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh sử thấy đau nhiều lần, CTM BC không tăng hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQ thấy sỏi cản quang, SA thấy NQ phải dãn nhẹ, thận ứ nước. Viêm phần phụ bên phải: thường đau 2 bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, có huyết trắng, CTM BC tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh. Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau HC P, đau lan dọc khung đại tràng, CTM BC không tăng. Phác đồ chẩn đoán viêm ruột thừa Biến chứng Viêm phúc mạc: RT nếu không được phẫu thuật, sẽ vỡ gây VPM, lúc đầu là VPM khu trú, sau đó là VPM toàn thể. Áp xe ruột thừa: RT vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng. BN bị VRT 5-7 ngày trước, đau HC P, sốt cao 39-40oC, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động. Đám quánh ruột thừa: RT viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần và hết hẳn, tạo nên một VPM dính và khu trú. BN bị VRT 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ. Điều trị Theo dõi trước phẫu thuật: NaCl 0,9% truyền TM nếu BN có dấu hiệu mất nước và nhiễm trùng huyết. Không ăn uống khi nghi ngờ VRT. Không dùng thuốc giảm đau. Thử beta-HCG nếu có nghi ngờ thai ngoài tử cung. Kháng sinh cho những BN có nhiễm trùng huyết và trong giai đoạn tiền phẫu. Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là phương pháp điều trị chính. Phẫu thuật có thể là mổ hở hay mổ nội soi Phác đồ điều trị viêm ruột thừa Sử dụng kháng sinh Đối với VRT chưa vỡ mủ, 1 liều KS duy nhất trước mổ có thể giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và sự hình thành áp-xe sau mổ. KS đường uống sau mổ không làm giảm thêm tỉ lệ mắc các biến chứng nhiễm trùng. Đối với VRT đã vỡ mủ hay hoại tử, tiếp tục sử dụng KS đường truyền TM sau mổ đến khi BN hết sốt. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi Sau mổ BN ít đau hơn Thời gian hồi phục nhanh hơn Sẹo mổ nhỏ Ít nhiễm trùng vết mổ hơn Ít dính ruột sau mổ hơn Cắt ruột thừa mổ hở 1/ Rạch da theo đường McBurney 2a/ Rạch cân cơ chéo bụng ngoài 2b-c/ Tách các sợi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng 2d/ Kéo phúc mạc thành lên và cắt lá phúc mạc này 3/ Tìm manh tràng, lần theo các dải cơ dọc của manh tràng để tìm ruột thừa 4/ Kẹp cắt mạc treo RT, buộc bằng chỉ tan 3-0. Buộc gốc RT bằng chỉ tan 2-0, sau đó kẹp cắt gốc RT. Cắt ruột thừa nội soi 1/ Đặt các cổng trocar: - Trocar 10 ở rốn, sau đó đưa camera vào quan sát - Trocar 5 ở hố chậu trái - Trocar 12 ờ trên xương mu 2 3 2a/ Đốt cầm máu mạc treo RT 2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt mạc treo RT 3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT 4 4a/ Lấy ruột thừa qua cổng trocar lớn nhất 4b/ Đối với RT viêm hoại tử hay đã vỡ mủ phải được cho vào bao trước khi lấy ra ngoài Chú ý: Lỗ trocar nào >=10 mm phải được khâu cân cơ cẩn thận trước khi kết thúc phẫu thuật để tránh thoát vị lỗ trocar Phác đồ điều trị Áp xe ruột thừa Điều trị Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa có thể bị áp-xe hóa hay bị viêm tái phát sau vài tháng hay vài năm. Không có chỉ định mổ cấp cứu. Mổ chương trình sau 4-12 tuần, lúc này RT hết viêm nhiễm, hiện tượng dính đã đỡ nhiều. Biến chứng hậu phẫu Nhiễm trùng vết mổ Tắc ruột non do dính Áp-xe tồn lưu trong khoang bụng Dò manh tràng Chảy máu mạc treo ruột thừa Tiên lượng và dự phòng Tiên lượng: - VRT cấp được chẩn đoán sớm, mổ sớm thì tiên lượng rất tốt Dự phòng: - Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân) - Điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại các nang bạch huyết ở thành RT) Tài liệu tham khảo Sabiston Textbook of Surgery 18th Schwartz's Principles of Surgery 8th Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – ĐHYD TPHCM Bệnh học ngoại khoa – ĐHYKPNT Ngoại khoa lâm sàng – Bộ môn ngoại BVGĐ Thank you for your attention