Bài giảng Viêm tụy cấp

VIÊM TỤY CẤP TRẦN CÔNG HOAN BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC HÀ NỘI ĐẠI CƯƠNG  VTC lµ t×nh tr¹ng viªm cÊp tÝnh cña tôy víi viÖc gi¶i phãng men tôy, tù ®éng ph¸ huû tuyÕn tôy.  Thùc chÊt kh«ng ph¶i lµ tôy tÊy ®á, mµ lµ phï nÒ, ho¹i tö, ch¶y m¸u do nhiÒu nguyªn nh©n, viªm lµ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng trªn.  VTC lµ cÊp cøu bông thêng gÆp.  DiÔn biÕn ©m thÇm, cã thÓ g©y nhiÒu BC nguy hiÓm vµ tû lÖ tö vong cao.  CÇn ph¶i thËn träng trong chÈn ®o¸n, theo dâi vµ ®iÒu trÞ. ĐẠI CƯƠNG Hai thể lâm sàng:  VTC lành tính còn gọi là thể phù tụy.  VTC nặng hoặc thể hoại tử chảy máu (15 %) và tiên lượng của nó phụ thuộc vào tổn thương quanh và ngoài tụy. Giữa 2 thể trên còn có nhiều thể trung gian, không có sự song hành giữa dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và tổn thương trên hình ảnh. ĐẠI CƯƠNG  Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, mức độ tổn thương để quyết định phương thức điều trị.  Có nhiều phương tiện chẩn doán hình ảnh như Xquang, SÂ, CLVT, CHT... Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ, CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên lượng bệnh.  Ngày nay CLVT là kỹ thuật chính để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi để phát hiện biến chứng, trong một số trường hợp hướng dẫn XQ can thiệp.  Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyên nhân. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Người ta phân chia 2 thể VTC tùy thuộc vào sự xuất hiện của tổ chức hoại tử: VTC phù nề và VTC hoại tử chảy máu.  VTC phù nề (không hoại tử) dưới 3 thể:  VTC xung huyết và phù: Tụy tấy sưng, cương máu, phù. Trên lĩnh vực tổ chức học vách giữa các thuỳ, mô quanh tụy là tổ chức xung huyết mao mạch và phù tổ chức kẽ. Có thể là giai đoạn đầu của hoại tử chảy máu.  VTC thể kẽ: Xác định dưới dạng đại thể. Trên lĩnh vực tổ chức học có xung huyết mao mạch, phù kẽ, viêm nhiêm xâm lấn đa dạng.  VTC mưng mủ, biểu hiện dưới thể nhiều ổ apxe hoặc viêm tấy tụy. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy nhưng lan rộng rất nhanh tới thanh mạc và các tạng trong ổ bụng. Về mặt đại thể tụy sưng tấy, có những ổ chảy máu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy máu hợp lưu lại. Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại tử nang tuyến, thường phối hợp với huyết khối TM, những đảo Langerhans không bị tổn thương.  Nếu tiến triển quá 36 giờ tổn thương lan rộng khắp tụy, trong ổ bụng dưới dạng vảy nến.  Các tạng trong ổ bụng: Tổn thương hoại tử chảy máu.  Diễn biến rất thay đổi: Hoại tử tuyến có thể biến mất, hoặc tổ chức hóa, vôi hoá. Biến chứng có thể thấy là giả nang hoại tử, xơ hóa. SINH LÝ BỆNH  Có thuyết giải thích cơ chế làm hoạt hóa trypsin của tụy trong bệnh lý VTC là do sỏi mật hoặc giun. Sỏi và giun làm tắc đường mật chính tại bóng Vater làm dịch mật hoặc dịch tá tràng trào ngược vào ống Wirsung, hoạt hóa men trypsin tại đây và gây VTC.  Trên cơ chế này khi VTC nguyên nhân do sỏi, giun thì phẫu thuật lấy sỏi giun dẫn lưu đường mật mang lại kết quả tốt. SINH LÝ BỆNH  Những công trình nghiên gần đây cho thấy những men tiêu protein của tụy như trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra dưới dạng tiền men cần được hoạt hóa mới có tác dụng tiêu huỷ protein. Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hóa này.  Đầu tiên trypsin được hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra từ tá tràng, sau đó trypsin hoạt hóa các men tiêu protein khác. LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng: • Đau bụng. • Nôn, bí trung đại tiện. • Sốt: Ngoài nguyên nhân do sỏi giun, BN thường không sốt.  Triệu chứng toàn thân • Thể nhẹ: Nói chung không trầm trọng. • Thể nặng: Biểu hiện choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy mạch, tình trạng toàn thân nặng. LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể: • Bụng chướng. • Đau bụng trên rốn có phản ứng thành bụng. • Điểm sườn lưng đau: Được mô tả từ 1906 bởi Mayo Robson và Korte, Tôn Thất Tùng nhấn mạnh dấu hiệu này coi là dấu hiệu rất quan trọng. • Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tím mạng sườn hoặc quanh rốn biểu hiện chảy máu tại tụy và quanh tụy. Chỉ số Ranson Trong 48 giờ dầu: Khi mới vào viện : - Hộmatocrite giảm > 10 % - Tuổi > 50 - Tăng u rê huyết > 1,8 mmol/l - BC > 16 000/mm3 - Canxi máu < 2 mmol/l - Đường huyết > 11 mmol/l - PaO2 < 60 mmHg - LDH > 350 UI/l (> 1,5 x N) - Thiếu hụt cơ bản > 4 mEq/l - SGOT > 250 UI/l (> 6 x N) - ứ đọng các chất dịch > 6 lít Tử vong : 3 tiêu chuẩn 33 % 5 tiêu chuẩn 58 % 7 tiêu chuẩn 100 % . Chỉ số Imrie - Tuổi >55 - Bạch cầu > 15. 000 mm3. - Đường huyết > 10mmol/L. - LDH > 6000U/L - U rê huyết > 16mmol/L - Canxi huuyết < 2mmol/L -PaO2 < 60mmHg - Albumin huyết < 32g/L - ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoặc SGOT). SINH HÓA  Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao là có thể xác định VTC, Amylase máu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra nước tiểu, sau đó giảm đi trong vài ngày, bình thường Amylase máu <220U/l và Amylase tiểu<1000U/l. Nhiều tác giả cho rằng amylase máu tằng gấp 4-6 lần là VTC. Cần lưu ý rằng Amylase máu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC do đã quá GĐ Amylase máu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ.  Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong thủng dạ dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suy thận, tắc ruột...  Lipase máu tăng trong VTC, có giá trị hơn Amylase, kéo dài hơn. NGUYÊN NHÂN  Hai nguyên nhân chính: • Sỏi đường mật, giun OMC, giun tụy: Có mối liên quan giữa sỏi đường mật chính và VTC, thường gây ra dày ống túi mật, trào ngược mật vào ống Wirsung. • Nghiện rượu: Vai trò của rượu được đánh giá khác nhau, thường gây ra viêm tụy mãn. NGUYÊN NHÂN  Các nguyên nhân khác:  Tăng mỡ protein huyết.  Cường cận giáp trạng.  RL vận động cơ tròn Oddi.  Sau phẫu thuật.  Sau chụp mật ngược dòng.  Sau chấn thương tụy. U tụy.  Tụy chia CÁC KỸ THUẬT CĐHA  Chụp bụng không chuẩn bị  Siêu âm.  CLVT.  CHT.  Siêu âm nội soi.  Chụp mạch máu. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH  Rất nhiều mục đích: • Khẳng định chẩn đoán. • Đánh giá mức độ nặng, tiên lượng. • Tìm nguyên nhân. • Theo dói tiến triển và phát hiện biến chứng. • Hướng dẫn cách thức điều trị. • Hướng dẫn Xquang can thiệp. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ  Chướng hơi ở góc tá hỗng tràng.  Tắc ruột khu trú, chướng hơi ở góc ĐT ngang, đối quang với không có hơi ở góc ĐT trái.  Tràn dịch màng bụng.  Xóa bóng cơ đái chậu do xâm lấn khoang sau phúc mạc.  Vôi hóa tụy.  Chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày tắc ruột, lồng ruột.  TDMP, hay gặp bên trái. SIÊU ÂM  Được chỉ định trước tất cả các BN có HC bụng cấp tính nhưng rất hạn chế trong cấp cứu do bụng chướng hơi, BN béo, chỉ có thể thực hiện được trong khoảng 20%.  Mục đích: - Chẩn đoán VTC. - Loại trừ viêm túi mật cấp, apxe gan, tắc ruột, phát hiện sỏi, giun đường mật. - Tìm dịch trong ổ bụng. - Doppler tìm biến chứng mạch máu. - Theo dõi tiến triển. Sỏi OMC Sỏi túi mật Giun túi mật Viêm túi mật cấp do sỏi Viêm túi mật hoại tử Giun OMC Giun ống tụy Giun ống tụy SIÊU ÂM  Dấu hiệu tại tụy: - Lúc đầu: Tụy có thể bình thường, có thể to khu trú hoặc toàn bộ, giảm âm, những ổ tổn thương trong tụy không đồng âm, giới hạn không rõ có thể quan sát thấy (viêm nhiễm hoại tử chảy máu). Có thể phối hợp với mảng giảm và tăng tỷ âm trong vùng tụy phì đại do hoại tử chảy máu. - Dãn ống Wirsung. Tụy to, có những ổ giảm âm của hoại tử Dãn ống tụy, dịch quanh tụy SIÊU ÂM  Dấu hiệu ngoài tụy: • Dòng chảy ngoài tụy: Quan sát thấy ở các vùng xung quanh, thường gặp ở khoang sau mạc nối, khoang cạnh thận trước trái, khoang Morrison, rạnh cạnh đại tràng và Douglas. • Những biến chứng mạch máu có thể thấy giả phình ĐM, huyết khối.  Lưu ý: Trên siêu âm có thể thấy hình tụy bình thường trong thể phù tụy. Dịch mặt trứơc tụy Dịch dưới gan Dịch Douglas Dịch ổ bụng CẮT LỚP VI TÍNH  Chuẩn bị BN: - Phải nhịn ăn do tiêm thuốc CQ Iode. - Trước khi chụp 15-30 phút cho BN uống 200-300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20-30ml thuốc CQ để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng.  Chiến lược thăm khám: - Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang TM bề dày 3- 5mm. - Lượng thuốc CQ tiêm từ 80-180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s, lý tưởng là sử dụng máy bơm tự động, chụp xoắn ốc. CẮT LỚP VI TÍNH  Mục đích: • Là thăm khám chủ yếu trong VTC để chẩn đoán tiên lượng, theo dõi phát hiện biến chứng. • Cho phép chẩn đoán khi thấy tổn thương tại tụy và nhất là sự lan tỏa ngoài tụy. • Đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy. • Đánh gía sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất. • Chẩn đoán nguyên nhân nhất là sỏi kẹt Oddi. • Cho phép tiên lượng và theo dõi tiến triển. • Hướng dẫn điều trị can thiệp. NHỮNG ĐIỂM CẦN PHÂN TÍCH • Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân. • Thời gian bắt đầu có triệu chứng. • Phân tích tụy: Trong thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu trong giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử. • Phân tích mỡ quanh tụy. • Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: Vị trí, số lượng, thể tích. • Tìm nguyên nhân: Sỏi đường mật chính, sỏi túi mật. • Nghiên cứu dấu hiệu bệnh lý gan. NHỮNG ĐIỂM CẦN PHÂN TÍCH • Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mãn, ung thư tụy. • Tìm dịch acite, dịch màng phổi. • Xâm lấn mạc nối lớn. • Nghiên cứu biến chứng sớm. • Xếp loại VTC • Chỉ định điện quang can thiệp. CẮT LỚP VI TÍNH  Dấu hiệu tại nhu mô: • Tụy to lan toả hoặc từng vùng. • Bờ tụy không rõ. • Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái. • Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy máu mới. • Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trong do phù nề ,thiếu máu, hay hoại tử. • ống Wirsung bình thường hoặc dãn. Sỏi OMC Sỏi OMC Sỏi OMC Sỏi túi mật Tụy bình thường Tụy to Xâm lấn lớp mỡ quanh tụy Xâm lấn lớp mỡ quanh tụy Dịch màng phổi Dãn ống Wirsung Dãn ống Wirsung Vấn đề hoại tử nhu mô tụy: Hoại tử chủ yếu là sự tiến triển tại chỗ, và để tiên lượng VTC. - Về định nghĩa theo hội nghị ở Atlanta 1992 (theo hình ảnh CLVT và CHT): Hoại tử nhu mô là sự xuất hiện những vùng giảm tỷ trọng, không nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang. HOẠI TỬ NHU MÔ HOẠI TỬ NHU MÔ HOẠI TỬ NHU MÔ -C +C HOẠI TỬ NHU MÔ TỤY HOẠI TỬ NHU MÔ CẮT LỚP VI TÍNH  Dấu hiệu ngoài nhu mô: • Thể vừa: Mờ đi lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xoá vách mỡ trong tuyến, dày cân làm bờ tụy không rõ. • Thể nặng: Viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng (20-40HU), không đồng nhất, gianh giới không rõ. • Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi (hay gặp bên trái), tràn dịch ổ bụng.  Định khu tổn thương: Tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt trước tụy, phía sau thành sau ổ bụng, Vị trí hay gặp là phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận. Đường lan tỏa của dòng viêm tụy cấp 5 2 1 :Khoang quanh thận trước 2 :Phía sau khoang mạc nối 7 3 : Mạc treo đại tràng ngang 4 : Mạc treo 6 10 5 : Dạ dày 1 3 6 : Tá tràng 7 : Tụy 8 8 : Đại tràng ngang 4 9 : Quai ruột 10 : Thận trái 9 Xóa lấn lớp mỡ quanh tụy Không thấy tổn thương nhu mô. Xoá lớp mỡ quanh tụy Xóa lớp mỡ quanh tụy Dòng chảy hoại tử Dịch quanh tụy Phía sau khoang mạc nối (ACE) Khoang cạnh thận trước trái Khoang cạnh thận trước phải Dịch ổ bụng Dưới bao gan ổ dịch ổ dịch quanh tụy ổ dịch ổ dịch quanh tụy CẮT LỚP VI TÍNH Phân loại theo Ranson và Balthazar có 5 bậc: - Bậc A: Tụy bình thường. (0 điểm) - Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều. (1 điểm) - Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và không đồng tỷ trọng. (2 điểm) - Bậc D: Viêm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy. (3 điểm) - Bậc E: Viêm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc có hơi quanh tụy. (4 điểm) CẮT LỚP VI TÍNH  Mức độ hoại tử nhu mô tụy: - Không hoại tử: 0 điểm - Hoại tử < 30%: 2 điểm - Hoại tử 30-50%: 4 điểm - Hoại tử > 60%: 6 điểm BIẾN CHỨNG Bién chứng sớm: • Sốc tim mạch: • Tụy mưng mủ: Sự viêm nhiễm của dòng chảy tụy. Là biến chứng rất nặng của VTC, xuất hiện sau 2-4 tuần. Hình ảnh CLVT không đặc hiệu: - Là khối giảm tỷ trọng >20HU thành dày không đều có bắt thuốc cản quang sau khi tiêm thuốc. - Có hơi trong tụy hay ổ dịch, nếu không có hơi sẽ được khẳng định bởi chọc thăm dò và XN vi khuẩn. Abcès Abcès Abcès Biến chứng muộn:. Dòng chảy viêm nhiễm. Giả nang là một ổ dịch không có biểu mô, thứ phát của sự tích tụ dịch tụy viêm hoặc hoại tử đóng lại bởi một vỏ viêm nhiễm. Thường xuất hiện sau 6 tuần và có thể tự tiêu đi trong 50% hoặc có biến chứng như chèn ép, viêm nhiễm, ăn mòn mạch máu -C Nang giả tụy +C Nang giả tụy sỏi OMC sỏi TM Lách Dạng khối dịch gianh giới rõ nhưng không đồng nhất: Có mảnh hoại tử bên trong, chảy máu Trên CLVT ổ dịch gianh giới rõ, thành nâng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang đồng tỷ trọng hơn siêu âm . Số lượng và phân bố rất thay đổi: Tại tụy, mạc treo, khoang cạnh thận trước tráitất cả các khoang trong ổ bụng. Chảy máu Biến chứng giả nang: Mạch máu, đi xa , vỡ, chèn ép, nhiễm trùng T1W Nang giả tụy chảy máu T2W Sự di chuyển của ổ dịch - ổ dịch có thể được dẫn lưu ra ngoài. - Nó có thể nằm ở tất cả các khoang trong ổ bụng, trong nhu mô, vùng tiểu khung và trong cả lồng ngực. Nó có thể gây ra chèn ép ống tiêu hoáá làm hẹp ống tiêu hóa, chèn ép niệu quản ... Di chuyển của ổ dịch hoại tử Nhiễm trùng Chẩn đoán viêm nhiễm lúc đầu dựa vào lâm sàng (đau sốt) và xét nghiệm (tăng BC). Trên hình ảnh: Có thể thấy sự tăng tỷ trọng trong giả nang dưới dạng không đồng nhất. Có hơi là dấu hiệu rất gợi ý nhưng không đặc hiệu. Hơi có thể do thông với ống tiêu hoáá do điều trị không do nhiêm trùng. Vỡ nang: Khi không thấy hình giả nang mà thấy dịch trong ổ bụng. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Chảy máu: BN đau, tăng thể tích thay đổi dạng cấu trúc bên trong ổ dịch (tăng âm tăng tỷ trọng). Ăn mòn mạch máu trực tiếp. Giả phồng ĐM: Hay gặp là ĐM lách, ĐM tụy hoặc một nhánh ĐM tụy. Cần thiết phải chụp mạch máu để quyết định phẫu thuật hay endovasculaire. Huyết khối: TM mạc treo hay TM lách.. Thông động tĩnh mạch. GIẢ PHỒNG ĐM LÁCH -C +C Giả phồng ĐM lách Giả phồng ĐM lách DẪN LƯU NANG GIẢ Điều trịTỤY nang giả tụy nhiễm trùng hoặc chèn ép là bắt buộc. Sử kim dẫn lưu khẩu kính lớn (10-14French), rửa hàng ngày đặt cho đến khi hết dịch. Nang giả tụy không mất đi sau dẫn lưu biểu hiện có hiện tượng dò khi điều trị. Nang giả tụy chảy máu? Có cần phải điều trị với tất cả nang giả tụy? Chỉ định dẫn lưu: - Tồn tại trên 6 tuần - ĐK >5cm. - Có biến chứng như nhiễm trùng chảy máu vỡ trong ổ bụng. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA  Hồi sức tình tràng sốc.  Giảm đau.  Ngày đầu: Hút dịch dạ dày làm giảm bớt dịch dạ dày có tính chất axit để ức chế bài tiết secretin của tá tràng.  Giảm bài tiết của tụy: Không cho BN ăn uống hút dịch dạ dày, nuôi dưỡng đường TM.  Các thuốc ức chế men tụy. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA  Chỉ định đặt ra khi có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng hoặc có biến chứng cần can thiệp.  Có sỏi giun OMC túi mật: Mở thông OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr, dẫn lưu hậu cung mạc nối.  Nếu không có sỏi giun đường mật: Mở thông túi mật làm giảm áp đường mật, dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu ổ hoại tử. XQUANG CAN THIỆP TRONG VTC Chäc æ dÞch ®Ó lµm chÈn ®o¸n vi khuÈn. DÉn lu dßng ch¶y ho¹i tö (?) Embolisation ®èi víi pseudo- anÐvrysmes. KẾT LUẬN  Ngày nay CĐHA đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên lượng và quyết dịnh phương pháp điều trị trong VTC.  Siêu âm là thăm khám dễ dàng thực hiện, là thăm khám đầu tiên đối với BN có HC về bụng cấp tính.  CLVT để khẳng định chẩn đoán, cho phép tiên lượng và hướng điều trị.  Các kỹ thuật bổ xung khác như siêu âm Doppler, siêu âm nội soi để phát hiện biến chứng hướng dẫn chọc dò dẫn lưu. TRÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI