Bài giảng Viêm tụy cấp

VIÊM TỤY CẤP Đại cương • Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp cứu hay gặp • Biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. • Viêm tụy cấp được chia làm 2 loại: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) Viêm tụy cấp hoại tử (viêm tụy cấp thể nặng) • 80% viêm tụy thể nhẹ điều trị nội khoa tốt • 20% ở thể viêm tụy cấp hoại tử thường diễn biến xấu, điều trị khó khăn Nguyên nhân • Do sỏi mật, đoạn cơ oddi • Do giun chui lên ống mật kết hợp với sỏi mật • Uống nhiều rượu • Do thuốc: thiazid, furosemid, ngừa thai estrogen... • Một số nguyên nhân viêm tụy cấp ít gặp như: – Rối loạn chuyển hoá lipit – Rối loạn vận động cơ tròn oddi – Sau chụp đường mật tụy ngược dòng – Sau chấn thương bụng – Sau mổ bụng nhất là ở vùng quanh tụy – Ngoài ra còn khoảng 10% viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân. Sỏi mật Giải phẫu bệnh 1. Viêm tụy cấp thể phù: • Một phần hoặc toàn bộ tụy phù nề • Màu tái hoặc xám • Khi cắt có dịch trong chảy ra. • Sự phù nề có khi lan cả ra tổ chức xung quanh và phúc mạc • Có dịch xuất tiết trong ổ bụng • Các nang tuyến chưa bị phá vỡ Giải phẫu bệnh 2. Viêm tụy cấp thể hoại tử: • Tuyến tụy to ra, bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu đỏ xẫm. Hiện tượng hoại tử có khi lan sang cả các tạng lân cận, dịch và tổ chức hoại tử có thể khu trú quanh tụy cũng có thể lan theo rãnh đại tràng xuống hố chậu ra sau phúc mạc. • Ổ bụng có nước máu có khi hơi đục số lượng từ vài trăm ml đến vài lít. • Hiện tượng hoại tử mỡ thể hiện bằng những vết nến trên bề mặt tụy và có khi lan toả khắp ổ bụng. Sinh lý bệnh TrypsinogenTrypsi n Phospholipase HH Chymotripsinogen Procarboxypeptidase Tiêu P Tiêu L Tiêu đạm Tiêu mỡ Phù nề Xung huyết C ảy máu Tiêu hủy tụy và các tổ chức xung quanh Bradykinine Histamin Serotonine Giãn mạch Tăng tính thấm thành mạch Tổn thương các cơ quan Sốc giảm V Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: • Hoàn cảnh thuận lợi: sau bữa ăn thịnh soạn  Đau bụng:  Đột ngột dữ dội đau ngày càng tăng, đau bụng trên rốn, lan ra vùng hạ sườn phải trái, xuyên ra sau lưng.  Do giun chiu ống mật: lúc đầu đau bụng dữ dội từng cơn, có tư thế giảm đau, sau đau liên tục.  Nếu viêm tụy cấp do sỏi mật ngoài đau như kiểu giun chui ống mật còn kèm theo sốt và những cơn rét run.  Nếu do rượu: thường là đợt cấp VTM, đau khởi phát sau khi uống rượu bia. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng:  Nôn bí trung đại tiện • Lúc đầu nôn ra thức ăn và dịch dạ dày sau đó có khi nôn cả ra nước mật. • Không có trung tiện, đại tiện • Bụng chướng đầy hơi, đầy tức, khó chịu. • Thể nhẹ sau một vài ngày bệnh nhân trung tiện được bụng bớt chướng, bệnh sẽ lui dần. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng:  Sốt: • Những ngày đầu thường không sốt(trừ sỏi mật). • Nếu sau 1 vài tuần sốt cao cần nghĩ tới NT ở ổ hoại tử tụy hoặc quanh tụy Triệu chứng lâm sàng 2. Triệu chứng toàn thân • Thể phù : toàn thân không trầm trọng, chỉ mệt mỏi nhưng tỉnh táo. • Thể hoại tử: bệnh nhân có biểu hiện Shock Nếu có xuất hiện những mảng bần tím ở thân người và có những biểu hiện của trụy mạch thực sự thì tình trạng rất nặng. Triệu chứng lâm sàng 3. Triêu chứng thực thể • Nhìn: Bụng trướng đều, Không có dấu hiệu rắn bò • Sờ: Phản ứng thành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng nên dễ nhầm với thủng dạ dày tá tràng. Mayo-Robson (+) ở 1 (thường bên trái) hoặc 2 bên (...) • Gõ: vang vùng cao, đục vùng thấp • Nghe: không thấy âm ruột Triệu chứng lâm sàng 3. Triêu chứng khác: • Tràn dịch màng phổi • Một số có thể thấy mảng bần tím ở mạng sườn (Grey - turner ) hoặc quanh rốn(cullen) . Nếu có những dấu hiệu này là biểu hiện của chảy máu vùng bụng và quanh tụy tiên lượng rất nặng Signe - cullen Signe – Grey - turner Triệu chứng cận lâm sàng 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Amylase máu: bt 80-120 đv somogy. Có GT chẩn đoán khi > 4 lần bt Bắt đầu tăng 4-12h sau đau, điển hình 24-48h Thể phù giảm sau 3-4j, HT từng phần 7-10j,thể quá nặng không tăng, có thể giảm. P.amylase tụy(amylase P) thấp, lọc được qua thận P.amylase nước bọt(amylase S) cao, không qua thận xét nghiệm amylase niệu để pb Tăng trong thủng DD, viêm tuyến mang tai... Triệu chứng cận lâm sàng 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Amyse niệu:  Tăng sau 2-3j, cao nhất 4-5èj, kéo dài 5-7j  Tỉ lệ amylase niệu/máu khoảng = 1,7-2  Có giá trị trong chẩn đoán và chẩn đoán hồi cứu • Lipase: bt 250ui/l  Tăng muộn hơn, tồn tại lâu hơn và có giá trị hơn xét nghiệm Amylase. Nhưng cũng không đặc hiệu và xét nghiệm phức tạp hơn amylase. Triệu chứng cận lâm sàng 1. Xét nghiệm sinh hoá và huyết học: • Số lượng bạch cầu: tăng đa số là đa nhân trung tính. • Hematocrit: tăng do tính trạng máu cô đặc • Ure máu: tăng do mất nước, suy thận • Đường máu: tăng do giảm tiết Insulin tăng tiết Catecholamin • Giảm calci và magie: do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng (các vết nến). • Có thể thấy tăng Bilirubin trong máu. • Các XN khác: G, LDH, P... Triệu chứng cận lâm sàng 2. X quang: ASP • Dãn một quai ruột ở vung lân cận tụy gọi là dấu hiệu quai ruột cảnh vệ. • Hình các quai ruột trướng hơi biểu hiện của liệt ruột cơ năng. • Hình vôi hoá của viêm tụy mãn tính. • Hình ảnh một số bệnh lý khác Triệu chứng cận lâm sàng 3.Siêu âm: • KT bt trên S.Â: đầu 3cm, thân 2,5cn, đuôi 2cm • Kích thước tụy to phù nề, phát hiện các mang tụy, ổ hoại tử ở tụy, hoặc phát hiện được sỏi mật, sỏi tụy. • Phát hiện được dịch quanh tụy, rãnh đại tràng, sau phúc mạc ... • Nếu bụng nhiều hơi siêu âm sẽ khó khăn, kết quả hạn chế Triệu chứng cận lâm sàng 4.Chụp cắt lớp vi tính • Thấy các hình ảnh: Kích thước, mức độ và vị trí tổn thương của tụy, những vùng hoại tử nang giả tụy, hoặc những ổ áp xe, hoại tử của tụy hoặc quanh tụy, những nốt calci hóa • Có giá trị cao trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Triệu chứng cận lâm sàng 4.Chụp cắt lớp vi tính Phân loại tổn thương theo Ctscanner: • GĐ A: tụy bt • GĐ B: tụy lớn toàn bộ hay từng phần, không có xuất huyết quanh tụy • GĐ C: viêm tụy và mô quanh tụy • GĐ D: có 1 ổ tụ dịch ngoài tụy • GĐ E: có từ 2 ổ dịch ngoài tụy Triệu chứng cận lâm sàng 5.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) • Không bị nhiễm tia X • Giá trị chẩn đoán cao • Đắt tiền Biến chứng 1. Toàn thân: • Gây suy giảm tuần hoàn hô hấp, có thể suy đa tạng • Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm huyết tương thoát ra khoảng gian bào xung quanh tụy và sau phúc mạc. • Suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu dẫn tới ứ đọng đờm rãi gây sẹp phổi, viêm phổi có thể có tràn dịch màng phổi, phù nề tổ chức kẽ ở phổi • Suy giảm chức năng thận: Do giảm khối lượng tuần hoàn và co mạch • Biến chứng ở dạ dày ruột: loét DD – TT • Mắt: mù đột ngột do tắc ĐM sau nhãn cầu Biến chứng 2. Trong ổ bụng: • Ổ dịch: khu trú quanh tụy hoặc khoang giữa gan-thận, lách-thận. Những ổ này thường không có vách ngăn và tự tiêu. • Ổ hoại tử tụy:trong nhu mô, toàn bộ tụy, lan ra xung quanh, vào các tạng(DD, lách, đại tràng) • Ổ áp xe tụy: xuất hiện vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 của bệnh. • Nang giả tụy: có mô, mảnh hoại tử, men tụy, máu, không có vỏ bọc Tiến triển và tiên lượng • Tùy thuộc vào mức độ tổn thương • Thể phù nề: chỉ cần điều trị vài ngày đến 1 tuần là khỏi không để lại di chứng • Thể hoại tử: phụ thuộc vào mức độ hoại tử của tụy và những tạng khác quanh tụy Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow , dựa vào những đánh giá từ khi bệnh nhân mới nhập viện: - Tuổi > 55 tuổi - Bạch cầu > 15.000/ mm3 - Đường máu > 10 mmol/ l - Ure > 16 mmol/ l - PaO2 < 60 mmHg - Calci máu < 2 mm/l - Albumin máu < 32 g/l -Lactate dehydrogenase(LDH) > 600 u/l • Có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng • Hạn chế ví nó chỉ liên quan tới bệnh trong những giờ đầu • Cần phải được kết hợp với siêu âm, chụp cắt lớp Điều trị 1. Điều trị nội khoa: thể phù và cấp cứu. Chống sốc: • Nếu có biểu hiện sốc phải hồi sức tích cực, • Bù đủ khối lượng tuần hoàn • Đặt Sonde bàng quang để theo dõi nước tiểu • Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung tâm. • Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn dung thuốc co mạch trợ tim. Điều trị 1. Điều trị nội khoa Giảm đau: • Không dùng Morphin vì có thể làm co thắt Oddi làm viêm tụy cấp nặng thêm. • Có thể dùng các thuốc như Pethidin, Keterolac. • Gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau. Đặt Sonde dạ dày : • Làm giảm ứ đọng ở dạ dày ruột để tới khi có trung tiện thì rút bỏ. Điều trị 1. Điều trị nội khoa Chống suy hô hấp: • Nếu có tràn dịch màng phổi cần chọc hút • Cho bệnh nhân thởi Oxy. Dinh dưỡng: • Nuôi dưỡng đường TM, cho ăn khi có trung tiện. Chống loét đường TH: somatostatin, kháng acid, kháng H2, Chạy thận nhân tạo nếu có suy thận Chống RLĐM Phòng và chống nhiễm khuẩn : kháng sinh Điều trị 2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định: • Có nguyên nhân cản trở di chuyển dịch tụy gây VTC • Có biến chứng cần can thiệp Điều trị 2. Điều trị ngoại khoa a. Viêm tụy cấp không do sỏi mật, giun  Có ổ hoại tử: mở bụng lấy ổ hoại tử và đặt dẫn lưu thật tốt  Có áp xe tụy: mổ tháo mủ,dẫn lưu bằng nhiều ống, tưới rửa qua ống dẫn lưu.  Nang giả tụy: nối nang tụy vào đường tiêu hoá. Điều trị 2. Điều trị ngoại khoa b. Viêm tụy cấp do sỏi mật, giun  Thể nhẹ: Mổ càng sớm càng tốt lấy giun, sỏi và dẫn lưu Kehr.  Thể nặng : o trước tiên phải điều trị nội khoa tích cực o Soi tá tràng cắt cơ vòng Oddi qua đó lấy giun và sỏi mật là đủ. o Không cần phẫu thuật gây lên trình trạng nặng cho bệnh nhân. The end