Bài giảng Xây dựng hệ thống cấp cứu trong thời đại ngày nay

dịch: Ths.Bs Tôn Thanh Tra ̀ Khoa cấp cứu – BV Chợ Rẫy Hệ thống cấp cứu quốc tế  Chúng tôi sẽ giúp đỡ các bạn !  Chúng tôi sẽ cho các bạn thấy nó hoạt động như thế nào ! Bài báo cáo của tôi sẽ khác ! Đây là bài báo cáo !  Giúp các bạn suy nghĩ  Là những lời cảnh báo cho các bạn  Điều đầu tiên là . Lời cảnh báo Đừng bao giờ làm theo những gi ̀ chúng tôi hoặc các nước Châu Âu đã làm hoặc khuyến cáo bạn nên làm . Mà bạn cũng không muốn rập khuôn làm theo .  Bài học từ tòa Tháp Pisa  Đơn giản là vì nó chưa đổ mà thôi ! Mà bạn cũng không muốn rập khuôn làm theo  Các chuyên gia bảo rằng chiếc tàu không bao giờ chìm  Những thủy thủ nhiều năm kinh nghiệm cũng cho là như thế Titanic Lời cảnh báo  Thỉnh thoảng mới có người cho chúng ta quà .. Liệu chúng ta có sử dụng nó được không ? Liệu có phù hợp với chúng ta không ?  Nếu trong sa mạc .. Hay Liệu có phù hợp với chúng ta không ? BẠN CÓ CẦN NÓ KHÔNG ? Và . Nhưng bạn đừng bắt đầu từ những việc to lớn Bạn nên xây dựng cái mình cần Quyết định vấn đề cần xây dựng Hệ thống cấp cứu là gi ̀  Là việc cung cấp các dịch vụ y tế trước bệnh viện  Là một phần quan trọng trong chuỗi cấp cứu và không thể tách rời với các hoạt động cấp cứu tại bệnh viện và trong cộng đồng Tại sao ? – Hệ thống cấp cứu là chăm sóc khẩn cấp  Công việc cấp cứu bắt đầu ngay tại hiện trường chứ không phải chỉ đơn thuần tại các khoa cấp cứu trong bệnh viện Hệ thống cấp cứu là gi ̀ ?  Là việc đáp ứng các nhu cầu về chăm sóc cấp cứu thống nhất toàn cầu bất kể nền văn hóa hay quốc gia nào. Như vậy thi ̀ quá rộng lớn nhưng  Những gì chúng ta làm có thật sự là chăm sóc cấp cứu không ?  Nó có mang lại lợi ích gì không?  Chúng ta có thật sự cần nó không ? Thật sự !  Hệ thống cấp cứu trước viện đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân  Hệ thống cấp cứu trước viện đem lại lợi ích trong chăm sóc y khoa Có đúng vậy không ? Thực sự như thê ́ nào ?  Đâu là các bằng chứng ? Trong chấn thương – Có hệ thống cấp cứu trước viện có tốt hơn không?  Ở Philadelphia, cảnh sát trực tiếp vận chuyển bệnh nhân chấn thương đến các bệnh viện Trong chấn thương – Có hệ thống cấp cứu trước viện có tốt hơn không?  2,127 Bệnh nhân:  27% được vận chuyển cảnh sát vận chuyển đến bệnh viện  73% được vận chuyển bởi đội cấp cứu  Trong đó:  71% Vết thương do đạn bắn  29% Do dao đâm Band RA et.al. Injury-adjusted mortality of patients Transported by police following penetrating trauma. 2011 Acad Emerg Med 18(1):32-37 Trong chấn thương – Có hệ thống cấp cứu trước viện có tốt hơn không?  Sau khi dùng thang điểm đánh giá mức độ nặng trong chấn thương TRISS, so sánh không có sự khác biệt tỉ lệ sống còn có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm được vận chuyển bằng cảnh sát hay của đội cấp cứu (OR 1,01, 95 % CI = 0,63- 1,61) Band RA et.al. Injury-adjusted mortality of patients transported by police following penetrating trauma. 2011 Acad Emerg Med 18(1):32-37 Không chỉ do cảnh sát vận chuyển..  Tại Los Angeles (4856 bệnh nhân do đội cấp cứu vận chuyển với 926 không phải do đội cấp cứu vận chuyển ):  “Những bệnh nhân chấn thương nặng được đưa đến bệnh viện bằng phương tiện cá nhân có tỉ lệ sống còn cao hơn so với nhóm được vận chuyển bằng đội cấp cứu” Demetriades D, et. al. Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch Surg 1996 131(2):133-138 Trong chấn thương – Có hệ thống cấp cứu trước viện có tốt hơn không?  Công nương Diana – Đã chết trên xe cấp cứu Cấp cứu bệnh nhân chấn thương  Sách hồi sức chấn thương nâng cao ATLS (Advanced Trauma Life support) cho rằng việc ổn định chức năng sống ngay lập tức là quan trọng Các bằng chứng có thể cho kết quả trái ngược Còn trong bệnh cảnh khác  Ngưng tim Nếu sử dụng máy móc Máy móc có phải là một phép mầu Máy hồi sức tim phổi  Đắt tiền  Không tốt hơn làm bằng tay $15,000 Kết quả ..Không có bằng cho thấy hồi sức bằng máy cải thiện chức năng sống còn mà còn có thể làm xấu hơn tình trạng thần kinh  Ong et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:39 Kết quả  Trong thực hành lâm sàng, máy hồi sức tim phổi không cải thiện hiệu quả sống còn so với hồi sức bằng tay Rubertsson S, et al. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of- hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 2014 1;311(1):53-61. Ngưng tim – Thông khi ́  Kết quả nghiên cứu trái ngược nhau  Bóp bóng qua mask > Đặt nội khi ́ quản hay dụng cụ thanh quản  Đặt nội khi ́ quản > Dụng cụ thanh quản (supraglottic) Ngưng tim – Các loại thuốc  Cái gì làm nên sự khác biệt ? Epinephrine (hay các thuốc khác ) không làm nên sự khác biệt (Hãy hỏi Dr. Ong và các đồng nghiệp đến từ Singapore Ngưng tim – nên làm gi ̀ ?  Xoa bóp tim ngoài lồng ngực  Sốc điện Sốc điện /khử rung  Máy sốc điện tự động (automatic electrical defibrillator) sốc như máy sử dụng tay nhưng giá thành rất đắt (30,000 dollars!)  Một máy sốc điện tự động có giá thành bằng 15 - 20 máy sốc điện bằng tay ! Hãy thận trọng .  Hãy dùng một ít thời gian để suy phân tích nhịp tim ! ‘Let short “analyzing rhythm” times' Đây là những gi ̀ ở các nước Châu Âu !  Trước hết, bác si ̃ vẫn tốt hơn ! Đâu là nền tảng ? Trong chấn thương – Có hệ thống cấp cứu trước viện có tốt hơn không?  Công Nương Diana – đã chết mặc dù được các bác sĩ cấp cứu Kỹ thuật viên cấp cứu va ̀ bác si ̃ cấp cứu  Chưa có nghiên cứu nào đáng tin cậy để so sánh Kỹ thuật viên cấp cứu ở Hà Lan Hê thống Rallye Rejviz ở Cộng hòa Czech EMS Competition Ky ̃ thuật viên hay bác sĩ – Những quan sát  Rallye Rejviz – Không quan trọng là trình độ người đáp ứng mà là họ đáp ứng tốt như thế nào và làm việc theo nhóm. (Hoàn thành công việc chứ không phải kết quả ) www.rallye-rejviz/com Tại sao bác si ̃ thi ̀ “Xấu” hơn  Bác sĩ thường suy nghĩ quá cao siêu  Đôi khi làm ít mà tốt hơn  Chúng ta luôn có xu hướng chỉ đạo hoặc ít ra các thành viên khác chờ sự chỉ đạo của chúng ta  Trong khi đó, có rất nhiều việc mà ky ̃ thuật viên cấp cứu có thê ̉ làm mà không cần chờ y lệnh của Bác si ̃ . www.rallye-rejviz/com Tại sao phải là Bác si ̃ ? Các bệnh viện ở Trung tâm Châu Âu Chuyển viện lần hai Bệnh viện chuyên khoa phụ sản BV Chuyên khoa nội BV Chuyên khoa ngoại Mỹ , Úc, Canada hoặc một sô ́ nơi khác Khoa cấp cứu TAXI Khoa Cấp cứu tiếp nhận tất cả Trình độ của nhân viên đội cấp cứu  Không có sự ưu tiên rõ ràng: Bác sĩ, ky ̃ thuật viên cấp cứu hay điều dưỡng  Việc sốc điện khủ rung, xoa bóp tim ngoài lồng ngực hay bóp bóng qua Mask thì không cần thiết phải Bác sĩ thực hiện . Ky ̃ thuật viên hay điều dưỡng dễ huấn luyện hơn và chi phí cũng thấp hơn Nhưng tại sao chúng tôi ?  Đáp ứng với tất cả các cuộc gọi 911 hay (112) với Đáp ứng cuộc gọi 911  Hay tốt hơn với .. Đáp ứng với cuộc gọi 911 And sometimes with a fire engine as well! Suy nghi ̃  Xe cấp cứu là dùng để vận chuyển bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân chấn thương về bệnh viện.  Nhưng có phải mọi trường hợp đều cần trang thiết bị hiện đại không ? Trong trường hợp này, bệnh nhân có cần xe cấp cứu hiện đại không ? Đây có phải là cách tiếp cận đúng không ? Có khi Tại sao lại không ? Hay Mô tô cấp cứu Đã thực sự phổ biến ở một số nước Châu Á Nhật Bản Hong Kong Hãy suy nghi ̃ thêm xem  Có phải tất cả mọi bệnh nhân gọi cấp cứu đều cần vận chuyển tới bệnh viện ? Có phải tất cả đều cần vận chuyển? Prehosp Emerg Care 2003 Cần xe cấp cứu Utrecht, Hà Lan Nghiên cứu ở Hà Lan  Toàn bộ 1842 trạm cấp cứu  1664 trạm cấp cứu ban đầu  468 bằng xe mô tô (Thường di chuyển )  1196 bằng xe cứu thương (Phần lớn ở các điểm cấp cứu)  178 đáp ứng với những cuộc gọi yêu cầu trợ giúp bởi các trạm cấp cứu ban đầu Van der Pol H, Mencl F, de Vos R. The Impact of an Emergency Motorcycle Response Vehicle on Prehospital Care in an Urban Area. Eur J Emerg Med 2011 18(6)328-333. Được vận chuyển tới bệnh viện bằng EMS Vận chuyển so với Cấp cứu & Cho về Sô ́ còn lại không cần giải quyết gi ̀ thêm Mô tô Xe cấp cứu Vận chuyển đến Cấp cứu và cho toa  Thường xảy ra trong các trường hợp cấp cứu bằng xe mô tô bởi Ky ̃ thuật viên cấp cứu với bất ky ̀ than phiền nào  Ngoại trừ những người già, họ cần được vận chuyển về bệnh viện để đánh giá toàn diện Còn trực thăng cấp cứu thi ̀ sao.? Trực thăng cấp cứu – Có đáng đồng tiền không ?  “Mặc dù 5 trong 9 nghiên cứu hồi qui đa biến cho rằng sử dụng trực thăng cấp cứu cải thiện được tỉ lệ sống còn, số còn lại thì không ”  “Các nghiên cứu khác chưa cho kết quả rõ ràng ” Galvagno SM Jr, et. al. Helicopter emergency medical services for adults with major trauma. Cochrane Database Syst Rev 2013 Mar 28;3:CD009228. doi: 10.1002/14651858.CD009228.pub2. Có thê ̉ là sự đáp ứng theo thứ tự  Vittal (Buenos Aires) Hệ thống Prague’s Rendezvous 7 Xe ô tô có bác si ̃ Giống như hệ thống xe cấp cứu có 2 nhân viên ở Mỹ 20+ Xe cứu thương có điều dưỡng/ bác sĩ Thời gian đáp ứng  Phần lớn đáp ứng trong 8 – 15 phút  Như thế là quá lâu nếu bệnh nhân  Ngưng thở  Chảy máu nặng  Ngưng tim  Nhưng hoàn toàn không cần thiết cho phần lớn các trường hợp khác Thời gian đáp ứng Bệnh viện/ Khoa cấp cứu  Là nơi tiếp đón:  Phải có chô ̃ cho xe cấp cứu ra vào  Phải tiếp theo công việc cấp cứu va ̀ hoàn thiện việc cấp cứu đã được thực hiện trên xe cấp cứu Bệnh viện/ Khoa cấp cứu Không làm tốt trong các tình huống Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên trên xe cấp cứu nhưng chuyển đến cơ sở y tế không có kha ̉ năng can thiệp mạch vành. Ổn định chức năng sống, đặt nội khi ́ quản cho bệnh hân suy hô hấp rồi chuyển bệnh nhân đến nơi không sẵn sàng máy thở Chẩn đoán va ̀ cấp cứu bệnh nhân đột quy não cấp nhưng cơ sở y tế địa phương không xử trí được  Tóm lại  Nhiều hơn không hẳn là tốt hơn  Lớn chưa hẳn là tốt  Không phải nhanh là tốt  Kỹ thuật hiện đại không phải lúc nào cũng giải quyết được mọi vấn đề  Trình độ, kỹ năng cao của người chăm sóc mới là điều cần thiết Tôi vẫn tin vào hê ̣ thống cấp cứu  Trong các tình huống thực sự cần cấp cứu hoặc thảm họa .  Hệ thống cấp cứu là một phần trong mạng lưới an toàn của xã hội Tôi vẫn tin vào hệ thống cấp cứu  Giúp người dân dễ dàng tiếp cận với hệ thống chăm sóc y tế  Chỉ một số trường hợp cần vận chuyển cấp cứu  Hệ thống cấp cứu có nhiệm vụ sàng lọc, cấp cứu và hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế cần thiết Đâu là hệ thống cấp cứu ly ́ tưởng ?  Các trạm cấp cứu có thể  Hướng dẫn người bệnh  Sàng lọc các cuộc gọi  Tô ̉ chức va ̀ đáp ứng các cuộc gọi, vận chuyển cấp cứu va ̀ chọn lựa cơ sở y tê ́ để chuyển bệnh nhân đến Đâu là hệ thống cấp cứu lý tưởng ?  Có nhiều cách đáp ứng khác nhau  Có nhiều trình độ khác nhau của người đáp ứng ban đầu  Phần lớn các đáp ứng cuộc gọi cấp cứu và yêu cầu vận chuyển chỉ cần nhân viên cấp cứu thông thường  Các nhân viên cao cấp (thường ít) chỉ cần cho các bệnh nhân nặng  Các phương tiện đáp ứng khác nhau  Các phương tiện vận chuyển khác nhau Đề án - Giai đoạn tiếp cận  Giai đoạn 1a  Huấn luyện cho nhiều người các ky ̃ năng cơ bản vê ̀ cấp cứu trước bệnh viện – Chương trình đào tạo 6 tháng như ở Singapore .  Sau đó, cho người ta làm việc trên các xe cấp cứu thông thường  Được trang bị máy sốc điện, bóng, mask, nẹp Các hướng dẫn thực hành mà không cần kiểm soát trực tuyến  Đề án - Giai đoạn tiếp cận  Giai đoạn 1b  Tiếp tục đào tạo cấp cứu cho một sô ́ nhân viên cấp cứu va ̀ Bác si ̃ cấp cứu  Có thê ̉ xem xét các phương tiện đáp ứng khác nhau:  Xe gắn máy  Ghe , thuyền  Làm việc với các trung tâm cấp cứu  Hướng dẫn đến (Khi chính xác )  Hướng dẫn trước khi đến (khi chính xác) Đề án - Giai đoạn tiếp cận  Giai đoạn 2a  Bắt đầu bô ̉ sung thêm một sô ́ ít hơn những người được đào tạo cao hơn (Nhân viên được huấn luyện trong 24 tháng)  Bô ̉ sung thêm các thiết bị trên xe cấp cứu Đề án - Giai đoạn tiếp cận  Giai đoạn 2a (TT)  Bắt đầu bô ̉ sung thêm máy sốc điện có đo điện tim 12 chuyển đạo, máy đo CO2 vv  Thay máy sốc điện tự động cho  Các đơn vị cấp cứu cơ bản  Cảnh sát chẳng hạn  Những nơi công cộng có tập trung đông người Đề án - Giai đoạn tiếp cận  Giai đoạn 2b  Bắt đầu làm việc với các trung tâm cấp cứu vê ̀  Khả năng đáp ứng  Điều phối bệnh nhân Khoa cấp cứu Trên TV Nên nhớ tất cả những gi ̀ các bạn nói và làm là  Cho đất nước BẠN  Cho nhân dân BẠN  Cho hệ thống y tế của BẠN  Nên phải đáp ứng với nhu cầu của BẠN Xin các bạn chỉ học ở chúng tôi:  Những sai lầm đã gặp  Những gi ̀ tốt đẹp đã làm  Những gi ̀ chúng tôi sẽ làm  Và các bạn hãy