Bài giảng Xơ gan

XƠ GAN Thạc sỹ Nguyễn Thái Bình Bộ môn Nội tổng hợp- Đại học Y Hànội  Mục tiêu học tập 1) Nêu đ•ợc các nguyên nhân th•ờng gặp của xơ gan 2) Trình bày đ•ợc triệu chứng lâm sàng của xơ gan 3) Trình bày đ•ợc các xét nghiệm thông th•ờng trong chẩn đoán xơ gan 4) Trình bày đ•ợc các biến chứng có thể gặp trong xơ gan 5) Trình bày các ph•ơng pháp điều trị trong xơ gan  Nguyên nhân : Viêm gan B, Viêm gan C, Nghiện r•ợu, Hemochromatosis  Biến chứng nặng: cổ ch•ớng, nhiễm trùng DMB, XHTH do vỡ TMTQ, Bệnh não gan, HC gan thận, Ung th• gan  Child Pugh: tiên l•ợng, ngu;y cơ XHTH và tủ vong sau mổ Hình ảnh khoảng Disse Cấu trúc xoang gan Mô bệnh học gan Tieu thuy gan hinh luc lang Tieu thuy gan Mo benh hoc gan 1.ĐạI CƯƠNG 1.1.Khái niệm -WHO: quá trình xơ hoá lan toả, làm đảo lộn cấu trúc của gan bt bằng các tiểu thuỳ tân tạo 1.2.Phân loại 1.2.1.Hình thái: -micronodular (<3mm): r•ợu, nhiễm sắt, tắc mật, tắc mạch gan -macronodular(>3mm): VGM do virut, thiếu 1antitrypsin, xơ gan ứ mật tiên phát -mixed 1.2.2.Theo nguyên nhân: 2 nguyên nhân lớn là r•ợu và VGM do virut 1.ĐạI CƯƠNG 1.3.Nguyên nhân 1.3.1.VGM do virut: B,C,D,G 1.3.2.R•ợu 1.3.3.Chuyển hoá: Hemochromatosis, Wilson, Thiếu 1antitrypsin, Các bệnh chuyển hoá có tính chất di truyền 1.3.4.Bệnh lý đ•ờng mật -Tắc mật ngoàI gan -Tắc mật tại gan: CBP, CSP -Bệnh đ•ờng mật ở trẻ em: Byler, Alagille, Aagenae.. 1.3.5.Tắc mạch máu ở gan: HC Budd Chiarri, Bệnh tắc TM, Suy tim phảI nặng 1.3.6.Do dùng thuốc, chất độc và chất hoá học 1.3.7.Bệnh MD: Viêm gan tự miễn, 1.3.8.Miscellaneous 1.đại c•ơng 1.4.Giải phẫu bệnh 1.4.1.Đại thể: bề mặt không đều, nodule vàng, kích th•ớc thay đổi 1.4.2.Mô bệnh học -Hình thành các nodule -Xơ hoá -Cấu trúc gan bị đảo lộn -Tổn th•ơng TB gan 1.4.3.Giúp xác định nguyên nhân -Hoá mô miễn dịch: Viêm gan B -PCR: Viêm gan C -Định l•ợng đồng: Bệnh Wilson -PAS(+): Thiếu alpha1 anti trypsin 3.Chẩn đoán xác định 3.1.Triệu chứng lâm sàng: đa dạng, tuỳ theo giai đoạn 3.1.1.HC suy TB gan: -Mệt mỏi: không đặc hiệu, hằng định -Bệnh não gan -HơI thở có mùi gan -Các biểu hiện ở da: Sao mạch, lòng bàn tay son, ngón tay dùi trống, móng tay có màu trắng, xuất huyết d•ới da. -Các biểu hiện nội tiết: Vú to, Duypuytren’s, teo tinh hoàn- ở nam giới. Mất kinh vô sinh ở nữ giới -  Biểu hiện bệnh gan mạn tính Hình ảnh sao mạch ở cánh mũi trái 3.Chẩn đoán xác định ►HC tăng áp lực TM cửa: -Lách to, -Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, -HC Cruveilhier Baugramten, -XHTH ►Cổ ch•ớng -DMB: dịch thấm -Các yếu tố khởi phát: VG do r•ợu, HCC, XHTH, Nhiễm trùng, Chế độ ăn nhiều muối, Ngừng điều trị lợi tiểu ►Gan to: kích th•ớc thay đổi, bề mặt gan đều, mật độ chắc, bờ gan sắc ►Các dấu hiệu khác: -vàng da, -tr/c tuỳ theo nguyên nhân (tr/c của nghiện r•ợu)  Hình ảnh cổ ch•ớng do xơ gan: cổ ch•ớng + tuần hoàn bàng hệ 3.Chẩn đoán xác định 3.2.Các xét nghiệm 3.2.1.Xét nghiệm thăm dò chức năng gan ►HC huỷ hoại TB gan: AST, ALT tăng ►HC ứ mật: BR , Photphataza kiềm ►HC suy TB gan: TP , Albumin 3.2.2.Các xét nghiệm huyết học ►Thiếu máu ►Giảm BC và TC 3.2.3.Nội soi: phát hiện tr/c HC tăng áp lực TM cửa: ►dãn TMTQ, dãn TM dạ dày. ►tồn th•ơng dạ dày do TM cửa 3.Chẩn đoán xác định 3.2.4.Thăm dò hình thái ►Siêu âm gan: -Kích th•ớc, bờ gan mấp mô, phát hiện HCC; -Dấu hiệu TM cửa: lách to, TM cửa>12mm, dãn TMMTTT và TM lách, THBH cửa chủ ►CT bụng: giống nh• xơ gan ►MRI: mạch máu gan 3.2.5.Sinh thiết gan: qua da, hay qua đ•ờng TM cảnh 3.3.Phác đồ chẩn đoán ►Gan to→ Sinh thiết gan ►HC suy TB gan→ Sinh thiết gan ►HC tăng áp lực TM cửa đơn độc→ SOB, ST gan ►HC suy TB gan+ HC tăng áp lực TM cửa→ Chẩn đoán xác định Hình ảnh siêu âm của gan xơ: bò gan mấp mô, DMB, thành túi mật dày Hình ảnh dãn tĩmh mạch thực quản độ 3 phát hiện qua nội soi Hình ảnh dãn tĩnh mạch dạ dày 4.Biến chứng 4.1.Cổ ch•ớng 4.2.Nhiễm trùng DMB: đau bụng, sốt cao, HC suy TB gan -DMB: dịch tiết, cấy DMB: E.Coli, Klebsiella, Streptocoques, Staphylocoques 4.3.Xuất huyết tiêu hoá: do dãn vỡ TMTQ, tổn th•ơng khác 4.4.Bệnh não gan:Bệnh não gan +Các giai đoạn Giai đoạn 1: không có RLYT, Run vỗ cánh Giai đoạn 2: HC co giật, Run vỗ cánh Giai đoạn 3: Hôn mê nông hay sâu, không có dấu hiệu định khu, Babinski (+) lan toả 2 bên +Các yếu tố khởi phát: XHTH, RL n•ớc điện giải, Nhiễm trung đặc biệt là DMB, Dùng thuốc h•ớng thần, PT nỗi cửa chủ 4.5.Ung th• gan 4.6.HC gan thận: Cổ ch•ớng trơ với điều trị, n•ớc tiểu<500ml/24 giờ -Xét nghiệm: Creatinin, Na máu, Na niệu 5.Xử trí 5.0. Vỏc xin dự phũng và loại bỏ tỏc nhõn - Tiờm vỏc xin dự phũng: + Viờm gan B, A + Tiờm phũng cỳm + Tỡm phũng nhúm vi khuẩn gõy bệnh: phế cấu - Loại bỏ tỏc nhõn gõy độc cho gan 5.1.Điều trị đặc hiệu trong một số tr•ờng hợp -Hemochromatosis -Bệnh Wilson: D-penicillamine -Xơ gan do r•ợu: ngừng r•ợu -Thuốc chống virut viờm gan: thuốc viờn và Interferon 5.Xử trí 5.2.Điều trị BC trong phần lớn các tr•ờng hợp 5.2.1.Điều trị cổ ch•ớng ►Cổ ch•ớng -Nghỉ ngơi: 12-15 giờ -Chế độ ăn nhạt: 20mEq/24 giờ -Dùng thuôc lợi tiểu +Thuốc lợi tiểu kháng Aldosteron: Spironolacton, +Furosemide -Theo dõi +Lâm sàng: HA, cân nặng, n•ớc tiểu, vòng bụng +Xét nghiệm: ĐGĐ máu, ĐGĐ niệu 5.Xử trí ►Cổ ch•ớng trơ với điều trị - Hạn chế n•ớc <500ml/24 giờ - Chọc tháo DMB+Truyền Albumin - Thay gan 5.2.2.Nhiễm trùng DMB: - Truyền Glucose 5% - Kháng sinh : Augmentin, Cephalosporin trong 2-3 tuần - Chọc tháo DMB+Albumin - Điều trị phòng hôn mê gan và XHTH - Không điều trị lợi tiểu - Thay gan ► HC gan thận 5.Xử TRí 5.2.3.Xuất huyết tiêu hoá - Điều trị qua nội soi: Tiêm xơ hay thắt TMTQ - Đặt sonde Blakemore - Điều trị nội khoa: Dẫn chất của Vasopressine, Somatostatin - Điều trị phẫu thuật, TIPS 5.2.4.Điều trị bệnh não gan - Truyền dịch đạm cần thiết cho gan, Glucose 5% - Nhuận tràng: Lactulose - Kháng sinh đ•ờng ruột 5.3.Theo dõi và quản lý BN xơ gan phát hiện ung th• gan - Siêu âm 6 tháng/lần - AFP ở các BN viêm gan B, viêm gan C, Hemochromatosis 5.4.Thay gan trong giai đoạn cuối của bệnh Dụng cụ tiêm xơ tĩnh mạch thực quản  Sonde BLACKEMORE