Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa trẻ em

Ths. BS. Nguyễn Thị Thu Cúc Bộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược CT XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRẺ EM Mục tiêu Trình bày nguyên nhân của xuất huyết đường tiêu hoá ở trẻ em Trình bày chẩn đoán xuất huyết đường tiêu hoá ở trẻ em Trình bày điều trị xuất huyết đường tiêu hoá ở trẻ em 1. Biểu hiện lâm sàng của XHTH 1.1. Nôn ra máu : Nôn ra máu được xác định khi có xuất hiện máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn của bệnh nhi, xuất huyết từ miệng tới góc Streizt Cần xác định đặc điểm của nôn ra máu: + Lần đầu tiên hay tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các lần nôn, thời gian kéo dài nôn + Khối lượng máu nôn + Màu sắc tính chất máu: đỏ tươi, đen, máu cục, máu loãng, có lẫn thức ăn không? + Các triệu chứng kèm theo, đau bụng sốt, vàng da. + Các loại thuốc và thức ăn đã dùng Cần chẩn đoán phân biệt nhanh chóng "nôn ra máu giả" + Trẻ nôn ra thức ăn và thuốc có màu máu (ăn đậu đen, tiết canh, thức ăn có màu đỏ) bằng hỏi kỹ tiền sử ăn uống + Chảy máu mũi hoặc máu ở miệng, trẻ nuốt vào dạ dày rồi nôn ra, cần khám mũi miệng phát hiện chỗ chảy máu. + Trẻ sơ sinh hít phải máu mẹ trong quá trình chuyển dạ rồi nôn ra + Phân biệt với khái huyết: máu đỏ tươi có bọt, không lẫn thức ăn và thường có "đuôi khái huyết" 1.2. Tiêu ra máu (melaena) Tiêu ra máu được xác định khi phân có máu nâu đen, đỏ sẫm hoặc đỏ tươi, tiêu ra máu có thể đơn độc hoặc đi kèm với nôn ra máu. + Nếu tiêu ra máu đi kèm với nôn ra máu chắc chắn có XHTH trên + Cần xác định các đặc điểm phân qua theo dõi hằng ngày. Phân có thể : + Màu: - nâu sẫm như bồ hóng, - bã cà-phê hoặc - màu đỏ sẫm toàn bãi. Phân sền sệt hoặc lỏng, mùi khắm: VRHT màu đỏ tươi khi chảy máu nhiều, phân có nhầy hồng, máu đỏ tươi : viêm đại tràng + Các triệu chứng đi kèm theo với tiêu phân máu : nôn, đau bụng từng cơn : LR, VRHT viêm túi thừa Meckel sốt : Lỵ trực trùng, chảy máu đường mật. 1.3. Chảy máu ở hậu môn trực tràng Chảy máu do nguyên nhân ở hậu môn và trực tràng: máu bao giờ cũng đỏ tươi có thể ra ngay từ đầu bãi phân hoặc cuối bãi phân hoặc thành vệt bao ngoài phân. Thường gặp : nứt hậu môn, polyp hậu môn trực tràng, trĩ, loét hậu môn Thường đi kèm với triệu chứng rặn ỉa táo bón khi nứt hậu môn hoặc đau quặng bụng, mót rặn khi bị lỵ Chảy máu hậu môn trực tràng thường ít, hiếm khi gây nên mất máu ảnh hưởng toàn trạng 1.4.Biểu hiện toàn thân do tình trạng XHTH 1.4.1. Cần xác định khối lượng đã mất: Nếu trẻ vẫn tiếp tục nôn máu hoặc tiêu ra máu cần ghi lại cụ thể và chi tiết khối lượng và màu sắc quan sát thấy 1.4.2. Ảnh hưởng của khối lượng máu với huyết động . Khám: + Đánh giá tình trạng thiếu máu: da và niêm mạc nhợt, lòng bàn tay của trẻ mất màu sắc hồng, các đầu chi lạnh, thời gian móng tay hồng trở lại chậm. Khi mất nhiều máu trẻ khát nước và vã mồ hôi, rối loạn tri giác và tiến tới sốc do mất máu + Mạch nhanh, HA giảm 100 lần/phút : mất 20% khối lượng máu. - Nếu theo dõi qua 2 thời điểm, mạch tăng nhanh > 20 lần/phút và HA giảm 10 mmHg: mất tiếp một khối lượng máu đáng kể. + Để đánh giá khối lượng máu đã mất, xét nghiệm CLS : công thức máu, tỉ lệ huyết sắc tố, hematocrit nhiều thời điểm trong ngày 1.4.3. Đánh giá diễn biến của XHTH đã ngừng hay còn tiếp tục chảy Tiêu hoá trên Tiêu hoá trên và dưới Tiêu hoá dưới Viêm thực quản Dãn tĩnh mạch thực quản Loét dạ dày Loét tá tràng Viêm dạ dày Chảy máu đường mật Hội chứng Mellory-Weiss Dị vật Uống phải chất ăn mòn Bệnh xuất huyết SS U mạch máu Osler-Weber-Rendu Di dạng độnh-tĩnh mạch U Viêm dạ dày - ruột Lồng ruột Xoắn ruột Viêm đại tràng ưa eosin Sch ö lein - Henoch Túi từa Meckel VRHT Polyp ruôt Dị ứng protein sữa Quá sản hạt lympho Viêm đại tràng màng giả H/c tán huyết urê huyết Nứt hậu môn 2. NGUYÊN NHÂN : nguyên nhân XHTH theo vị trí và theo lứa tuổi Xuất huyết tiêu hoá theo vị trí Sơ Sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn Rối loạn đông máu Viêm dạ dày Stress ulcer Nuốt máu mẹ Viêm thực quản Dị vật (sonde dạ dày) Dị dạng mạch máu Ruột đôi Stress ulcer Viêm dạ dày Viêm thực quản Mellory-Weiss Dãn tĩnh mạch TQ Dị vật Dị dạng mạch máu Chảy máu đường mật Loét DD-TT Stress ulcer Viêm DD Mellory-Weiss Dãn tĩnh mạch TQ Bệnh viêm ruột Dị dạng mạch máu Chảy máu đường mật Xuất huyết tiêu hoá theo lứa tuổi Xuất huyết tiêu hoá trên: Bảng 2.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên Sơ Sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn Viêm ruột nhiễm trùng Dị ứng sữa Lồng ruột Nứt hậu môn Dị sản hạch lympho Xoắn ruột Viêm ruột hoại tử Túi thừa Meckel Viêm ruột nhiễm trùng Nứt hậu môn Polyp đại tràng Lồng ruột Túi thừa Meckel Sch Ö lein - Henoch Dị dạng mạch máu H/c tán huyết urê huyết Bệnh viêm ruột Viêm ruột nhiễm trùng Bệnh viêm ruột Polyp đại tràng Dị dạng mạch máu Xuất huyết tiêu hoá dưới : Bảng 2.3. Xuất huyết tiêu hoá dưới 3. Biểu hiện lâm sàng của một số nguyên nhân XHTH 3.1.Xuất huyết tiêu hoá trên Viêm loét thực quản: Là biến chứng của luồng trào ngược DD - TQ Trớ hay nôn ra máu lẫn thức ăn. Chảy máu ít, ri rỉ kèm theo với thiếu máu nhược sắc. Chẩn đoán xác định bằng nội soi. Trẻ < 18th: điều trị nội khoa Motilium + Cimetidin/Ranitidin Trẻ > 18th: Điều trị nội khoa không đỡ cần giải quyết phẫu thuật Hội chứng Mallory - Weiss: Thứ phát sau khi nôn dữ dội. Đau + nôn ra máu do vết nứt dọc tâm vị. Điều trị cần để trẻ nghỉ ngơi, dùng thuốc chống nôn tránh làm vết nứt nặng thêm Viêm dạ dày - tá tràng: Ngộ độc, stress, Nhiễm khuẩn nặng Schölein - Henoch, Dị ứng thức ăn, Hội chứng tán huyết urê huyết tăng Xuất huyết : dưới dạng chấm, vết trợt nhỏ vết loét hoại tử niêm mạc dạ dày thường được gọi là loét cấp tính hay loét thứ phát Loét dạ dày - tá tràng: nôn ra máu : 30 - 40% Loét có thể cấp tính hoặc thứ phát : stress, sau mổ, bỏng rộng thuốc như aspirin, cortisol Loét tiên phát, mạn tính liên quan tới đau bụng kéo dài. 3.2. Xuất huyết tiêu hoá dưới: Tiêu máu toàn bãi: máu có thể màu đen, nâu / đỏ sẫm / đỏ tươi khi chảy nhiều, không có nôn ra máu, kiểm tra nội soi thực quản dạ dày tá tràng không có tổn thương xuất huyết. Vị trí xuất huyết càng thấp, chảy máu càng nhiều phân càng có màu máu đỏ tươi. tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng hoặc đại tràng. Chảy máu hậu môn, trực tràng: máu màu đỏ tươi đầu, cuối bãi Máu bao ngoài phân không bao giờ toàn bãi 3.2.1.XHTH do nguyên nhân tại ruột non : U máu ruột non Viêm ruột hoại tử: trẻ lớn - trẻ sơ sinh. Phân đen khắm đi kèm với tìnhtrang nhiễm trùng - nhiễm độc, bụng chướng hoặc có thể có tình trạng sốc. Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá: EIEC, Salmonella, lỵ trực trùng, lỵ Amib Lồng ruột: nôn, đau bụng từng cơn, sờ thấy búi lồng, thăm hậu môn trực tràng rỗng, máu dính gant. Lồng ruột muộn, tiêu máu phân màu đỏ sẫm, bụng chướng, khó sờ búi lồng Viêm loét túi thừa Meckel: Cơn đau bụng, Xuất huyết tiêu hoá vừa và nặng. Xuất huyết do niêm mạc túi thừa là niêm mạc dạ dày lạc chỗ có thể gây loét, chảy máu, chẩn đoán xác định bằng bằng chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ Tc99 Bệnh Schölein - Henoch: trẻ đau bụng dữ dội, nôn máu hoặc ỉa máu, ban xuất huyêt ở 2 chi dưới, chi trên đối xứng đau khớp xuất huyết thường không nhiều, ít khi phải truyền máu. 3.2.2.Xuất huyết do nguyên nhân đại tràng, trực tràng: Viêm đại tràng chảy máu: nhiễm khuẩn dị ứng thức ăn, sữa bò viêm đại tràng : Crohn (đau bụng, giảm cân nặng, sốt, tiêu phân lỏng có máu kéo dài) Polyp trực tràng Nứt hậu môn: thường gặp ở sau khi trẻ táo bón, máu thường ra trước khi trẻ tiêu hoặc thành vệt ở đoạn phân, kèm theo đau, vị trí nứt thường tìm ở 6 - 12 giờ 4. Chẩn đoán 4.1. Công việc chẩn đoán: Hỏi bệnh: * Xuất huyết tiêu hoá trên: Lượng máu mất, tính chất máu, có hoặc không tiêu máu đỏ /tiêu phân đen Nôn ói nhiều trước ói máu Triêu chứng kèm: sốt, đau bụng (loét dạ dày tá tràng) Dùng thuốc tổn thương dạ dày: Aspirin, kháng viêm non-steroide, corticoides Tiền căn: bệnh dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, bệnh gan và huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu bẩm sinh) Xuất huyết tiêu hoá dưới: Tính chất phân: máu dính phân (nứt hậu môn), máu trộn lẫn phân đen như bã cà-phê, máu bầm, nếu máu đỏ tươi cần hỏi xem có máu cục hay không uống thuốc làm phân có màu đen: Sắt, bismuth... Tiền căn XHTH dưới Khám lâm sàng Chú ý : mạch, huyết áp, màu da, thời gian phục hồi màu da Dấu hiệu thiếu máu nặng Khám vùng mũi hầu để loại trừ nguyên nhân xuất huyết từ vùng mũi hầu Tìm XHDD Khám bụng loại trừ nguyên nhân ngoại khoa: lồng ruột bệnh lý gan Khám trực tràng nếu XHTH dưới: xác định chẩn đoán và xem tính chất phân, tìm sang thương như polype, nứt hậu môn. Đề nghị cân lâm sàng: Công thức máu Đông máu toàn bộ Siêu âm bụng, X-quang bụng không sữa soạn Nội soi cấp cứu nếu có chỉ định Chụp dạ dày tá tràng cản quang: XHTH trên nghi do loét dạ dày - tá tràng 4.2. Chẩn đoán xác định Xuất huyết tiêu hoá trên: Ói máu hoặc sonde dạ dày ra máu Nếu không có 2 dấu hiệu trên cũng cần nghĩ đến nếu tiêu phân đen / tiêu máu đỏ tươi ồ ạt XHTH dưới: tiêu phân đen sệt (ruột non) hay màu đỏ (ruột già) hoặc thăm trực tràng có máu 4.3. Chẩn đoán nguyên nhân Nội soi: tùy theo xuất huyết tiêu hoá trên hay dưới mà tiến hành nội soi tiêu hoá trên hay dưới để xác định nguyên nhân Siêu âm bụng X-quang dạ dày tá tràng cản quang hoặc chụp đại tràng cản quang Chụp nhấp nháy bằng Tc99: Tiêm vào tĩnh mạch hỗn dịch tc99 (là chất đồng vị phóng xa có thời gian bán phân hủy ngắn: trong mạch < 25 phút) khi xuất huyết chất đồng vị phóng xạ tập trung vào chỗ chảy máu và được chụp đánh dấu lại Phát hiện được chảy máu ngay cả khi chảy ít, tốc độ chảy máu 0.1ml/phút. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cao (đặc hiệu 95%, độ nhạy 85%). Trường hợp âm tính giả khi nồng độ chất phóng xạ quá loãng, do chảy máu nhanh và nhiều, giảm tưới máu thứ phát túi thừa Meckel do xoắn hay lồng ruột, ruột đôi kèm theo. Vừa Nặng Rất nặng Nôn máu ít, chất nôn màu đỏ sẫm, và Không thiếu máu, và - Không bị hạ huyết áp hay suy tuần hoàn Hút dạ dày có nhiều máu mới, hay Tiền sử nất máu nhiều, hay Có thiếu máu, hay Hạ huyết áp tư thế đứng, hay - Nhịp tim nhanh Tiếp tục mất máu nhiều, hay Có triệu chứng sốc, nhiễm toan, tuần hoàn không ổn định, hay Thiếu máu nặng, hay Triệu chứng suy tim, hay - Triệu chứng rối loạn chức năng thận, gan, thiếu máu cục bộ ở ruột Bảng 4.1.Mức độ bệnh nhi nôn ra máu Sơ đồ 4.1. SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ NÔN MÁU/XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc điều trị Bồi hoàn thể tích máu mất Điều trị cầm máu Tìm và điều trị nguyên nhân 5.2. Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng: Thở oxy qua canulla mũi hay mask Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn Lấy máu thử Hct, nhóm máu. Nếu Hct bình thường vẫn không loại trừ mất máu cấp Truyền nhanh Lactat Ringer hay NaCl 20ml/kg/15 phút, sau đó 20ml/kg/giờ cho đến khi có huyết áp Truyền máu toàn phần 20ml/kg/giờ nếu Hct < 30% và bệnh nhi tiếp tục ói máu Rửa dạ dày: Đặt sonde dạ dày qua mũi hay miệng và rửa dạ dày với NaCl, mỗi lần 5ml/kg (tối đa 300 ml/lần). Ở trẻ nhỏ tránh dùng dung dịch lạnh (hạ thân nhiệt). Thủ thuật cần phải rất cẩn thận, nhẹ nhàng nếu nghi ngờ dãn tĩnh mạch thực quản. Nếu sau ba lần rửa dạ dày vẫn tiếp tục ra máu đỏ chứng tỏ đang chảy máu tiếp tục và tiên lượng nặng. Thuốc kháng H2 và Antacide: trong trường hợp xuất huyết tiêu hoá trên: Ranitidine 1 - 2mg/kg/liều TMC, mỗi 6 - 8giờ (tối đa 50mg) hoặc Cimetidine 20 - 40 mg/kg/liều TMC, mỗi 6 giờ (tối đa 300mg) Phối hợp Antacide (Phosphalugel) 0.5ml/kg/liều uống, mỗi 2 giờ Vasopressin (nếu có): XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản, vasopressin có tác dụng giảm áp lực TM cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm XH Liều khởi đầu 0.33U/kg pha trong Dextrose 5% TTM/10ph Sau đó, duy trì 0.1 - 0.4U/kg/phút. Nếu tiếp tục xuất huyết có thể tăng liều gấp đôi. Sandostatin (nếu có) cũng có tác dụng tương tự như Vasopressin. Đặt sonde Sengstaken - Blackmore nếu thất bại các phương pháp trên Vitamin K : bệnh lý gan, rối loạn đông máu, liều 1mg/kg TB hay TM (tối đa 10mg) Huyết tương đông lạnh : rối loạn đông máu: 10ml/kg TTM Hội chẩn: Chuyên khoa tiêu hoá để nội soi cấp cứu Ngoại khoa: khi thất bại với phương pháp nội khoa hoặc tổng lượng máu truyền > 85ml/kg 5.3. Bệnh nhân ổn định: không sốc, chảy máu ít, tổng trạng chung ổn: Tạm nhịn ăn khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật. Không rửa dạ dày Tìm và điều trị nguyên nhân: Hội chẩn tiêu hoá: xem xét chỉ định nội soi điều trị: chích cầm máu Nghi túi thừa Meckel: chưa làm được Chụp dạ dày cản quang hay đại tràng cản quang Lồng ruột, polype: phẫu thuật 5.4. Chỉ định nội soi cấp cứu khi: Xuất huyết nặng đe dọa tính mạng bênh nhân Cần phải ổn định dấu hiệu sinh tồn bằng hồi sức nội khoa Không có rối loạn đông máu nặng 5.5. Chỉ định phẫu thuật: Bệnh lý ngoại khoa: Lồng ruột, polype, túi thừa Meckel, ruột đôi Thất bại điều trị nội khoa và nội soi cầm máu, còn xuất huyết khi lượng máu truyền > 85ml/kg Sơ đồ 5.1. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN