Các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não

NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ 2 CẬP NHẬT CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NÃO CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 20 45 Người thực hiện: Nguyễn Bá Thắng Cơ quan công tác: Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TPHCM Chức vụ đảm nhiệm: giảng viên Thành phố Hồ Chí Minh, 2011 NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 MỤC LỤC Trang Mở đầu 1 Chương 1. Chụp mạch máu cản quang qua catheter Kỹ thuật Ứng dụng Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong Vai trò chụp mạch máu xoay Các lợi thế của DSA Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang Kết luận 2 2 3 3 6 7 8 9 Chương 2. Chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA) Các lợi ích và bất lợi Kỹ thuật chụp CTA Xử lý sau chụp: dựng hình Độ chính xác và tính ứng dụng lâm sàng của CTA trong đột quỵ thiếu máu não cấp Tương lai của CTA Kết luận 10 10 13 15 19 22 23 Chương 3. Cộng hưởng từ mạch máu MRA không tiêm thuốc MRA có thuốc tương phản Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch ngoài sọ Tắc nghẽn và xơ vữa động mạch nội sọ Bóc tách động mạch Kết luận 24 24 28 30 31 33 34 Chương 4. Siêu âm Doppler Giới thiệu siêu âm Siêu âm Doppler động mạch cảnh Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler 35 35 41 47 Kết luận 50 Tài liệu tham khảo 53 NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 MỞ ĐẦU Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của đột quỵ thiếu máu não, bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ. Việc xác định có sang thương mạch máu lớn trong và/hoặc ngoài sọ phù hợp với tổn thương thiếu máu não giúp xác định được nguyên nhân của đột quỵ, từ đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng ngừa tái phát sau này. Ngoài các sang thương mạch máu được coi là căn nguyên của đợt bệnh hiện tại của bệnh nhân, việc phát hiện các sang thương mạch máu ở các động mạch khác, hoặc không triệu chứng, hoặc có triệu chứng cũ, cũng giúp người thầy thuốc có một cái nhìn tổng thể về tình trạng hệ thống mạch máu thần kinh của bệnh nhân, đánh giá khả năng của tuần hoàn bàng hệ của chính bệnh nhân, các yếu tố này đều rất quan trọng trong lựa chọn và cân chỉnh chế độ điều trị cho từng bệnh nhân. Để phục vụ mục tiêu này, hiện tại có nhiều kỹ thuật có thể áp dụng. Mỗi kỹ thuật đều có nhưng ưu khuyết điểm của nó, ví dụ như chụp mạch máu não qua catheter vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn; còn chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ, bằng CT scan không hoặc ít xâm lấn hơn, hay siêu âm Doppler không xâm lấn, thì độ chính xác dù ngày càng được cải thiện, nhưng còn lệ thuộc nhiều yếu tố, và nói chung vẫn kém hơn chụp mạch máu qua catheter. Vậy các kỹ thuật hiện nay có nguyên lý thế nào, thuận lợi và bất lợi gì, và ứng dụng trên lâm sàng cụ thể ra sao? Đó là những nội dung cụ thể của chuyên đề này. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Chương 1. CHỤP MẠCH MÁU CẢN QUANG QUA CATHETER Bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là căn nguyên của đột quỵ huyết khối-lấp mạch não trong phần lớn các trường hợp ở các nước công nghiệp. Vị trí xơ vữa động mạch trong đột quỵ thường gặp nhất và nặng nhất là ở gốc động mạch cảnh trong và đoạn xa động mạch thân nền. Bệnh lý động mạch cảnh gây triệu chứng chủ yếu do loét mảng xơ, huyết khối, xuất huyết trong mảng xơ, mỏng lớp xơ bề mặt. Lợi ích lâm sàng của điều trị hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng đã được chứng tỏ ở nhiều nghiên cứu. Do đó mục tiêu của khảo sát hình ảnh học bệnh lý xơ vữa động mạch vùng cổ - sọ là xác định mức độ hẹp động mạch cảnh, xác định các sang thương nhiều đoạn ở siphon động mạch cảnh và tuần hoàn nội sọ và đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ hoạt động của tuần hoàn bàng hệ. Chụp mạch máu cản quang qua catheter thường quy cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng trong bệnh lý này, cũng tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương thức khảo sát không xâm lấn[13]. Nó vẫn là tiêu chuẩn vàng vì là phương pháp đầu tiên cho thấy được hình ảnh giải phẫu của toàn bộ hệ thống tuần hoàn não, và là phương pháp chính xác nhất tại thời điểm các nghiên cứu lớn về phẫu thuật động mạch cảnh thu nhận bệnh nhân. Vì vậy tất cả các tiêu chuẩn về độ hẹp để quyết định có phẫu thuật hay không trong nghiên cứu và trong thực hành về sau đều dựa trên các đo đạc trên hình ảnh chụp mạch máu qua catheter. Ngày nay giả sử việc quyết định phẫu thuật có thể dựa vào các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh không xâm lấn thì phải luôn chắc chắn rằng độ hẹp đo được bằng phương pháp đó phải suy ra được độ hẹp lẽ ra đo được nếu có chụp mạch máu qua catheter.[17] I. Kỹ thuật [5] Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) với độ phân giải không gian cao. Quan trọng nhất là DSA giúp giảm thời gian khảo sát, đồng thời kỹ thuật X quang được đơn giản hóa đáng kể làm giảm tổng lượng cản quang cần thiết cho mỗi lần tiêm. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc cản quang không ion hóa với độ thẩm thấu thấp và nồng độ thấp cũng làm giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc cản quang. Điểm bất lợi duy nhất của DSA là nó nhạy cảm với cử động của bệnh nhân dù là rất nhẹ, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải nằm yên hoàn toàn, đôi khi phải gây ngủ sâu hoặc gây mê. Trong quá trình khảo sát, cần theo dõi monitor sinh hiệu và tình trạng thần kinh liên tục, sau đó tiếp tục theo dõi trong vòng 12-24 giờ sau chụp. Nếu không có chống chỉ định, chụp mạch máu não thường được thực hiện với đường vào là động mạch đùi; các đường khác như động mạch nách, động mạch cảnh chung có nguy cơ biến chứng tại chỗ cao hơn. Đầu tiên, nên chụp một hình cung động mạch chủ để khảo sát các nhánh động mạch lớn xuất phát từ đây, xác định các biến thể và các xơ vữa tại gốc các động mạch này. Hình ảnh khảo sát tốt nhất cho cung động mạch chủ và các nhánh của nó là hình chếch trái trước ở góc khoảng 15-20 độ, thuốc cản quang cần khoảng 20-25 ml với tốc độ bơm chậm 10-15 mg/giây trong 1-2 giây. Khảo sát chỗ chia đôi động mạch cảnh chung cần được thực hiện với hình chếch cả hai bên để động mạch cảnh trong không bị lẫn với các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đồng thời khảo sát được nhiều hướng thành mạch và lòng mạch của các cấu trúc mạch máu. Dù chụp một hình toàn thể các động mạch nội sọ có thể giúp dễ định vị các sang NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 thương quan trọng và đánh giá chung sự cân bằng huyết động dòng máu giữa hai bán cầu, nhưng vẫn luôn cần luồn catheter chụp chọn lọc từng động mạch não. Với mỗi động mạch khảo sát, cần chụp ít nhất hai hình chiếu vuông góc nhau, và trong nhiều trường hợp còn cần thêm hình chếch để xác định rõ chỗ tổn thương bệnh lý. Mỗi lần chích thuốc thường cần 6-9 ml cản quang ở tốc độ 6 ml/giây (cần nhiều hơn trong trường hợp dị dạng động tĩnh mạch hoặc rò động tĩnh mạch lớn). Với các thế hệ máy DSA mới nhất, quá trình khảo sát thuận lợi hơn rất nhiều nhờ những cải tiến như chụp mạch máu xoay hoặc thậm chí chụp mạch máu ba chiều. II. Ứng dụng 3 Chẩn đoán Trong nhồi máu não, chụp mạch máu cản quang qua catheter chủ yếu dùng để xác định các sang thương mạch máu gây ra bệnh cảnh thiếu máu hoặc nhồi máu não, làm cơ sở chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra, chụp mạch máu còn đánh giá được mức độ hẹp hoặc tắc động mạch, ước lượng ảnh hưởng huyết động của nó, loại trừ các sang thương khác có thể ảnh hưởng đến điều trị và đánh giá toàn cảnh huyết động học não. Một công dụng quan trọng nữa của phương pháp này là giúp đánh giá đặc tính của sang thương mạch máu, gợi ý sang thương đó là xơ vữa động mạch, loạn sản (ví dụ loạn sản cơ sợi), hoặc liên quan chấn thương (ví dụ bóc tách động mạch); nhận biết các biến chứng kèm theo (ví dụ huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ). Điều trị Vai trò điều trị chính của DSA trong thiếu máu não là can thiệp tiêu huyết khối động mạch chọn lọc, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, và can thiệp tạo hình động mạch qua da (nong và đặt stent). III. Xác định độ hẹp động mạch cảnh trong [13] Các phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh trong Cả nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) và nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial) đều chứng tỏ được lợi ích của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân có triệu chứng có hẹp nặng (70 – 99%) động mạch cảnh trong. Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclesosis Study) cũng cho thấy lợi ích của phẫu thuật trong hẹp động mạch cảnh không triệu chứng với độ hẹp hơn 60% đường kính. Trong một phân tích đăng năm 1998, các thành viên NASCET chứng tỏ rằng CEA chỉ làm giảm nguy cơ đột quỵ ở mức trung bình ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh mức độ trung bình (50 – 69%), trong khi mang lại cho các bệnh nhân hẹp nặng (≥ 70%) một lợi ích bền vững sau 8 năm theo dõi. Họ đề xuất rằng việc quyết định phẫu thuật bóc nội mạc ở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trung bình phải tính đến các yếu tố nguy cơ đã biết trên mỗi bệnh nhân và phải đòi hỏi kỹ thuật mổ thật tốt. Tóm lại là cần thiết phải xác định chính xác mức độ hẹp trên một cá thể bệnh nhân vì điều này tác động tới quyết định điều trị. Trong cả hai thử nghiệm NASCET và ECST, độ hẹp được xác định dựa trên hình ảnh DSA, và kỹ thuật này từ đó trở thành tiêu chuẩn tham khảo. Trong thử nghiệm NASCET, độ hẹp được tính dựa trên tỉ số giữa đường kính lòng mạch tại chỗ hẹp nhất của đoạn động mạch bất thường so với đường kính động mạch sau đoạn giãn sau hẹp (hình 1.1). NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Nghiên cứu ECST đo tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính ở chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính của lòng mạch cùng vị trí, với lưu ý đoạn đầu động mạch cảnh trong bình thường hơi phình ra và đây cũng là vị trí thường gặp của hầu hết các mảng xơ gây hẹp. Tính chính xác của các phương pháp đo này cũng được kiểm định nội bộ ở cả hai nghiên cứu. Gagne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu về độ tin cậy của việc đo độ hẹp động mạch cảnh của các bác sĩ thực hành của các chuyên khoa khác nhau với mức độ kinh nghiệm khác nhau và kết luận rằng các bác sĩ điều trị có thể dễ dàng học được cách đo độ hẹp theo NASCET và từ đó chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc một cách đáng tin cậy. Hình 1.1: Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC (C trong công thức của ECST chỉ là ước đoán)[17] Giới hạn của các kỹ thuật đo lường Tuy nhiên, có nhiều hạn chế cho cả phương pháp NASCET và ECST dựa trên chụp mạch máu. Với NASCET, động mạch cảnh trong đoạn xa có thể bị che lấp bởi các mạch máu xung quanh hoặc không bắt thuốc đủ. Thường khó xác định được đoạn động mạch cảnh trong phần xa chỗ nào phù hợp để tiến hành đo đạc. Với hẹp nặng, có nguy cơ độ hẹp bị đánh giá thấp vì đoạn động mạch sau chỗ hẹp có thể bị nhỏ lại đáng kể. Hơn nữa, nếu hẹp NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 nhẹ (giảm <50% đường kính phình cảnh) độ hẹp tính được theo NASCET có thể là “âm” vì phình cảnh có kích thước lớn hơn so với đoạn xa. Với phương pháp ECST, sự biến thiên về giải phẫu hoặc những chỗ hẹp không đều sẽ gây khó khăn cho việc ước đoán kích thước ban đầu của phình cảnh (không thấy trực tiếp trên phim), ngay cả đối với người có kinh nghiệm.[13] Hơn nữa, có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET và ECST, ví dụ hẹp 50% theo NASCET tương đương với khoảng 70% theo ECST. Điều này có thể gây khó xử cho bác sĩ lâm sàng khi quyết định có phẫu thuật hay không cho một bệnh nhân cụ thể bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, vì CEA được chứng minh mang lại lợi ích ở người hẹp nặng và có thể chỉ mang lại lợi ích vừa phải ở người hẹp trung bình. Khó khăn chính trong cả hai phương pháp là xác định đường kính bình thường của động mạch cảnh trong. Một phương pháp thay thế là dùng mối liên quan giải phẫu sinh lý đã được chứng minh giữa động mạch cảnh chung và đoạn gần động mạch cảnh trong để tính đường kính bình thường của động mạch cảnh trong từ đường kính đo được của động mạch cảnh chung. Ví dụ, các nghiên cứu dùng siêu âm duplex đã chứng tỏ rằng tỉ số đỉnh vận tốc dòng máu bình thường của cảnh trong/cảnh chung luôn hằng định là 0,7, và các nghiên cứu chụp mạch máu cho tỉ số đường kính cảnh chung/cảnh trong là 1:1,19 (±0,09). Các phương pháp đo độ hẹp khác Do vậy có các phươngpháp khác để ước lượng độ hẹp động mạch cảnh trong được đề xuất trong y văn. Việc dùng các phương pháp khác nhau, tính ra những giá trị khác nhau trên cùng một hình ảnh mạch máu não, gây bối rối và giảm khả năng tổng quát hóa kết quả của các nghiên cứu. Nếu kết quả của các nghiên cứu trong tương lai đủ tốt để ứng dụng lâm sàng, và các phương pháp chụp hình mạch máu không xâm lấn cần được kiểm định so sánh với chụp mạch máu não, cần phải dùng một phương pháp đo duy nhất đúng chuẩn. Phương pháp chuẩn này cần được lựa chọn dựa trên khả năng của nó trong việc tiên đoán nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ở vùng tưới máu động mạch cảnh cùng bên và khả năng tái lập kết quả của nó. Bladin và cộng sự so sánh phương pháp đo độ hẹp dùng NASCET và ECST và hai phương pháp mới là động mạch cảnh chung (CC – Common Carotid) và chỉ số hẹp động mạch cảnh trong (CSI – Carotid Stenosis Index). Phương pháp CC so sánh trực tiếp lòng mạch còn lại với đường kính động mạch cảnh chung đoạn xa sát phình cảnh. Phương pháp CSI dựa trên mối liên hệ đã biết giữa động mạch cảnh chung đoạn gần và cảnh trong (1,2*đkính ĐMC chung = đường kính ĐMC trong đoạn gần). Áp dụng trong các kỹ thuật chụp mạch máu khác nhau, CSI tỏ ra là phương pháp được kiểm chứng đáng tin cậy nhất để đo độ hẹp động mạch cảnh trong. Vì vậy các tác giả đề xuất dùng CSI như một cầu nối giữa kết quả của các nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh, và để kiểm định những phương pháp không xâm lấn so sánh với chụp mạch máu cản quang. Staikov và cộng sự so sánh ba phương pháp đo độ hẹp động mạch cảnh (ECST, NASCET, và CC) và khảo sát cả sự tương quan giữa kết quả của chụp mạch máu và siêu âm. Kết quả là độ hẹp đo bằng phương pháp CC có khả năng tái lập tốt nhất còn phương pháp NASCET tái lập kém nhất. Tương tự, tái lập kết quả giữa những người đọc khác NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 nhau tốt nhất ở phương pháp CC và ECST, thấp nhất ở NASCET. Siêu âm cho kết quả độ chính xác 94% so với phương pháp ECST và CC, và 84% so với phương pháp NASCET, theo nghiên cứu này.[13] Trong một nghiên cứu khác, Rothwell và cộng sự kết luận rằng ít có khác biệt về khả năng của các phương pháp đo trên chụp mạch máu (NASCET, ECST, và CC) trong việc tiên đoán đột quỵ thiếu máu vùng chi phối động mạch cảnh cùng bên, nhưng thấy rằng phương pháp CC luôn là phương pháp có kết quả tái lập tốt nhất, đặc biệt cho những trường hợp hẹp trong mức độ có ý nghĩa lâm sàng quan trọng là từ 50-90%. Do vậy, họ khuyến cáo rằng phương pháp đo CC nên được xem là phương pháp chuẩn trong đo độ hẹp động mạch cảnh trên chụp mạch máu.[13] Tuy nhiên, các tác giả khác lại thấy rằng phương pháp CC không tốt hơn cũng không dễ tính toán hơn NASCET. Họ cũng chỉ ra rằng lợi ích của CEA đã được thiết lập ở các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh từ 70-99% theo tiêu chuẩn NASCET trong một thử nghiệm lâm sàng, trong khi phương pháp CC chưa được dùng trong một nghiên cứu lớn nào, và do đó không khuyến cáo chuyển đổi từ NASCET sang CC. IV. Vai trò của chụp mạch máu xoay [13] Với kỹ thuật DSA truyền thống, việc đo độ hẹp được thực hiện trên các hình chụp thẳng, nghiêng, và chếch của chỗ chia đôi động mạch cảnh. Tuy nhiên, các hình chiếu này không phải lúc nào cũng thể hiện tối ưu nơi bị hẹp nặng nhất, đặc biệt là những chỗ hẹp không đồng tâm. Các hình ảnh ba chiều sẽ giúp khảo sát mọi góc nhìn của một động mạch, giúp đánh giá chính xác hơn độ hẹp. Cụ thể với CTA và MRA, hình ảnh tái tạo ba chiều của nó có thể giúp xác định độ hẹp chính xác tương tự hoặc hơn DSA. Với chụp mạch máu cản quang qua catheter, các kỹ thuật hiện đại hơn đã được phát triển như chụp mạch máu điện toán xoay ba chiều (3D CRA – 3 Directional Computed Rotational Angiography) có thể tạo ra hình ảnh ở nhiều góc nhìn hơn DSA, cải thiện việc đánh giá độ hẹp. CRA cho phép đánh giá độ hẹp chính xác tương đương hoặc hơn DSA, cũng như cho phép đo chính xác hơn trị số tuyệt đối lòng mạch chỗ hẹp. Trong một nghiên cứu so sánh khả năng đánh giá hẹp động mạch cảnh trên hình ảnh chụp mạch máu xoay ba chiều (CRA) với hình DSA và so sánh tác động của nó trên trị liệu cho bệnh nhân, người ta thực hiện cả 3D CRA và DSA trên 47 trường hợp hẹp động mạch cảnh trong. Trong số này có ba trường hợp CRA không ra chẩn đoán. Trong số 44 ca còn lại, 28 ca DSA và CRA cho kết quả phân nhóm độ hẹp tương tự, 16 ca CRA phân cao hơn một độ và một trường hợp phân cao hơn hai độ so với DSA nhờ CRA khảo sát được nhiều góc nhìn hơn. Xét các trường hợp hẹp có chỉ định phẫu thuật, tức độ hẹp động mạch cảnh trong từ 70-99%, DSA tìm được 18 trường hợp trong khi CRA tìm được 25 trường hợp, chênh lệch là 7 trường hợp. Tác giả kết luận rằng CRA thường thể hiện hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong nặng hơn và có thể làm thay đổi quyết định điều trị (từ không phẫu thuật sang phẫu thuật) ở bảy trường hợp so với đánh giá bằng DSA. V. Các lợi thế của DSA [13] NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Phân biệt hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn là rất quan trọng vì hai trường hợp này khác nhau về khả năng can thiệp; hẹp nặng có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc, trong khi tắc hoàn toàn thì không. DSA là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để phân biệt hai dạng này vì các kỹ thuật không xâm lấn có thể không cho thấy được dòng máu xuôi chiều trong trường hợp hẹp rất nặng. Ví dụ hình hẹp dạng tóc ở hình 1.2. DSA cũng là phương tiện tốt nhất có thể thể hiện các sang thương nối tiếp so với các kỹ thuật khác không xâm lấn (hình 1.3). Việc phát hiện các sang thương nối tiếp này rất quan trọng vì đặc tính các sang thương sẽ quyết định một bệnh nhân có được phẫu thuật bóc nội mạch hoặc can thiệp nội mạch hay không. Hình 1.2 Hình chụp cản quang động mạch cảnh chung nhìn nghiêng ở bệnh nhân nam 50 tuổi cho thấy hẹp nặng tại phình cảnh (mũi tên) với “hình sợi tóc” (đầu mũi tên) ở phần xa sau chỗ hẹp. DSA vẫn là phương tiện tốt để phân biệt tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong và hẹp nặng 99% còn dạng “sợi tóc”. [13] NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 DSA cũng cung cấp các thông tin về khả năng luồn ống thông qua đường động mạch đùi, các sang thương bệnh lý ở động mạch chủ (bóc tách, phình mạch) khiến không thể hoặc khó can thiệp nội mạch; đồng thời cũng đánh giá độ dễ khó khi đưa các dụng cụ can thiệp qua các động mạch uốn khúc. VI. Biến chứng của chụp mạch máu não cản quang [13], [17] Khoảng 4% bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ (một phần tư trong số đó bị vĩnh viễn) do chụp mạch máu qua catheter, có thể nhiều hơn nếu bệnh nhân hẹp nặng hơn. TIA và đột quỵ xảy ra là do đầu catheter tách rời mảnh mảng xơ ra, hoặc làm bóc tách thành động mạch khi luồn hoặc khi bơm thuốc; hoặc huyết khối có thể hình thành tại đầu catheter hoặc trong máu lẫn vào ống chích thuốc cản quang; và có thể ngoại lệ là bơm thuốc có khí. Ngoài ra còn có các tác dụng ngoại ý toàn thân và dị ứng do chất cản quang, đặc biện là trong DSA tĩnh mạch vì cần dùng lượng lớn thuốc cản quang. Một số bệnh nhân bị tụ máu, phình mạch, hoặc tổn thương thần kinh ở nơi chọc động mạch; và một số bệnh nhân xuất hiện mới hoặc nặng thêm triệu chứng bệnh l ý mạch máu ngoại vi sau chỗ chọc động mạch, đôi khi thậm chí dẫn tới phải đoạn chi. Hội chứng thuyên tắc cholesterol mặc dù rất hiếm, nhưng có thể gây tử vong. [17] Hankey và cộng sự đánh giá tiền cứu 382 bệnh nhân đột quỵ nhẹ hệ động mạch cảnh và được làm mạch não đồ để khảo sát các sang thương có tiềm năng phẫu thuật ở chỗ chia đôi động mạch cảnh. Biến chứng xảy ra ở 14 hình chụp mạch máu ở 13 bệnh nhân (3,4%) Hình 1.3 Một bệnh nhân nữ 47 tuổi với đột quỵ vùng động mạch não giữa phải, CTA (a) cho thấy hẹp khu trú phình cảnh phải và một đoạn hẹp dài động mạch cảnh trong sau phình cảnh (mũi tên). Bệnh nhân được sửa soạn nong và đặt stent động mạch cảnh, nhưng khi chụp cản quang động mạch cảnh chung (b) phát hiện sang thương nối tiếp nhau, gồm một chỗ hẹp động mạch cảnh trong đoạn gần (mũi tên cong) và một chỗ hẹp đáng kể đoạn xa nội sọ trên mấu giường (mũi tên). Chỗ hẹp này khó nhận diện trên CTA, ngay cả khi xem lại sau khi có DSA, vì bị che bởi cấu trúc xương kế cận. [13] NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 với hai biến chứng tại chỗ (0,5%), hai biến chứng toàn thân (0,5%) và 10 biến chứng thần kinh (2,6%). Trong số các biến chứng thần kinh, 2 ca (0,5%) thoáng qua (1 TIA và 1 co giật toàn thể), 3 ca (0,8%) đột quỵ có hồi phục và 5 ca (1,3%) đột quỵ thật sự. Không có trường hợp nào tử vong. [13] Hankey và cộng sự cũng đánh giá tám nghiên cứu tiền cứu và bảy nghiên cứu hồi cứu với tỉ lệ biến chứng biến chứng của chụp mạch máu quy ước có thể rút ra được ở các đối tượng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu nhẹ có tiềm năng can thiệp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Ba nghiên cứu dùng DSA tĩnh mạch và một dùng DSA động mạch cũng được đánh giá. Kết quả là chụp mạch máu có 4% nguy cơ đột quỵ nhẹ và thoáng thiếu máu não, 1% nguy cơ đột quỵ lớn và dưới 1% nguy cơ tử vong. [13] Trong một nghiên cứu khác đánh giá biến chứng thần kinh của chụp mạch máu não, các tác giả gặp 39 (1,3%) biến chứng thần kinnh trong 2899 thủ thuật, trong đó 20 trường hợp (0,7%) là thoáng qua, 5 trường hợp (0,2%) có hồi phục, và 14 trường hợp (0,5%) vĩnh viễn. [13] Các nghiên cứu này kết luận rằng nguy cơ của thủ thuật chụp động mạch là không bỏ qua được và do đó lợi ích tiềm năng của các bệnh nhân hẹp động mạch có triệu chứng có thể bị giảm đi do bản chất xâm lấn của DSA. Ngoài ra còn có các nguy cơ cộng thêm do phản ứng với thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản quang khi chụp DSA. Trong số các kỹ thuật không xâm lấn, CTA cũng có chung nguy cơ về thuốc cản quang như DSA, còn siêu âm và MRA thì không có. Hiện vẫn có các công trình đang tiến hành để đánh giá phương pháp tốt nhất đo độ hẹp động mạch cảnh trong và ứng dụng lâm sàng của nó. Tuy nhiên, trong khi chưa có bằng chứng mới về một phương pháp khác thì NASCET vẫn là phương pháp phổ biến nhất vì đơn giản và giá trị lâm sàng đã được chứng minh. VII. Kết luận DSA từ lâu đã được xác lập như tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý mạch máu. Các thử nghiệm lâm sàng dùng DSA để đo độ hẹp động mạch cảnh chứng tỏ kỹ thuật này có độ tin cậy và độ tái lập khá tốt. Tuy nhiên siêu âm Doppler, CTA và MRA đã được dùng thay thế DSA ở hầu hết các trung tâm như một phương tiện đáng giá ban đầu cho bệnh lý động mạch vùng cổ và nội sọ. Các kỹ thuật này không chỉ có lợi thế rõ ràng là không xâm lấn, chúng còn được chứng minh có độ nhạy tốt trong phát hiện và phân độ hẹp động mạch cảnh ở nhiều nghiên cứu. Việc thể hiện được hình thái mảng xơ cũng là một lợi thế của MRI và siêu âm, đặc tính này của mảng xơ có thể có vai trò then chốt trong tiên đoán nguy cơ đột quỵ. Tuy nhiên, DSA vẫn là phương pháp được chọn lựa để phân biệt giữa hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn và vẫn là phương tiện giải quyết các rắc rối. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Chương 2 CHỤP MẠCH MÁU CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT ANGIOGRAPHY) Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu, CTA là kỹ thuật khảo sát nhanh nhất, do đó có thể được ưu tiên trong phác đồ khảo sát đột quỵ cấp, giúp nhận diện mạc