Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi

ỉ lấy vào nghiên cứu khi bệnh nhân đồng ý tham gia nhóm đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu đáp ứng đầy đủ các tiêu chí về đạo đức nghiên cứu trong y học theo tuyên ngôn Helsinki (sửa đổi, bổ sung năm 2000 - Tokyo) và đã đƣợc thông qua Hội đồng đạo đức. 64 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 74 khớp gối thoái hoá của 68 BN đƣợc phẫu thuật TKGTP có ứng dụng chỉ số góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xƣơng đùi trong mổ, sử dụng loại khớp có măng, cắt bỏ dây chằng chéo sau, không thay xƣơng bánh chè; thời gian từ tháng 07/2016 đến tháng 05/2019 tại khoa Chấn thƣơng chỉnh hình Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thu đƣợc các kết quả nhƣ sau: 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi (n=68) Tuổi Số BN Tỷ lệ % 50-59 13 19,1 60-69 34 50,0 ≥ 70 21 30,9 Tổng số 68 100 Nhận xét: độ tuổi trung bình của BN là 66,3 ± 7,4 tuổi, số BN từ 60 tuổi trở lên chiếm 80,9%. Trong nhóm BN nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 50, cao nhất là 83. 65 3.1.2. Giới tính Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo giới Nhận xét: qua nghiên cứu chúng tôi thấy số BN là nữ giới đƣợc thay khớp gối chiếm đa số với 60 BN, chỉ có 08 BN nam giới. Tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1. 3.1.3. Liên quan giữa thể trạng và THKG Theo tổ chức y tế thế giới: theo chỉ số BMI - Thiếu cân < 18,5 kg/m². - Bình thƣờng 18,5 - 24,9 kg/m². - Thừa cân hoặc béo phì ≥ 25 kg/m². Bảng 3.2. Liên quan giữa thể trạng và THKG (n=68) Thể trạng Số BN Tỷ lệ % Thiếu cân 2 2,9 Bình thƣờng 26 38,2 Thừa cân, béo phì 40 58,9 Tổng số 68 100 Nhận xét: Số bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì chiếm 58,9% tổng số các BN trong nhóm nghiên cứu. 11,8% 88,2% 66 3.1.4. Điều trị trước mổ 3.1.4.1. Thời gian phát hiện bệnh Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh (n=68) Thời gian (năm) Số BN Tỷ lệ % < 3 5 7,4 3 - 5 13 19,1 > 5 50 73,5 Tổng số 68 100 Nhận xét: các bệnh nhân đƣợc TKG ở giai đoạn muộn của bệnh với thời gian phát hiện bệnh đa số là trên 3 năm (chiếm 92,6%). 3.1.4.2. Các phương pháp điều trị trước mổ Biểu đồ 3.2. Phương pháp điều trị trước mổ Nhận xét: tất cả các BN đều đƣợc điều trị nội khoa trƣớc mổ; trong đó có 62 BN (chiếm 91,2%) điều trị nội khoa đơn thuần, có 06 BN (chiếm 8,8%) đƣợc phẫu thuật nội soi cắt dọn khớp trƣớc đó. 8,8% 91,2% 67 3.2. Đặc điểm tổn thƣơng khớp gối 3.2.1. Phân loại các bệnh lý Bảng 3.4. Phân loại bệnh lý THKG (n=68) Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ % Nguyên phát 60 88,2 Viêm đa khớp dạng thấp 8 11,8 Tổng số 68 100 Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi, THK nguyên phát chiếm đa số với 60 BN (chiếm 88,2%), THK do viêm đa khớp dạng thấp có 08 BN (chiếm 11,8%). 3.2.2. Bên khớp gối bị thoái hóa Tất cả các BN bị THKG nguyên phát và viêm đa khớp dạng thấp đều bị THKG cả 2 bên ở các mức độ khác nhau. 3.2.3. Bên thương tổn được thay khớp Biểu đồ 3.3. Bên thương tổn được thay khớp Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu - Số BN thay khớp bên trái nhiều hơn thay khớp bên phải. - Có 6 BN (chiếm 8,8%) đƣợc thay KGTP cả 2 bên, trong cùng 1 đợt hoặc 2 đợt nằm viện khác nhau. 38,3% 52,9% 8,8% Bên Phải Bên Trái Cả 2 68 3.3. Đặc điểm lâm sàng THKG 3.3.1. Các triệu chứng cơ năng Bảng 3.5. Triệu chứng đau gối (n=74) Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đau nhiều, liên tục 48 64,9 Đau khi đi lại 26 35,1 Tổng số 74 100 Nhận xét: 100% số khớp gối trƣớc mổ đều đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 64,9% đau nhiều và liên tục. Bảng 3.6. Hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng (n=74) Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Hạn chế vận động 74 100 Cứng khớp buổi sáng 68 91,9 Nhận xét: tất cả số khớp gối đều hạn chế vận động ở các mức độ khác nhau; đa số có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng với 91,9%. 3.3.2. Các triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể (n=74) Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Lạo xạo khi cử động 74 100 Sờ thấy phì đại xƣơng 52 70,3 69 Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu - Có 74 khớp gối (chiếm 100%) có dấu hiệu lạo xạo khớp khi cử động. - Có 52 khớp gối (chiếm 70,3%) sờ thấy phì đại xƣơng. Bảng 3.8. Biến dạng khớp (n=74) Biến dạng khớp Số khớp Tỷ lệ % Vẹo trong 52 70,2 Vẹo trong, co rút gấp 19 25,7 Vẹo ngoài 3 4,1 Tổng số 74 100 Nhận xét: có 95,9% số khớp gối bị vẹo trong, trong đó số khớp gối vẹo trong kèm co rút gấp chiếm 25,7%, có 03 trƣờng hợp khớp gối bị vẹo ngoài (chiếm 4,1%). 3.3.3. Điểm lâm sàng khớp gối trước phẫu thuật Bảng 3.9. Điểm KS và KFS trước mổ (n=74) Đặc điểm Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ KS 33,8 ± 12,7 15 - 50 KFS 36,9 ± 10,9 20 - 48 Nhận xét: Điểm KS trƣớc mổ trung bình là 33,8 ± 12,7 và điểm KFS trƣớc mổ trung bình là 36,9 ± 10,9. 70 3.4. Đặc điểm hình ảnh X-quang THKG 3.4.1. Đặc điểm phân bố gai xương Bảng 3.10. Phân bố gai xương(n=74) Gai xƣơng Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày 10 12,5 Đùi - chày - bánh chè 64 87,5 Tổng số 74 100 Nhận xét: 100% số khớp gối có gai xƣơng rõ, trong đó 87,5% có gai xƣơng ở cả phần xƣơng đùi, xƣơng chày và xƣơng bánh chè. 3.4.2. Đặc điểm của hẹp khe khớp Bảng 3.11. Đặc điểm hẹp khe khớp (n=74) Vị trí ngăn khớp hẹp nhiều hơn Số khớp Tỷ lệ % Đùi - chày trong 71 95,9 Đùi - chày ngoài 3 4,1 Tổng số 74 100 Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu, các tổn thƣơng XQ đều ở giai đoạn muộn, biểu hiện ở 100% số khớp có biểu hiện hẹp khe khớp rõ, trong đó có 71/74 khớp (chiếm 95,9%) hẹp khe khớp bên trong nhiều hơn, tƣơng ứng với số khớp vẹo trong. 71 3.4.3. Các dấu hiệu X-quang khác Bảng 3.12. Các triệu chứng X-quang khác (n=74) Triệu chứng Số khớp Tỷ lệ % Đặc xƣơng dƣới sụn 71 95,9 Hốc xƣơng 19 25,7 Nhận xét: có 71/74 khớp gối (chiếm 96%) có tổn thƣơng đặc xƣơng dƣới sụn và hốc xƣơng là 19/74 khớp (chiếm 25,7%). 3.4.4. Phân độ THKG Bảng 3.13. Mức độ THKG (n=74) Mức độ THKG Số khớp Tỷ lệ % Độ III 3 4,1 Độ IV 71 95,9 Tổng số 74 100 Nhận xét: tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều ở mức độ THKG nặng độ III, IV; trong đó độ IV là đa số với 95,9%. 72 3.4.5. Trục cơ học chi dưới trước mổ Bảng 3.14. Góc vẹo trục cơ học chi dưới (FMA,TMA) trước mổ đo trên phim XQ toàn trục (n=74) Biến dạng khớp Số khớp Góc vẹo trục TB Vẹo trong <5º 8 13,5º  5,7º 5º - 10º 38 >10º 25 Vẹo ngoài <5º 1 10,4º5,2 5º - 10º 1 >10º 1 Tổng số 74 12,4º± 5,3º Nhận xét: tất cả các khớp gối trong nhóm nghiên cứu đều bị vẹo trong hoặc ngoài ở các mức độ khác nhau; góc vẹo trục cơ học trung bình là 12,4º± 5,3º. 3.4.6. Góc nghiêng của xương bánh chè (góc chè - đùi) trước mổ Bảng 3.15. Góc chè - đùi trước mổ đo trên XQ tiếp tuyến XBC (n=74) Góc chè - đùi Số khớp Tỷ lệ % < 5° 49 66,2 5- 20° 23 31,1 > 20° 2 2,7 Tổng số 74 100 Nhận xét: Góc chè - đùi trung bình trƣớc mổ là 6,7°± 2,8°. Có 49/74 khớp gối (chiếm 66,2%) có góc nghiêng XBC từ <5°, chỉ có 2 khớp gối (2,7%) là góc nghiêng lớn hơn 20°. 73 3.5. Đặc điểm hình ảnh Cộng hƣởng từ khớp gối Bảng 3.16. Đặc điểm tổn thương trên CHT khớp gối (n=74) Đặc điểm Số khớp Tỷ lệ % Tổn thƣơng sụn khớp đùi - chày 74 100 Tổn thƣơng sụn khớp bờ sau LCĐ 28 37,8 Tổn thƣơng sụn khớp chè - đùi 63 85,1 Phù tuỷ xƣơng dƣới sụn 74 100 Nang (kén) xƣơng 42 56,8 Viêm tràn dịch khớp gối 70 94,6 Kén hoạt dịch khoeo chân 12 16,2 Nhận xét: - Tổn thƣơng sụn khớp: tất cả các BN đều bị tổn thƣơng mòn sụn khớp đùi- chày ở các mức độ khác nhau, trong đó có 28/74 (chiếm 37,8%) KG bị mòn sụn khớp cả ở bờ sau LCĐ; 63/74 KG (chiếm 85,1%) bị mòn sụn khớp chè - đùi quan sát đƣợc trên phim chụp CHT. - Tổn thƣơng phù tuỷ xƣơng dƣới sụn, nang xƣơng: tỷ lệ phù tuỷ xƣơng dƣới sụn là 100%, cao hơn so với tỷ lệ đặc xƣơng dƣới sụn quan sát thấy trên phim chụp XQ khớp gối (95,9%). Có 42/74 (56,8%) KG thấy hình ảnh nang (kén) xƣơng trên phim CHT, cao hơn so với tỷ lệ nang xƣơng quan sát thấy trên phim XQ (25,7%). - Tràn dịch khớp gối: gặp ở hầu hết các KG thoái hoá, chiếm 94,6%; trong đó có 12/74 KG quan sát thấy có kén hoạt dịch khoeo. 74 3.6. Góc nghiêng và góc xoay của Lồi cầu đùi 3.6.1. Góc nghiêng của lồi cầu đùi Bảng 3.17. Góc nghiêng của lồi cầu đùi đo trên phim XQ toàn trục chi dưới (n=74) Góc nghiêng Trung bình 7,3º ± 1,4º (2,1º - 9,0º) Nam(n=8) 7,0º± 0,8º p>0,05 (Wilcoxon-test) Nữ(n=60) 7,5º±1,4º Gối vẹo trong (n=71) 7,6º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài(n=3) 5,9º ± 1,1º Nhận xét: Góc nghiêng trung bình là 7,3º± 1,4º (2,1º - 9,0º), có sự khác nhau giữa các bệnh nhân, không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ, giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài. Bảng 3.18. Sự phân bố góc nghiêng của lồi cầu đùi (n=74) Góc nghiêng LCĐ Số khớp Tỷ lệ % 2º - 2,4º 1 1,4 2,5º - 3,4º 2 2,7 3,5º - 4,4º 6 8,1 4,5º - 5,4 º 10 13,5 5,5º - 6,4º 11 14,9 6,5º - 7,4º 28 37,8 7,5º - 8,4º 13 17,6 8,5º - 9,0º 3 4,0 Tổng số 74 100 75 Nhận xét: - Góc nghiêng của LCĐ từ 6,5º - 7,4º (làm tròn thành 7º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xƣơng đùi) chiếm đa số với 28/74 khớp gối (37,8%). - Góc nghiêng của LCĐ từ 4,5º - 5,4 º và 5,5º - 6,4º (làm tròn thành 5º và 6º khi điều chỉnh góc cắt nghiêng đầu xa xƣơng đùi) chiếm lần lƣợt là 13,5% và 14,9%. - Có 09 khớp gối (chiếm 12,2%) có góc nghiêng LCĐ <4,5º và 16 khớp gối (chiếm 21,6%) có góc nghiêng LCĐ >7,4º; tƣơng ứng với 33,8% số khớp gối khi điều chỉnh lát cắt nghiêng đầu xa xƣơng đùi nằm ngoài khoảng 5º - 7º. 3.6.2. Góc xoay của lồi cầu đùi Bảng 3.19. Góc xoay của lồi cầu đùi đo trên CHT khớp gối (n=74) Góc xoay Trung bình 4,0º ± 1,8º (0,1º - 5,9º) Nam (n=8) 4,1º± 1,7º p>0,05 (Wilcoxon-test) Nữ(n=60) 3,9º±1,3º Gối vẹo trong(n=71) 3,3º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngoài (n=3) 4,8º ± 1,1º Nhận xét: Góc xoay trung bình là 4,0º ± 1,8º (0,1º - 5,9º), có sự khác biệt giữa các bệnh nhân, không có sự khác biệt thống kê giữa nam và nữ, giữa nhóm khớp gối vẹo trong và nhóm khớp gối vẹo ngoài. 76 Bảng 3.20. Sự phân bố góc xoay của lồi cầu đùi (n=74) Góc xoay LCĐ Số khớp Tỷ lệ % 0º - 0,4º 2 2,7 0,5º - 1,4º 7 9,4 1,5º - 2,4º 11 14,9 2,5º - 3,4º 21 28,4 3,5º - 4,4º 23 31,1 4,5º - 5,4º 6 8,1 5,5º - 6,0º 4 5,4 Tổng số 74 100 Nhận xét: - Góc xoay của LCĐ có giá trị từ 2,5º - 3,4º (làm tròn thành 3º khi điều chỉnh góc cắt xoay bờ trƣớc - sau LCĐ) chỉ chiếm 28,4%. - Có 20 khớp gối (chiếm 27,0%) có góc xoay LCĐ từ 0º - 2,4º (<3º khi làm tròn) và 33 khớp gối (chiếm 44,6%) có góc xoay LCĐ từ 3,5º - 6,0º (>3º khi làm tròn). 77 3.7. Kết quả nghiên cứu trong mổ 3.7.1. Phương pháp vô cảm Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu đƣợc gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản kết hợp với các phƣơng pháp giảm đau sau mổ nhƣ đặt Catheter ngoài màng cứng, gây tê thần kinh đùi, ống cơ khép... để làm giảm đau sau mổ. 3.7.2. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 90 ± 25 phút (70-120 phút). 3.7.3. Đặc điểm trong mổ Bảng 3.21. Một số đặc điểm trong mổ Đặc điểm phẫu thuật Số khớp Tỷ lệ % Giải phóng phần mềm phía ngoài 2 2,7 Giải phóng phần mềm phía trong 22 29,7 Giải phóng bao khớp phía sau 9 12,2 Tai biến trong mổ 01 1,4 Nhận xét: tất cả các bệnh nhân đều đƣợc làm giảm sau mổ, và có 1 trƣờng hợp gặp tai biến trong mổ là gãy rạn mâm chày, phải cố định bằng vít xốp. Có 33/74 khớp (chiếm 44,6%) cần giải phóng phần mềm ở các mức độ khác nhau. 78 3.8. Kết quả nghiên cứu sau mổ 3.8.1. Kết quả gần - Có 72/74 khớp (chiếm 97,3%) liền vết mổ thì đầu, có 02 trƣờng hợp (chiếm 2,7%) bị thiểu dƣỡng da ở bờ mép vết mổ và ứ dịch ở tổ chức dƣới da, đã đƣợc cắt chỉ thƣa, cấy khuẩn dịch vết mổ âm tính, sau đó diễn biến ổn định. - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,9 ± 3,9 ngày, ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 35 ngày. - Kết quả Xquang khớp gối thƣờng quy: 100% KGNT đều đạt đƣợc: + Khe khớp 2 bên cân xứng; phần đùi nhân tạo không vƣợt quá (over- stuff) hoặc lấn sâu (under-stuff) vào bờ trƣớc LCĐ; phần chày nhân tạo cân xứng trong - ngoài và đảm bảo độ nghiêng sau. + Xi măng: đƣợc dàn đều ở tất cả các vị trí, không bị tràn ra ngoài và vào trong khớp. 3.8.2. Kết quả xa 3.8.2.1. Thời gian theo dõi sau mổ Bảng 3.22. Thời gian theo dõi sau mổ (n=74) Thời gian (tháng) Số khớp (n) Tỷ lệ % 6 - 12 13 17,6 13 - 24 17 23,0 25 - 36 31 41,8 > 36 13 17,6 Tổng số 74 100 Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 24,9 ± 10,3 tháng, gần nhất là 06 tháng, xa nhất là 40 tháng. Trong đó có 61 khớp gối đƣợc theo dõi trên 1 năm, chiếm 82,4%. 79 3.8.2.2. Các trục cơ học sau mổ Bảng 3.23. Góc vẹo trục cơ học chi dưới (FMA,TMA), phần đùi và phần chày nhân tạo sau mổ đo trên phim XQ toàn trục chi dưới (n=74) Góc vẹo trục cơ học Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ Chi dƣới 1,9º ± 0,8º 0,0°- 4,1° Phần đùi 90,3 ± 0,3° 89,0° - 91,2° Phần chày 89,4 ± 1,2° 88,1° - 92,2° Nhận xét: - Góc vẹo trục cơ học chi dƣới trung bình sau mổ là 1,9º ± 0,8º (0,0°- 4,1°). Có 68/74 khớp gối có góc vẹo trục cơ học nằm trong khoảng 3º; 6/74 KGNT sau mổ nằm ngoài khoảng 3º. - Góc giữa trục cơ học xƣơng đùi và phần đùi sau mổ là: 90,3 ± 0,3° (89,0°-91,2°), góc giữa trục cơ học xƣơng chày và phần chày sau mổ là: 89,4 ± 1,2° (88,1°-92,2°). 3.8.2.3. Góc nghiêng XBC (góc chè - đùi) sau mổ Bảng 3.24. Góc chè - đùi sau mổ đo trên XQ tiếp tuyến XBC (n=74) Góc chè - đùi sau mổ Số khớp Tỷ lệ % < 5° 68 91,9 > 5° 6 8,1 Tổng số 74 100 Nhận xét: góc chè - đùi trung bình sau mổ là 3,6°± 2,1°. Có 68/74 khớp gối (chiếm 91,9%) có góc nghiêng XBC sau mổ từ <5°, có 6 khớp gối (8,1%) là góc nghiêng lớn hơn >5°. 80 3.8.2.4. Biên độ vận động khớp Bảng 3.25. Biên độ gấp gối sau mổ(n=74) Biên độ gấp Số khớp Tỷ lệ % <90º 3 4,0 90º-110º 19 25,7 >110º 52 70,3 Tổng số 74 100 Nhận xét: biên độ vận động gối trung bình là 115º ± 8,2º, số khớp có biên độ gấp gối ≥ 90º là 71 khớp (chiếm 96,0%); biên độ gấp thấp nhất là 80º, nhiều nhất là 125º. Bảng 3.26. Hạn chế duỗi gối sau mổ (n=74) Hạn chế duỗi Số khớp Tỷ lệ % Không hạn chế 72 96,3 <10º 2 2,7 Tổng số 74 100 Nhận xét: đa số KGNT (72 khớp gối, chiếm 96,3%) không bị hạn chế duỗi gối sau mổ. Có 02 trƣờng hợp bị hạn chế duỗi khớp gối <10º. 81 3.8.2.3. Mức độ đau Bảng 3.27. Mức độ đau (n=74) Mức độ đau Không đau Đau ít Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Tổng số Số khớp 58 13 3 0 0 74 Tỷ lệ % 78,4 17,6 4,0 0 0 100 Nhận xét: theo kết quả nghiên cứu có 71 khớp gối sau khi đƣợc thay không đau hoặc đau ít chiếm 96%, không ảnh hƣởng đến sinh hoạt, 71 khớp gối nhân tạo của 65 BN này hài lòng với kết quả phẫu thuật, 3 BN với 3 KGNT đƣợc thay chƣa hài lòng do còn đau nhẹ sau mổ. 3.8.2.4. Điểm khớp gối KS sau mổ Bảng 3.28. So sánh điểm KS trước mổ và sau mổ 1 tháng Điểm KS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Trƣớc mổ 33,8 ± 12,7 15 - 50 < 0,05 (T -test) Sau mổ 1 tháng 74,3 ± 8,3 60 - 90 Nhận xét: Điểm KS trung bình sau mổ 1 tháng là 74,3 ± 8,3 điểm, cao hơn điểm KS trƣớc mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 82 Bảng 3.29. So sánh điểm KS sau mổ 1 tháng và 3 tháng Điểm KS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Sau mổ 1 tháng 74,3 ± 8,3 60 - 90 < 0,05 (T -test) Sau mổ 3 tháng 83,3 ± 7,1 65 - 95 Nhận xét: Điểm KS trung bình sau mổ 3 tháng là 83,3 ± 7,1 điểm, cao hơn điểm KS sau mổ 1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.30. So sánh điểm KS sau mổ 3 và 6 tháng Điểm KS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Sau mổ 3 tháng 83,3 ± 7,1 65 - 95 > 0,05 (T -test) Sau mổ 6 tháng 84,8 ± 7,4 65 - 98 Nhận xét: Điểm KS trung bình sau mổ 6 tháng là 84,8 ± 7,4 điểm, cao hơn điểm KS sau mổ 3 tháng tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.8.2.5. Điểm chức năng khớp gối KFS sau mổ Bảng 3.31. So sánh điểm KFS trước mổ và sau mổ 1 tháng Điểm KFS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Trƣớc mổ 36,9 ± 10,9 20 - 48 < 0,05 (T -test Sau mổ 1 tháng 64,1 ± 7,5 50 - 90 Nhận xét: Điểm KFS trung bình sau mổ 1 tháng là 74,1 ± 7,5 điểm, cao hơn điểm KFS trƣớc mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 83 Bảng 3.32. So sánh điểm KFS sau mổ 1 và 3 tháng Điểm KFS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Sau mổ 1 tháng 64,1 ± 7,5 50 - 90 < 0,05 (T -test) Sau mổ 3 tháng 82,5 ± 6,2 65 - 94 Nhận xét: Điểm KFS trung bình sau mổ 3 tháng là 82,5 ± 6,2 điểm, cao hơn điểm KFS sau mổ 1 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p<0,05). Bảng 3.33. So sánh điểm KFS sau mổ 3 và 6 tháng Điểm KFS Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ p Sau mổ 3 tháng 82,5 ± 6,2 65 - 94 > 0,05 (T -test) Sau mổ 6 tháng 84,6 ± 11,3 65 - 98 Nhận xét: Điểm KFS trung bình sau mổ 6 tháng là 84,6 ± 11,3 điểm, cao hơn điểm KFS sau mổ 3 tháng tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.8.2.6. Kết quả chung và mức độ hài lòng của bệnh nhân Bảng 3.34. Kết quả chung theo thang điểm KSS Kết quả chung Số khớp Tỷ lệ % Rất tốt 58 78,4 Tốt 13 17,6 Khá 3 4,0 Kém 0 0 Tổng 74 100 Nhận xét: đánh giá kết quả chung theo thang điểm KSS với thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 24,9 ± 10,3 tháng, có 71/74 khớp gối (chiếm 96%) đạt kết quả tốt và rất tốt; 3/74 khớp gối (chiếm 4,0%) đạt kết quả khá, không có khớp nào đạt kết quả kém. 84 3.9. Biến chứng sau mổ Có 03 khớp gối (chiếm 4,0%) bị đau khớp chè - đùi khi lên xuống cầu thang. Chúng tôi không gặp các biến chứng nhiễm trùng, thuyên tắc mạch, trật khớp, gãy xƣơng sau mổ,... Các biến chứng nhƣ lỏng khớp, mòn khớp, biến dạng khớp,chúng tôi cũng chƣa gặp và cần thời gian theo dõi thêm. 85 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả Tác giả N Tuổi TB Dao động tuổi Trƣơng Trí Hữu[73] 38 64 51 - 80 Lƣu Hồng Hải[74] 71 64,2 35 - 76 Trần Trung Dũng[76] 18 67,3 62-73 Trần Ngọc Tuấn[77] 21 69,1 55 - 80 Đoàn Việt Quân[78] 66 64 35 - 83 Chúng tôi 68 66,3 50 - 83 Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 66,3 ± 7,4, so với các tác giả khác trong nƣớc không thấy có sự khác biệt đáng kể. Số BN trên 60 tuổi chiếm 80,9%, điều này phù hợp với bệnh lý THKG chủ yếu gặp ở BN lớn tuổi. Vì khớp gối nhân tạo có tuổi thọ nhất định do mòn khớp, lỏng xi măng hay tiêu xƣơng nên chỉ định thay khớp đa số là ở ngƣời già (>60 tuổi). Các BN < 60 tuổi nhƣng gối thoái hoá nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, chúng tôi đều cân nhắc và giải thích kỹ trƣớc khi tiến hành TKGTP. 86 4.1.2. Giới Cũng nhƣ các nghiên cứu khác, BN nữ chiếm đa số với 88,2%. Tỷ lệ nữ/nam là 7,5/1. Điều này phù hợp với đặc điểm của THKG liên quan đến thay đổi nội tiết tố nữ ở tuổi tiền mãn kinh[148],[149]. Nghiên cứu trên invitro bằng nuôi cấy sụn khớp thấy thụ thể Estrogen trên bề mặt tạo cốt bào và hủy cốt bào, nghiên cứu gợi ý là hormon nữ làm thay đổi tế bào sụn trong điều kiện nuôi cấy[150], và những nghiên cứu dịch tễ học sử dụng hormon nữ giới sau mãn kinh làm chậm tiến triển THKG [149],[150]. 4.1.3. Thể trạng Theo nghiên cứu của chúng tôi có 40 BN chiếm 58,9% bị thừa cân hoặc béo phì, cũng tƣơng tự các tác giả khác trong nƣớc [73-78]. Theo Hart và Spector[151] nghiên cứu trong 19 năm ở 1003 phụ nữ từ 45 - 64 tuổi bị THKG 1 bên đã rút ra kết luận: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra THKG. Hơn 1/3 số bệnh nhân này bị THKG hai bên sau 2 năm và khoảng 1/5 bị THK bàn ngón II kèm theo. Tác giả cho rằng béo phì là yếu tố quan trọng nhất cho sự tiến triển của THKG. Cũng theo tác giả, nếu trọng lƣợng cơ thể tăng lên 5kg thì nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng lên 35%. Béo phì và các yếu tố khác tác động lên nhiều khớp khác nhau, khớp gối chịu tải trọng nhiều nên thoái hóa sớm hơn. Phụ nữ thừa cân nguy cơ THKG tăng gấp 4 lần bình thƣờng. Do vậy việc giảm cân và tập luyện thích hợp là biện pháp tốt để giảm nguy cơ THKG. 4.1.4. Điều trị trước mổ Ở biểu đồ 3.2, toàn bộ BN khi có chỉ định thay khớp gối đều có tiền sử bị THKG và điều trị nội khoa lâu dài bằng các phƣơng pháp khác nhau, trong đó điều trị nội khoa đơn thuần là chủ yếu chiếm 91,2%, chỉ có 8,8% số BN đƣợc mổ nội soi cắt lọc khớp trƣớc đó. Tuy nhiên các phƣơng pháp này chỉ áp 87 dụng khi bệnh còn ở giai đoạn sớm hoặc BN không có điều kiện để thay khớp gối do các bệnh lý toàn thân không đảm bảo cho phẫu thuật hay do điều kiện tài chính. Hơn nữa, tuổi thọ của khớp gối nhân tạo khoảng 15 - 20 năm nên chỉ định thay KGTP hay các phƣơng pháp điều trị khác phải xem xét đến tuổi BN để đảm bảo hiệu quả tối đa. Ở bảng 3.3 cho thấy các BN đều có thời gian điều trị trƣớc mổ tƣơng đối dài, đa số bị bệnh trên 3 năm (chiếm 92,6%). Khi bệnh không đỡ, diễn biến nặng dần, đau ngày càng tăng thêm, biến dạng khớp gối, không đáp ứng thuốc hoặc thuốc ảnh hƣởng đến dạ dày thì BN mới đi khám bệnh và đƣợc chỉ định TKG. Một nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị trƣớc mổ là do tâm lý đa số BN khá lo lắng khi nghe đến thay khớp gối. Chúng tôi động viên, giải thích kỹ về tình trạng bệnh cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị để BN yên tâm phẫu thuật. 4.2. Đặc điểm tổn thƣơng khớp gối 4.2.1. Nguyên nhân THKG Trong nghiên cứu có 88,2% là THKG tiên phát, 11,8% là THKG do viêm đa khớp dạng thấp. Các tác giả khác: Bảng 4.2. Tỷ lệ THKG tiên phát THK Tác giả Tiên phát (%) Thứ phát (%) Trƣơng Trí Hữu[73] 89,5 10,5 Lƣu Hồng Hải[74] 87,3 12,7 Bùi Hồng Thiên Khanh[75] 94,87 5,13 Chúng tôi 88,2 11,8 88 Nhƣ vậy, cũng nhƣ các tác giả khác, trong nghiên cứu của chúng tôi THK tiên phát vẫn là bệnh lý chủ yếu của chỉ định TKG. Phẫu thuật thay khớp gối là một phẫu thuật lớn, chi phí cao và quan trọng là tuổi thọ của khớp có giới hạn. Chính vì vậy mà trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam thay KGTP chủ yếu ở những trƣờng hợp THKG tiên phát. Có 08 BN viêm đa khớp dạng thấp chiếm 11,8%; BN bị THKG nặng cả hai bên, không chỉ sụn khớp bị hỏng mà bao khớp bị viêm đồng thời chất lƣợng xƣơng kém, co rút gấp trƣớc mổ nhiều nên yêu cầu giải phóng phần mềm, đau sau mổ nhiều hơn, phục hồi chức năng sau mổ cũng chậm hơn [152]. 4.2.2. Bên khớp gối bị thoái hóa Trong nghiên cứu, tất cả các BN THKG tiên phát hoặc sau viêm đa khớp dạng thấp đều bị thoái hóa cả hai bên khớp gối ở các mức độ khác nhau. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm của các bệnh lý này thƣờng là bị cả hai bên khớp[52]. 4.2.3. Bên thương tổn được thay khớp Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN bị THKG hai bên ở mức độ nặng nhẹ khác nhau nhƣng trong thời gian nghiên cứu chỉ có 6 BN (chiếm 8,8%) đƣợc thay cả hai bên khớp, một số BN đƣợc thay khớp bên còn lại trƣớc hoặc sau thời điểm làm nghiên cứu nên chúng tôi không đƣa vào thống kê. Chỉ định thay KGTP bên nào trƣớc tùy thuộc vào mức độ đau, biến dạng khớp gối, thay đổi trên phim XQ xem chân bên nào nặng hơn. Có 36 BN (chiếm 52,9%) đƣợc phẫu thuật cho gối trái và 26 BN (chiếm 38,3%) đƣợc phẫu thuật cho gối phải. Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt rõ ràng về TKG giữa hai bên. Các tác giả khác cũng thông báo những kết quả khác nhau về phẫu thuật giữa hai chân nhƣng cho rằng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [73],[74]. 89 Theo một số tác giả: Bảng 4.3. Bên thương tổn được TKG Tác giả n Gối phải Gối trái Cả hai Trƣơng Chí Hữu [73] 38 18 16 4 Lƣu Hồng Hải [74] 71 27 28 16 Trần Trung Dũng [76] 18 9 8 1 Chúng tôi 68 26 36 6 Do phẫu thuật thay KGTP là phẫu thuật lớn, chi phí cao, thời gian phục hồi chức năng lâu hơn so với thay khớp háng nên phẫu thuật thay cả 2 bên khớp gối còn hạn chế. Điều này cũng ảnh hƣởng đến chức năng đi lại ở các BN bị THKG cả hai bên mà chỉ đƣợc thay một bên khớp. 4.3. Đặc điểm lâm sàng THKG 4.3.1. Các triệu chứng cơ năng Theo bảng 3.5 và 3.6, triệu chứng cơ năng chính của THKG là đau, hạn chế vận động và cứng khớp buổi sáng. Theo nghiên cứu thì 92,6% BN có thời gian mắc bệnh trên 3 năm, phần lớn BN bị đau khớp gối hai bên, nhƣ vậy là có mức độ tiến triển đáng kể. Nguyên nhân có thể do thói quen tự mua thuốc uống, không đến cơ sở y tế khám và điều trị. Mặt khác, mặc dù đau nhƣng họ vẫn tiếp tục công việc và sinh hoạt, đến khi đau và hạn chế vận động nhiều mới đi khám bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% số khớp gối trƣớc khi đƣợc thay có triệu chứng đau, trong đó có tới 64,9% đau nhiều và liên tục, đáp ứng kém với thuốc giảm 90 đau. Nhƣ vậy, đau là triệu chứng chính, là nguyên nhân khiến bệnh nhân đi khám bệnh và là chỉ định tiên quyết của phẫu thuật thay khớp gối. Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu đều có triệu chứng hạn chế vận động khớp gối các mức độ khác nhau. Hạn chế vận động ở đây là do đau và biến dạng khớp. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng gặp ở 91,9% số khớp thoái hóa do hiện tƣợng phá gỉ khớp gây ra. 4.