Cẩm nang điều trị

iều chỉnh được đường huyết, Na sẽ tự điều chỉnh trở về bình thường. NB Lượng Na thiếu có thể cùng tồn tại với tăng đường huyết/toan cetôn Mannitol Giảm Na ở giai đoạn đầu, sau đó lợi tiểu, và tăng Na về sau mới là ván đề Ban đầu duy trì thể tích plasma với dung dich NaCl 0,9% Rượu: chất hoà tan có tính thâm cao, nên giảm Na không phải là vấn đề Giảm thể tích Khôi phục thể tích lòng mạch bằng dung dịch keo và NaCl 0,9% theo các dấu hiệu lâm sàng: nước tiểu, CVP, nồng độ Na huyết tương Mục tiêu là điều chỉnh chậm < 2 mmol/L/h, trừ khi có co giật Nếu đã dùng lợi tiểu hoặc catecholamine trước đó 24h thì nồng độ Na niệu không còn chính xác cho các tính toán nữa Tăng thể tích hay gặp nhất trên lâm sàng Hạn chế nước < 15ml/kg/ngày Lượng nước thừa = (140-Na)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6 VD BN nặng 70 kg có [Na] = 120 thì lượng nước thừa là (140-120)/140x70x0,6= 6 lít Điều chỉnh từ từ lượng nước thừa – nhóm ADH và đặt lại ngưỡng ALTT Điều trị các nguyên nhân gây bệnh – suy tim sung huyết, hội chứng thận hư, cổ chướng SIADH Chẩn đoán Hạ Natri và hạ ALTT ALTT niệu > ALTT máu Nồng độ Na > 40mosm/L Không dùng lợi tiểu, chức năng thận, tim, gan, nội tiết bình thường. Điều chỉnh bằng hạn chế nước đơn thuần Điều trị: hạ chế nước Hạ Natri máu có triệu chứng lâm sàng nặng: co giật, rối loạn tri giác Hồi sức theo các bước ABC Muối ưu trương (3,20,29%) hiếm khi được chỉ định, và luôn luôn phải thông báo với cọc I Chỉ điều chỉnh nhanh nồng độ Na tới 120 Sau đó điều chỉnh chậm lại trong vòng 24-36 giờ (£2mmol/L/h) Điều trị nguyên nhân gây bệnh Tăng Natri máu Na > 145 mmol/L Nguyên nhân và phân loại luôn luôn là tăng ALTT Giảm thể tích mất nước nhiêu hơn mất Na (hầu hết các dịch trong cơ thể có nồng độ Na net water loss) Thận Lợi tiểu, đường niệu Suy thận cấp, suy thận mạn, bán tắc một phần Đái nhạt Tiêu hoá: ỉa chảy, nôn, fistula, SBO Hô hấp: IPPV với khí khô Qua da Sốt, nhiệt độ môi trường cao nhiễm độc giáp Tình trạng dãn mạch Bệnh lý bong da (exfoliative), bỏng Iso-hypovolaemic mất nước nguyên chất (tăng ALTT máu có xu hướng để duy trì thể tích nội mạch do đó làm giảm nhẹ dịch nội bào và ngoại bào) Không cung cấp đủ nước Bất tỉnh Đặt lại ngưỡng về ALTT Đái nhạt TƯ: Chấn thương hoặc hậu phẫu Đái nhạt do nguyên nhân thận Bệnh thận bẩm sinh kháng ADH Giảm K máu, tăng Calci máu, lithium, đa u tuỷ xương, thiếu máu tế bào méo, calci hoá thận, và thận hoá bột Iso-hypervolaemic nhập Na nhiều hơn nhập nước (Tăng ALTT máu làm tăng tiết ADH, dẫn đến tăng ECFV với hậu quả là thoát thận, phù ở trương hợp này là rất hiếm) Do điều trị (nguyên nhân chủ yếu): truyền NaHCO3, nuôi bằng đường tĩnh mạch, công thức nuôi dưỡng chưa hợp lý Thừa Corticoid khoáng: thường là từ 1-3 l cho 1 cân nặng thừa Hội chứng Cohn, Cushing Thừa Steroid Điều trị Tình trạng giảm thể tích Khôi phụ thể tích theo các dấu hiệu lâm sàng HA, nhịp tim, nước tiểu và CVP Dịch keo trong trường hợp giảm thể tích trầm trọng Dung dịch Hartmanns khi có giảm ALTT nhẹ Điều chỉnh Na thật chậm £ 2 mmol/L/h Thiếu nước = (Na - 140)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6 VD BN nặng 70 kg có [Na] = 160 thì lượng nước thừa là (160-140)/140x70x0,6= 6 lít Một lít nước đưa thêm vào sẽ làm TĂNG? Na lên 3-4 mmol/L Ta phải bù thêm lượng nước cơ bản và lượng nước đang mất đi Bù trong vòng 24-48 giờ bằng đường 5% Kiểm tra Na đều đặn Điều trị nguyên nhân Dừng tất cả các thuốc và dịch truyền TM có thể là nguyên nhân Dùng ĐAVP nếu là đái nhạt trung ương Giảm Kali máu K < 3,0 mmol/L Nguyên nhân và phân loại Chuyển qua màng tế bào Kiềm máu tăng pH lên 0,1 sẽ làm giảm K đi 0,5 Catecholamine và salbutamol Insulin Liệt chu kỳ gia đình Tăng đồng hoá (hiệu ứng tái nuôi dưỡng) Giảm Magiê máu (thiếu K nội bào) Giảm nhập Đói Nuôi dưỡng tĩnh mạch Tăng thải Thận Lợi tiểu (tăng dòng máu tới ống lượn xa) 1) Dẫn chất PT vd như Mannitol, acetazolamide 2) Lợi tiểu quai vd frusemide, bumetanide 3) Lợi tiểu lên ống lượn gần vd thiazide Thừa steroid và corticoid khoáng Thuốc có phân cực anion 1) Kháng sinh (Penicilline) 2) Amphotericin Giảm Magiê máu, giảm Calci máu Lithium Toan hoá ống thận I, II Không do thận Tiêu hoá 1) villous adenoma 2) nối niệu quản với đại tràng xích ma 3) có fistulla, hay hội chứng kém hấp thu 4) ỉa chảy, thuốc nhuận tràng Mất qua da Điều trị ĐT nguyên nhân Điều chỉnh giảm thể tích vì khi giảm thể tích có thể làm kiềm máu và giảm K Luôn luôn Cho Magiê vì Magiê máu bình thường là điều kiện để phục hồi K máu Nguyên nhân và điều trị giam Phosphate máu thì tương tự như giảm K máu Các chế phẩm có K KCl: 10ml = 1g= 13,4mmol/L KH2PO4: 10ml = 10mmol/L K-acetate: 10ml với 5mmol/ml 50 mmol K + 50 mmol acetate (bicarbonate) Tăng K máu K > 5 mmol/L Nguyên nhân và phân loại Giả tạo Lấy ở đường truyền Vỡ hồng cầu Tăng tiểu cầu > 750.000 Tăng bạch cầu > 50,000 Chuyển qua màng Toan pH giảm đi 0,1 thì K tăng thêm 0,5 Tổn thương mô Tiêu cơ vân, tan máu trong lòng mạch, thiếu máu, tái tưới máu Bỏng nặng Hội chứng tiêu khối u Lơ xe mi Liệt chu kỳ gia đình Suxamethonium Thiếu insulin trong toan cetôn Chú ý: K máu bình thường hoặc thấp ở bệnh nhân có toan ceton nặng thể hiện tình trạng thiếu K trầm trọng của cơ thể, cần phải chú ý trước khi điều chỉnh toan máu Tăng trương lực dịch ngoại bào: nước di chuyển ra ngoài làm tăng K dịch nội bào và khyếch tán thụ động khi có dùng mannitol liều lớn và truyền nhanh (1,5-2,0 g/kg). Tăng K máu ở bệnh nhân toan cêtôn là do toán hoá máu và thiếu insulin. Beta blocker Tăng nhập: hiếm trừ khi có suy thận Đường uống hoặc tiêm trực tiếp TM Thuốc (Penicillin) Truyền dịch Giảm đào thải Suy thận cấp Bất kể nguyên nhân nào gây giảm dòng máu qua ống lượn xa hay giảm NaCl delivery Hội chứng giảm Aldosteron (thiếu corticoid khoáng, Addison) Tăng K ở đay do nhiều nguyên nhân như K từ dịch nội bào ra, giảm dòng máu tới ống lượn xa, giảm hiệu qủa của Aldosteron lên ống lượn xa Toan hoá ống thận type IV Lợi tiểu giữ K Đối kahngs với Aldosterone (spironolactone) ức chế kênh Na xa (amiloride, triamterene) Điều trị Bệnh cảnh lâm sàng quyết định thái độ điều trị Tăng K cấp > 6,0 là một cấp cứu nội khoa Có thay đổi cấp trên EKG hay có rối loạn huyết động dùng ngay các thuốc sau CaCl 10ml, TM NaHCO3 50ml, TM Glucose 50% 50ml + 10 đơn vị insulin Khí dung liên tục Salbutamol Trơ với điều trị hoặc vần còn tồn tại CVVHDF Lọc máu ngắt quãng Nếu có tăng K tốc độ chậm hoặc không có thay đổi trên EKG dùng Resonium 30g mỗi 8 giờ 1 lần Chú ý nguyễn nhân Bình thường hoá chức năng thận và thể tích lòng mạch Thăng băng toan kiêm tại ICU RL thăng bằng toan kiêm ở ICU thường là các rối loạn hỗ hợp giữa chuyển hoá và hô hấp Điều chỉnh RLTK cần phải tập trung vào điều trị nguyên nhân và duy trình tình trạnh huyết động hô hấp ổn định Điều chỉnh RLTK chỉ bàng truyền hoặc toan hoặc kiềm là rất hiếm Quy tắc Các rối loạn chuyển hoá nguyên phát: 2 số cuối pH phản ánh PaCO2 Toan CH (thấp nhất là 7,10) VD pH = 7,23 PaCO2 = 25mmHg Kiềm CH (cao nhất là 7,60) VD pH = 7,58 PaCO2 = 57mmHg Toan hô hấp nguyên phát: tăng 1 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 30) Kiềm hô hấp nguyên phát: giảm 2,5 mmol H2CO3 giảm 10 mmHg PaCO2 dưới 40 (min 18) Toan hô hấp mạn tính: tăng 4 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 36) Toan chuyển hoá Để đánh giá đúng thăng bằng kiềm toan ta cần tính AG AG = [Na + K] – [Cl + HCO3] = 12-17 Cation không đo được Anion không đo được Mg 1,2 mmol/L Ca 2,2 mmol/L IgG ít Albumin 15mEq/L H2PO4 2 mmol/L HSO4 1 mmol/L Hữu cơ 5 mmol/L 7,0 mEq/L 23 mEq/L Điều này chia toan chuyển hoá thành loại tăng và không có tăng khoảng trống anio Tuy nhiên việc đo Cl trong phòng xét nghiệm là rất thay đổi nên đánh giá chúng phải dựa vào tinh huống lâm sàng Nguyên nhan gây tăng khoảng trống anio Suy thận H2PO4, HSO4 (hiếm khi lớn hơn 23) Toan lactic Type A&B (một kết quả AG bình thường chưa loại trừ được toan lactic) Toan cêtôn: (beta –OH- butyrate, acetoacetate): đái đường, đói, rượu Tiêu cơ vân (các acid hữu cơ) Thuốc/ ngộ độc aspirin (salicylate, lactate, cetôn) ethanol (aceto acetate, lactate) methanol (formaldehyde, lactate) paraldehyde (formate, acetate, lactate, pyruvate) ethylene glycol (oxalate) Xylitol, sorbitol (Lactate) Fructose (lactate) Nguyên nhân của AG thấp hoặc bình thường Toan chuyển hoá tăng Chlor Suy thận đang phục hồi Toan cêtôn đang phục hồi Toan hóa ống thận/ ức chế men CA Thiếu corticoid khoáng Thông ruột tuỵ Nối niệu quản đại tràng xích ma Tiêm TM HCl, NH4Cl, Arginine Kiềm chuyển hoá do tăng nhập HCO3 Giảm Albumine máu U tuỷ xương (IgG có điện tích dương nên làm giảm AG) Tăng Mg và Ca (hiếm) Tăng giả tạo Cl Tăng lipid máu ? Điều trị Tăng khoảng trống anion Điều trị bệnh nguyên Không có chỉ định cho dùng HCO3 Khoảng trống anion bình thường Điều trị nguyên nhân gây bệnh Bù lượng HCO3 theo nồng độ trong máu hoặc theo lượng mất Lượng HCO3 thiếu tương đối = (24- HCO3)xPx0,6 VD BN 70 kg, HCO3 bằng 4 Lượng thiếu = (24-4)x70x0,6=840 mmol bù 1/3-1/2 lượng trên rồi đánh giá lại bằng khí máu Kiềm chuyển hoá Nguyên nhân và phân loại Các nguyên nhân hay gặp Lợi niệu Nôn Sau tăng CO2 máu > 48 giờ Bù lại dich không đủ Na tăng thải H và do đó gây ra kiềm do cô đặc Thường liên quan tới giảm thể tích và giảm K nhưng cái nào là nguyên nhân thì còn đang tranh cãi Tăng mất Proton: mất acid qua thận hoặc qua tiêu hoá Thận tăng tái hấp thu Na (giảm thể tích, khô) hội chứng Cushing, corticoid ngoại sinh cường aldosteron 1/2 Hội chứng Bartter (JGA quá sản) Hội chứng Liddle Tăng Calci máu, giảm Magiê máu -> đái nhạt tại thận (NDI) Thuốc: steroid, lợi tiểu, carbenoxolone Tiêu hóa Hút dịch dạ dày, nôn kéo dài ỉa chảy Tăng kiềm Truyền Bicarbonate Chuyển hoá của các anion acid ngoại sinh (citrate, lacte, acetate) Milk/Alkali syndrome Thận giữ lại bicarbonate (toan, tăng CO2 máu) Các yếu tố có xu hướng duy trì tình trạng kiềm hoá máu Giảm thể tích Giảm kali máu Giảm Mg máu Giảm Chlor máu tăng CO2 mạn tính Suy thận mạn tính nhẹ Điểu trị Sửa chữa tình tạng giảm thể tích: đảm bảo đủ dịch ngoại bào chức năng là điều kiện quan trọng để điều chỉnh kiềm máu Hỗ trợ CO mức lọc cầu thận bằng thuốc tăng sức co bóp cơ tim Điều chỉnh tình trạng giảm K, PO4, Mg máu Cân nhắc dùng acetazolamide nếu kiềm máu còn tồn tại và những vấn đề nêu trên đã được điều chỉnh hết Toan hô hấp Nguyên nhân Bất kể nguyên nhân nào gây giảm thông khí có thể là cấp hoặc mạn Điều trị Hỗ trợ thông khí Không có chỉ định dùng HCO3 Kiềm hô hấp Nguyên nhân Bất kể nguyên nhân nào làm tăng thông khí trong ICU Giai đoạn đầu của thiếu oxy tổ chức Mệt, hysteria Được điều trị bằng tăng thông khí Tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh Điều trị Theo nguyên nhân Tăng thông khi do nguyên nhân thần kinh là dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng rất nặng MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SINH TIM PHỔI Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản Kích thích và kiểm tra đáp ứng Gọi giúp đỡ Khai thông đường thở Kiểm tra nhịp thở Nếu tốt Nếu không, thổi ngạt 5 lần Đánh giá dấu hiệu sống (VD vận động, mạch trong < 10giây) Không có Ép tim 1 người 15 : 2 2 người 5 : 1 TS » 100 l/ph Đảm bảo thông khí, cung cấp oxy Nếu tốt Hồi sinh tim phổi chuyên sâu Đánh giá nhịp và kiểm tra mạch Hồi sinh tim phổi chuyên sâu NGỪNG TUẦN HOÀN Phác đồ cấp cứu cơ bản nếu thích hợp Đấm vùng trước tim nếu thích hợp Chuẩn bị máy sốc đIên monitor Đánh giá nhịp tim mạch Rung thất, nhịp nhanh thất Sốc đIên 3 lần nếu cần Trong CPR chưa làm : Kiểm tra đIên cực, vị trí paddle , tiếp xúc Đặt NKQ, đường truyền t/m Adrénaline mỗi 3 phút Xử trí những ng/n có thể phục hồi được Chú ý: Kiềm toan, chống loạn nhịp, atropine, tạo nhịp ngoài. CRP 3 phút CPR 1 phút Các nguyên nhân có thể điều trị khỏi trong ngừng tuần hoàn Xét cả trong hồi sức cơ bản và nâng cao Hạ oxy máu Giảm thể tích Tăng, hạ kali Hạ nhiệt độ Tràn khí dưới áp lực ép tim Ngộ độc, quá liều Tắc mạch Tắc cơ học PHÁC ĐỒ KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THẤT BẠI Đặt nội khí quản Thử lần 3 Cân nhắc Đặt mò đường mũi Đặt qua nội soi Có thể thông khí Nghiệm pháp Sellick Bóp bóng qua mask Thất bại Spo2 < 90% Thất bại Thất bại Mở màng nhẫn giáp Thử lần 2 Kiểm tra đèn, ống NKQ nhỏ hơn CÂN NHẮC MASK THANH QUẢN, GỌI GIÚP ĐỠ NO YESS HÔ HẤP LIỆU PHÁP Suy hô hấp Định nghĩa: Không đảm bảo chức năng trao đổi khí PaO2 < 60 mmHg: FiO2 = 0,21 PB = 760 mmHg Không có shunt trong tim PaCO2 > 50 mmHg không có toan chuyển hóa trước đó Nguyên nhân Bệnh thần kinh cơ Thuốc trầm cảm Bệnh lý nội sọ Bệnh lý tủy sống Hội chứng Guilain Barré Tetanus Bệnh lý xương Mảng sườn di động Dị dạng cột sống Bệnh lý ngoài phổi Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Tràn dịch màng phổi Bệnh lý nhu mô phổi Bệnh ARDS Viêm phổi Đụng giập phổi Xuất huyết Tim mạch Phù phổi cấp Bệnh lý đường thở Tắc đường hô hấp trên Tắc dòng khí mãn và cấp ( COPD, Hen, giãn phế quản) Các thiết bị cung cấp oxy sẵn có Máy móc, thiết bị Dòng oxy( lít/phút) Nồng độ oxy ( gần đúng) Kính mũi 2 4 6 28 35 45 Mặt nạ cứng( ví dụ Hudson, CIG) 5 6 8 10 12 35 50 55 60 65 Mặt nạ kiểu Venturi( Ventimask, Accurox) 2-8 24-50 ( tùy nhà SX) Mặt nạ plastic có bộ phận chứa khí dự trữ.( bóng tránh hít lại) 6-15 NĐôxy= 21%+4% lít/ phút Mạng oxy gây mê Thay đổi 21-100 Máy thở( gồm CPAP) Thay đổi 21- 100 Oxylog Thay đổi Có trộn khí: 60 Không trộn khí: 100 Làm ẩm Tất cả các bn đặt NKQ phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ. Làm ẩm tối ưu cần đk sau Khí vào tới khí quản phảI có nhiệt độ ổn định( 32-36oC) Độ ẩm tương đối cần đạt 75-100% Không làm tăng sức cản trong dây đẫn Không làm tăng khoảng chết Dùng được cả cho thông khí hỗ trợ và kiểm soát Khí thở vào phảI vô khuẩn Các máy làm ẩm hiện có Thiết bị trao đổi nhiệt độ/ độ ẩm ( HME) Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn Phải thay đổi HME hàng ngày Không sử được cùng máy khí dung Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi Máy làm ẩm bốc hơi Fisher Paykel ( mạch ướt) Chỉ định ở bn có tăng tiết Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế hiệu ứng rain-out Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng ) Inspiron( T- pieces khí dung) ít hiệu quả làm ẩm nồng độ oxy rất thay đổi: 0,21-0,7 Khí dung thuốc giản phế quản Xem phần thuốc dùng trong hô hấp Những thuốc này là thuốc cơ bản cho đIều trị co thắt phế quản ở khoa ĐIều trị tích cực( gồm cả cơn hen phế quản) Chúng không được sử dụng thường quy ở tất cả bn có thông khí hỗ trợ. Một khi được sử dụng phảI xem lại tính hiệu quả hàng ngày. Bằng cánh đánh giá sự cảI thiện giảm tiếng rale rít ngáy, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp và khí máu. Chỉ định: Tắc nghẽn đường thở mãn tính/ hen từ trước. Cơn hen phế quản nặng Co thắt phế quản độ 2 với nhiễm khuẩn, sặc hay thông khí áp lực dương ngắt quãng. Đợt cấp của tắc nghẽn đường thở mãn Thông khí nhân tạo TKNT là một cột trụ của ngành đIều trị tích cực: vì vậy phải nắm vững được chỉ định, chống chỉ định, vận hành máy thở, điều trị suy hô hấp. Chuẩn hóa càI đặt thông số máy thở, mode thở là sống còn vì sự an toàn cho bn đặc biệt ở những đơn vị ĐTTC lớn có nhiều nhân viên. Giáo viên phảI làm quen với máy thở hiểu được cách càI đặt thông số, mode thở hay dùng. Các nurse educator và CCRN cao cấp là nguồn nhân lực hữu ích để trợ giúp giảI quyết những vấn đều về máy thở trong khoa ĐTTC. Tất cả những thay đổi về thông số phải được ghi lại trên bảng theo dõi máy. Thông báo cho y tá của mỗi giường sự chế độ máy thở hoặc sự thay đổi của thông số thở. Hệ thống báo động phảI được càI đặt càng sớm càng tốt, tuột máy thở hay chấn thương áp lực là những tai biến chết người. FiO2 mặc định khi mới thở máy là 100% chỉ thay đổi sau khi làm khí máu( phảI làm càng nhanh càng tốt). Chỉ định cho thông khí nhân tạo Suy hô hấp Duy trì chức năng tim phổi Ngừng tuần hoàn Hỗ trợ bn sau mổ có nguy cơ cao Sau Kiểm soát áp lực nội sọ Vận chuyển bn/ đánh giá Gây mê có giãn cơ Những thông số cần có khi thở máy Đánh giá lâm sàng là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán suy hô hấp. Không được trì hoãn thở máy vì chưa có kết quả khí máu, thông số cơ học khác nếu tình huống lâm sàng chưa cho phép bao gồm: Đường thở bị đe dọa Kiệt sức, mệt mỏi Không ho khạc được Suy hô hấp đã rõ ràng hay kín đáo Các thông số khách quan phụ giúp cho chẩn đoán và đánh giá và phải được sử dụng trong các tình huống lâm sàng gồm có: Thông số cơ học: Tần số thở RR> 35 bpm Thể tích khí lưu thông : VT < 5 ml/kg Dung tích sống: VC < 15 ml/kg Chỉ số oxy hóa máu PaO2 0,4 PaO2/FiO2 <150 P(A-a)O2 >350i Chỉ số thông khí PaCO2 > 60 mmHg Nguyên tắc để có thông khí tối ưu cho bn ở ICU Oxy hoá máu tối ưu Đạt PaO2 đầy đủ với fio2 thấp nhất( thường > 80 mmHg nhưng tùy thuộc vào từng bn) Peep( 5-10 cmH2O) duy trì FRC và thay thế cho PEEP sinh lý Tối ưu hóa Paco2 ĐIều chỉnh gần với Paco2 trước khi mắc bệnh Tăng CO2 cho phép ở những bn có compliance phổi kém Tối ưu hoá tương tác mối quan hệ máy thở và bệnh nhân Giảm công thở qua ống NKQ và dây máy dùng PS = 10- 20 cmH2O ở tất cả bn có thở máy Dự phòng bẫy khí: Đo và tính auto- PEEP Tối ưu hoá tác dụng an thần và gây mê Phòng ngừa volutrauma Giới hạn áp lực lớn nhất là 40 cmH2O ĐIều chỉnh plateau không quá 35 cmH2O Dùng thông khí giới hạn áp lực ở bn nguy cơ cao mắc biến chứng thở máy( PC hoặc PS) Vt tối đa < 15 ml/kg Các mode thở sử dụng tại ICU SIMV + PEEP( giới hạn áp lực 40 cmH2O) Chỉ định: Thông số càI đặt mặc định Dùng trong cai thở máy Dùng cho bn có compliance phổi bình thường( Compliance toàn bộ > 30 ml/kg) áp lực đường thở trung bình < 25 cmH2O Biến chứng Mất đồng thì giứa bn và máy thở, bẫy khí Chấn thương áp lực PCV + PEEP Chỉ định Bn có nhu cầu thông khí kiểm soát hoàn toàn ( không phảI là cai máy) Bn có compliance phổi kém áp lực trung bình đường thở > 25 cmH2O Nguy cơ cao bị chấn thương áp lực( ARDS, cơn hen phế quản nặng) Biến chứng Phải an thần liều cao đôI khi cần phảI phối hợp thêm giãn cơ Không đồng thì giữa bn và máy thở, bẫy khí Thông khí hỗ trợ áp lực + PEEP Chỉ định Là mode thở cho bn trung tâm hô hấp và cấu trúc sinh lý của phổi không bị thương tổn Dùng cho cai thở máy Cho bn có bẫy khí, auto-PEEP, và sử dụng nhiều công hô hấp ( CAL) Suy thất tráI đã rõ ràng hay mới bắt đầu trong khi cai máy Biến chứng của thông khí nhân tạo Huyết động Giảm tiền gánh Tăng hậu gánh của thất phải giảm thể tích rõ Hô hấp Thay đổi tỉ lệ V/Q Viêm phổi bệnh viện Chấn thương áp lực Phụ thuộc máy thở Thoái hoá thần kinh Tăng tiêu thụ oxy Chuyển hoá Kiềm hô hấp sau ưu thán SIADH Tại chỗ ảnh hưởng của áp lực do NKQ dài ngày, mở khí quản hay mask Các máy thở trong khoa ICU Siemen 900C Servo Đây là máy thở chuẩn tại bệnh viện Hoàng gia Ađelaie và bệnh viện wakefield Đặc đIểm kỹ thuật Ngừng thời gian thở ra để xác định auto-PEEP( chỉ ở bn liệt cơ) Ngừng thời gian thở vào Trao đổi khí nhanh Thay đổi tần số hô hấp thấp và cao Thông số mặc định cho máy Servo 900C SIMV: 600´12 + PS = 20 + PEEP = 5 + FIO2 = 1.0 Chọn mode: SIMV + PS Đặt thông số: Chia thông khí phút đặt trước cho tần số thích hợp( 15 bpm) để có Vt mong muốn( 600ml) Đặt tần số kiểm soát của máy 13( phảI luôn luôn nhỏ hơn tần số mong muốn. Đặt áp lực hỗ trợ( PS ) = 20 cmH2O Đặt PEEP = 5 cmH2O Fio2 = 100% cho đến khi thông khí và oxy hoá máu đầy đủ qua khí máu. Insp time = 25%, pause = 10% ( I:E = 1:2) Dùng dạng sóng vuông Giới hạn và báo động Giới hạn áp lực trên: 40 cmH2O Trigger: - 2 cmH2O Phân tích oxy: +/- 10mmHg từ fio2 đã đặt Giới hạn thể tích: 5 l trên thông khí phút trung bình Thể tích thở ra phút: 80% dưới thông khí phút trung bình PC( kiểm soát áp lực) + PEEP Công thức mặc định: PCV = 25 ´ 12 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 + I : E = 1 : 2 Chọn mode: SIMV + PEEP: chọn các thông số trước khi thay đổi mode Thông số: Chọn áp lực thở vào > PEEP ( = áp lực thở vào đỉnh): 20-30 cmH2O Chọn PEEP ( 5-10 cmH2O) Chọn tần số thở mong muốn trên mấy ( 10-12 bpm) Thời gian thở vào và ngừng thở là 25 và 10% ( I:E= 1:2) Chọn mode kiểm soát áp lực( các mode khác bây giờ không còn hoạt động) Báo động và giới hạn không thay đổi so với thông số mặc định Không vượt quá áp lực thở vào toàn bộ > 40 cmH2O Vt được xác định bởi compliance của bn Sự thay đổi của tỉ lệ I : E có thể nguy hiểm và nên làm sau khi thảo luận với bác sỹ phụ trách. Đo auto-PEEP Đo auto- PEEP ở cuối thì thở ra + thanh môn đóng Không chính xác ở mode thở tự nhiên, hay với nỗ lực của bn, bn phảI được làm liệt hay an thần hoàn toàn( ngừng thở) Nếu tỉ lệ I : E thay đổi nên đo lại auto-PEEP ấn vào nút ngừng thì thở ra dưới nắp bên tay tráI Nhìn vào kim chỉ áp lực đường thở cho tới khi không còn di chuyển Đọc auto- PEEP trên mức PEEP đã đặt Điều chỉnh PEEP đã đặt nếu auto-PEEP > o-1 để có PEEP tổng PS + PEEP Chọn mode: SIMV + PEEP: chọn thông số trước khi thay đổi mode thở Chọn thông số: Chọn áp lực thở vào lớn hơn PEEP( = áp lực thở vào đỉnh): 10- 20 cmH20 Chọn PEEP: 5-10 cmH20 Chọn mode hỗ trợ áp lực( các mode khác đã ngừng hoạt động) Vt và tần số thở được xác định bởi sự đàn hồi phổi và trung tâm hô hấp của chính bn Các báo động và giới hạn không thay đổi so với mặc định áp lực thở vào không vượt quá 40 cmH20 Không chỉ sử dụng chỉ có PS ở bn thở chậm do dùng an thần: PhảI kết hợp với SIMV tần số thấp để duy trì thông khí phút tối thiểu Drager EVITA 2 Dura ventilator Là máy thay thế cho Servo ở RAH Đặc tính ký thuật: Autoflow( dòng điều chỉnh): dòng thở vào điều chỉnh tự động theo cơ học của phổi trong thông khí kiểm soát Risetime: ĐIều chỉnh bằng tay độ dốc của đường tăng áp lực thở vào trong tất cả các mode Tự động ngừng thì thở ra để xác định auto-PEEP và áp lực nghẽn( P0,1) Nút ôxy 100% trong 3 phút cho hút đờm Thông số mặc định theo chương trình Đặt trước thông số thông khí khi ngừng thở và trong cấp cứu Thay đổi tần số thở từ thấp đến cao Tự động tính toán thông số cơ học hô hấp Độ đàn hồi tĩnh và động Sức cản đường thở thở vào áp lực thở vào âm tính Dung tích sống Màn hình tinh thể lỏng và các thông số phát sáng Hệ thống cung cấp Nitric oxide Thông số mặc định cho Drager EVITA SIMV: 600´12 + PS = 20 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 Nhấn nút chọn mode Lựa chọn các thông số mong muốn, đIều chỉnh những giá tri hiển thị qua nút xoay, sau đó chọn giá trị mong muốn Chọn mode SIMV Chọn Vt: 0,61 Chọn tần số thở: 12 bmp điều chỉnh thời gian thở vào sao cho I:E = 1: 2( mặc định 2,5 sec) Risetime: 0,2 sec PS 20 cmH2O PEEP: 5 cmH2O Fio2: 1,0 Các thông số khác Trigger dòng: 5l/ph Thông khí Backup: tắt PC + PEEP +/- PSV Thông số thực cài trên máy phải mô tả. Điều này thực sự quan trọng khi thông số cho thông khí kiểm soát áp lực trên máy Servo rất khác với các máy khác và có thể gây lầm lẫn Thông số mặc định: Pinsp = 30´12 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 + I:E = 1:2 Đây tương đương với thông số mặc định cho PCV trên máy Servo Chọn mode: PCV+ Thông số: Chọn áp lực thở vào tổng gồm cả PEEP : mặc định: 30 cmH2O Chọn tần số mong muốn: 12 Điều chỉnh thời gian thở vào sao cho tỉ lệ I:E = 1:2 ( mặc định 2,5 sec) Risetime: 0,2 sec PS 20cmH2O Chọn PEEP 5cmH2O Fio2: 1,0 Báo động, và mức giới hạn không thay đổi so với mặc định Không vượt quá áp lực thở vào > 40 cmH2O Vt được xác định dựa theo compliance phổi Đảm bảo tỉ lệ I:E là 1:2: thay đổi tỉ lệ I:E có thể nguy hiểm và chỉ làm khi có tham khảo với bác sỹ phụ trách Đo auto-PEEP Đo PEEP nội sinh ở cuối thì thở ra + đóng thanh môn Không chính xác ở những mode thở tự nhiên hay có nỗ lực thở của bn. Trong trường hợp này phải an thần và giãn cơ hoàn toàn( ngừng thở) Nêu I:E thay đổi phải đo lại auto-PEEP ấn nút thao tác đặc biệt( special procedure) Chọn PEEPi nhấn start để bắt đầu thao tac tự động trong 7sec Đọc auto-PEEP và thể tích khí bị bẫy( V trap) Giá trị được hiển thị là sai và tính gộp cả PEEP ta đặt, vì vậy để xác định giá trị thực sự của auto-PEEP ta lấy PEEP đo được trừ đI PEEP ta đặt thì ra giá trị của auto-PEEP Điều chỉnh PEEP đặt nếu auto-peep > 0-1 để có peep tổng Đo áp lực đóng P0,1 Đo áp lực miệng ở bắt đầu thở vào so với đóng thanh môn trong 100msec áp lực phụ thuộc vào nỗ lực cơ hoành và phản ánh trung tâm thần kinh cơ Giá trị bình thường = 3-4mbar Giá trị cao hơn ví dụ > 6 mbar phản ánh mệt cơ Nhấn nút special procedure Chọn P0,1 và nhấn start để bắt đầu Đọc giá trị P0,1 PS + PEEP Thông số mô tả ở trên sử dụng cả với SIMV, PCV Chọn thông số sau Chọn mode : CPAP Risetime: 0,2 sec PS 20 cmH2O PEEP 5 cmH2O Fio2 1,0 Một hộp chữ xuất hiện ở góc dưới tay tráI một khi mode PS được chọn. Nó sẽ hiển thị áp lực thở vào tổng gồm cả PEEP đặt. Hộp này sẽ mất phần lớn khi sóng áp lực hiển thị