Cập nhật những vấn đề trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính

CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CHẨN Ä Ä Õ Á À Å ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH Ù Ø À Ï (KHUYẾN CÁO 2005 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂUÁ Ù Û Ä Ï Â Â - ESC 2005) GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC Đại học Y Dược- TPHCM CHẨN ĐOÁN (1)Å Ù Chẩn đoán suy tim đòi hỏi 3 yếu tố: 1. Các triệu chứng cơ năng (symptoms): khó thở điển hình hoặc mệt mỏi lúc nghỉ hoặc khi gắng sức 2. Các bằng chứng khách quan (objective evidence) về rối loạn chức năng tim (tâm thu và hoặc tâm trương) 3. Đáp ứng lâm sàng với điều trị (rất giá trị nhưng bản thân nó không đủ để chẩn đoán) å ù ø ûå ù ø û á áá á . ù ä ù êù ä ù ê ù ûù û å ë ä û ù ëå ë ä û ù ë é ùé ù . ù è ù ùù è ù ù à á ï ù êà á ï ù ê ââ ø ë âø ë â . ù ù â ø ù àù ù â ø ù à á ùá ù û â ù â û å å ùû â ù â û å å ù Nghi ngờ rối loạn chức năng ø á ï ù ê thất trái từ á ù ø TC thực thể ï å Nghi ngờ suy tim từ ø ø TC cơ năng và thực thể ê ø ï å Tầm soát các bệnh tim bằng à ù ù ä è ĐTĐ, XQ, hoặc ë BNP (nếu làm đượcá ø ï ) Các xét nghiệm bình thườngù ù ä ø Các xét nghiệm bất thườngù ù ä á ø Suy tim hoặc rối loạn chức ë á ï ù năng thụ thể không chắc ê ï å â é Suy tim hoặc rối loạn chức ë á ï ù năng thụ thể không chắcê ï å â é Các biện pháp chẩn ù ä ù å đoán bổ ù å sung thích hợp ï (chụp cản quang động ï û ä mạch vànhï ø …) Các xét nghiệm bình thườngù ù ä ø Các xét nghiệm bất thườngù ù ä á ø Tầm soát nguyên nhânà ù â â , độ nặngä ë , các yếu tố ù á á thúc đẩy và các thể bệnh suy timù å ø ù å ä Các chẩn đoán hình ảnhù å ù û : siêu âm chụp â â ï mạch máu bằng phóng xạ hoặc ï ù è ù ï ë MRI Lựa chọn phương ï ï pháp điều trị ù à ĐIỀU TRỊ (1)À MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊÏ Â À 1. Phòng ngừà ø : a. Các bệnh lý gây ù ä ù â ra rối loạn chức năng tim hoặc suy á ï ù ê ë tim (như tăng huyết ápê á ù , bệnh mạch vànhä ï ø , bệnh ä van tim…) b.Sự tiến triển tới suy tim ï á å ù khi đã có rối loạn chức năng õ ù á ï ù ê tim 2. Duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh ë û ä á ï ä á û ä nhânâ 3. Kéo dài thời gian sống cònù ø ø á ø ĐIỀU TRỊ (2)À CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:Ù Ä Ù À Â Ø Á 1. Giáo dục hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đìnhù ï ù ã ä â ø 2. Tư vấn về thuốc mená à á 3. Tiết chế ăn uống và hoạt động xã hộiá á ê á ø ï ä õ ä 4. Nghỉ ngơi và gắng sứcø é ù 5. Hoạt động tình dụcï ä ï 6. Du lịch 7. Tiêm chủngâ û 8. Các thuốc men khác cần tránh hoặc dùng thận trọngù á ù à ù ë ø ä ï ĐIỀU TRỊ (3)À ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiêná ï à â , hoặcë UCTT AII nếu khôngá â dung nạpï UCMC ƒ Thêm ức chế thụ thểâ ù á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol (nếáu sau NMCT) ± Thuốác lợïi tiểåu tùøy thuộäc vàøo tình trạïng NYHA II ĐIỀU TRỊ (3)À ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiêná ï à â , hoặcë UCTT AII nếu khôngá â dung nạpï UCMC ƒ Thêm ức chế thụ thểâ ù á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol (nếáu sau NMCT) ± Thuốác lợïi tiểåu tùøy thuộäc vàøo tình trạïng NYHA II ƒ UCMC phối hợp vớiá ï ù UCTT AII Hoặcë UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân ä á ä â khôngâ dung nạpï UCMC ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol + lợïi tiểåu, + digitalis Nếáu bệänh nhâân còøn TC cơ năêngNYHA III ĐIỀU TRỊ (3)À ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiêná ï à â , hoặcë UCTT AII nếu khôngá â dung nạpï UCMC ƒ Thêm ức chế thụ thểâ ù á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol (nếáu sau NMCT) ± Thuốác lợïi tiểåu tùøy thuộäc vàøo tình trạïng NYHA II ƒ UCMC phối hợp vớiá ï ù UCTT AII Hoặcë UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân ä á ä â khôngâ dung nạpï UCMC ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol + lợïi tiểåu, + digitalis Nếáu bệänh nhâân còøn TC cơ năêngNYHA III ƒ Tiếp tụcá ï UCMC /UCTT AII ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Đốái kháùng Aldosterol ± Lợïi tiểåu, + digitalis + xem xéùt việäc thêâm thuốác trợï tim kháùc tạïm thờøi NYHA IV ĐIỀU TRỊ (3)À ƒ Tiếp tục đối kháng aldosterolá ï á ù ƒ Tiếp tục ức chế thụ thểá ï ù á ï å β Nên sau â NMCT Mục đích kéo dài sống cònï ù ø á ø / giảm bệnh tậtû ä ä Mục đích cải thiện triệu chứngï û ä ä ù Giảm liềủ à / ngưng thuốc lợi tiểuá ï åƒ Tiếp tụcá ï UCMC/ UCTT AII nếu khôngá â dungnạpï UCMCNYHA I ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiêná ï à â , hoặcë UCTT AII nếu khôngá â dung nạpï UCMC ƒ Thêm ức chế thụ thểâ ù á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol (nếáu sau NMCT) ± Thuốác lợïi tiểåu tùøy thuộäc vàøo tình trạïng NYHA II ƒ UCMC phối hợp vớiá ï ù UCTT AII Hoặcë UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân ä á ä â khôngâ dung nạpï UCMC ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol + lợïi tiểåu, + digitalis Nếáu bệänh nhâân còøn TC cơ năêngNYHA III ƒ Tiếp tụcá ï UCMC /UCTT AII ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Đốái kháùng Aldosterol ± Lợïi tiểåu, + digitalis + xem xéùt việäc thêâm thuốác trợï tim kháùc tạïm thờøi NYHA IV ĐIỀU TRỊ (4)À THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE Á Ù Á Å – INHIBITORS) (a) NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI Õ À À Ù Û À À Ù UCMC HOẶC UCTT AIIË 1. Xem xét lại sự cần thiết và liều lượng của thuốc lợi tiểù ï ï à á ø à ï û á ï åu, các ù thuốc giãn tĩnh mạch khácá õ ï ù 2. Tránh dùng lợi tiểu quá mạnh truớc ù ø ï å ù ï ù khi bắt đầu điều trịé à à . Xem xét việc giảm hoặc ngừng lợi tiểu ù ä û ë ø ï å 24 giờ ø (nếu đang á dùng thuốc lợi tiểù á ï å ) 3. Nên khởi đầu điều trị bằng uống thuốc vào buổi tốiâ û à à è á á ø å á , khi bệnh nhân nằm nghỉ đề hạn chế tác dụng bất lợi trên hä â è à ï á ù ï á ï â uyết á áp động mạchù ä ï ĐIỀU TRỊ (4)À THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE Á Ù Á Å – INHIBITORS) (b) NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC Õ À À Ù Û À À Ù HOẶC UCTT AIIË 4. Nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng từ từ để duy trì lâ é à è à á ø ê ø ø å iều à khi có ù hiệu quảä û 5. Nếu chức năng thận xấu đi dầná ù ê ä á à , phải ngừng thuốcû ø á 6. Tránh dùng các thuốc lợi tiểu giữ ù ø ù á ï å õ kali trong giai đoạn khởi đầu ï û à điều trịà 7. Tránh dùng cùng lúc ù ø ø ù NSAIDs và ø COXIBs 8. Kiểm tra huyết ápå á ù , chức năng thận và điện giải máu ù ê ä ø ä û ù 1- 2 tuần à sau mỗi lần tăng liềuã à ê à , mỗi ã 3 tháng và mỗi ù ø ã 6 thángù THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE INHIBITORS) (C)Á Ù Á Å NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC Õ À À Ù Û À À Ù HOẶC UCTT AII:Ë Những bệnh nhân sau đây cần được tham vấn bởi các chuyẽ ä â â à ï á û ù ân giâ : 1. Nguyên nhân suy tim không biết rõâ â â á õ 2. Huyết áp tâm thu á ù â < 100 µmol/l 3. Creatinine huyết tương á > 150 µmol/l 4. Natri/ huyết tương á < 135 µmol/l 5. Suy tim nặngë 6. Bệnh ä van tim là nguyên nhân chínhø â â LIỀU LƯỢNG KHỞI ĐẦU VÀ DUY TRÌ CỦA MỘT SỐ UCMC ĐƯỢC À Ï Û À Ø Û Ä Á Ï CHẤP THUẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI CHÂU ÂU (Á Ä Å À Ï Â Â Hiệu quả trên ä û â Tử xuất và tỷ lệ phải nhập việnû á ø û ä û ä ä ) THUỐCÁ LIỀU KHỞI ĐẦUÀ Û À LIỀU DUY TRÌÀ CAPTOPRIL 6.25 mg x 3 lầnà / ngàỳ 25-50 mg x 3 lầnà / ngàỳ ENALAPRIL 2.5 mg/ ngàỳ 10 mg x 2 lầnà / ngàỳ PERINDOPRIL 2 mg/ ngàỳ 4 mg/ ngàỳ LISINOPRIL 2.5 mg/ ngàỳ 5-20 mg/ ngàỳ RAMIPRIL 1.25-2.5 mg/ ngàỳ 2.5-5 mg x 2 lầnà / ngàỳ TRANDOLAPRIL 1 mg/ ngàỳ 4 mg/ ngàỳ CÁC THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN IIÙ Á Ù Á Ï Å Thuốc á Liều lượngà ï (mg/ngàỳ ) Hiệu quả có chứng cứ trên tử xuấtä û ù ù ù â û á / bệnh xuất ä á Candesartan Cilexetil Valsartan 4-32 80-320 Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan 400-800 150-300 50-100 40-80 ĐIỀU TRỊ (5)À THUỐC LỢI TIỂU (a)Á Ï Å KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC LỢI TIỂỦ À À Ù Á Ï Å 1. Lợi tiểu quai hoặc Thiazide luôn luôn nên phối hợp ï å ë â â â á ï với ù UCMC nếu bệnh nhân á ä â dung nạp tốtï á 2. Nếu độ thanh thải cầu thận á ä û à ä (GFR)<30ml/phútù , không â dùng Thiazidesø , trừ khi cần hiệu quả hiệp đồng khi ø à ä û ä à phối hợp với lợi tiểu quaiá ï ù ï å ĐIỀU TRỊ (5)À THUỐC LỢI TIỂU (b)Á Ï Å KHI ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐỦÙ Ù Â Û 1. Tăng liều lợi tiểuê à ï å 2. Dùng lợi tiểu quai ø ï å 2 lần mỗi ngàyà ã ø 3. Phối hợp lợi tiểu quai với Thiazidesá ï ï å ù 4. Ở Û bệnh nhân suy tim nặngä â ë , thêm Metolazone và kiểm tra â ø å thường xuyên hơn Creatinins máu và biện giải máù â ù ø ä û ù Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc đối kháng aldosterone (Spironolactone, eplerenone): 1. Bệnh nhân suy tim nặng (NYHAIII/IV) mặc dù đã dùng UCMC/ lợi tiểu, hoặc bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm thất trái và dấu hiệu suy tim, hoặc bệnh nhân đái tháo đường. 2. Kiểm tra kali máu (<50µmol/l) và creatinine (<250 µmol/l) õ à à ù û à à ù áõ à à ù û à à ù á á ùá ù ä â ëä â ë ë ø õë ø õ øø ï åï å ë ä â ù àë ä â ù à ù ù á ï ù ê â á ù øù ù á ï ù ê â á ù ø á äá ä ë ä â ù ù øë ä â ù ù ø åå ùù øø THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONẾ Á Ù (a) Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc đối kháng aldosterone (Spironolactone, eplerenone): 3. Kiểm tra lại kali máu và creatinine sau 4-6 ngày 4. Bất cứ khi nào kali máu >5- 5.5 µmol/l phải giảm 50% liều và ngưng thuốc nếu kali máu > 5.5 µmol/l) 5. Nếu sau 1 tháng các triệu chứng cơ năng vẫn tồn tại và kali máu trong giới hạn bình thường có thể tăng liều tới 50mg mỗi ngày. Kiểm tra lại kali máu sau 1 tuần. õ à à ù û à à ùõ à à ù û à à ù á á ùá á ù å ïå ï ù øù ø øø á ù øá ù ø ùù ûû ûû àà øø áá áá ùù áá ùù ùù ää ùù êê ãã àà ïï øø ùù ùù ïï øø ùù åå êê àà ùù ãã øø åå ïï ùù àà THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONẾ Á Ù (b) THUỐC LỢI TIỂU (c)Á Ï Å Các lợi tiểu giữ kali: 1. Chỉ dùng nếu tình trạng giảm kali máu tồn tại mặc dù đang dùng UCMC hoặc suy tim nặng đã phối hợp UCMC với liều thấp thuốc đối kháng Aldosterol. 2. Khởi đầu với liều thấp trong một tuần lễ đầu sau nhập viện, kiểm tra kali máu và creatinine sau 6-7 ngày và thay đổi liều cho thích hợp. Kiểm tra lại sau 5-7 ngày cho tới khi mức kali máu ổn định. 3. Việc cung cấp thêm kali thường không có hiệu quả trong những trường hợp huyết áp kali máu tồn tại ù ï å õù ï å õ . ø á ï ûø á ï û li ù à ï ëù à ï ë ø øø ø ë ë õ áë ë õ á ïï ù à á á á ùù à á á á ù . û à ù à á ä à ã àû à ù à á ä à ã à ä ää ä åå ù øù ø ø ø å à ïø ø å à ï å ïå ï ø ù ùø ù ù ù åù å . ä á âä á â ø â ù äø â ù ä û õ ø ï á ùû õ ø ï á ù li ùù à ïà ï Thuốc ức chế thụ thể á ù á ï å β (a) Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trị với thuốc ức chế thụ thể β : 1. Bệnh nhân phải được điều trị cơ bản với UCMC (nếu không chống chỉ định) 2. Bệnh nhân cần có tình trạng ổn định, không cần dùng thuốc trợ tim đường tĩnh mạch và không có các dấu hiệu của ứ dịch quan trọng 3. Khởi đầu liều rất thấp và tăng liều từ từ để đạt tới liều duy trì (bảng kèm theo). Nếu bệnh nhân dung nạp liều, có thể tăng gấp đôi sau mỗi 1-2 tuần õ à à ù û à à ù áõ à à ù û à à ù á ù á ï åù á ï å . ä â û ï à û ùä â û ï à û ù á â áá â á . ä â à ù ï åä â à ù ï å â àâ à ø á ï ø ï ø â ùø á ï ø ï ø â ù ù á ä û ù ïù á ä û ù ï . û à à á á ø ê à ø ø å ï ùû à à á á ø ê à ø ø å ï ù àà û øû ø á ä âá ä â ï àï à ù å ê á â ãù å ê á â ã àà ĐIỀU TRỊ (6)À 4. Suy tim nặng hơn tạm thời, hạ huyết áp hoặc nhịp tim chậm có thể xảy ra khi tăng liều hoặc sau đó: a. Theo dõi sát bệnh nhân các dấu hiệu cơ năng suy tim, tình trạng ứ dịch, hạ huyết áp và nhịp tim chậm gây triệu chứng b. Nếu các triệu chứng xấu đi, trước hết tăng liều lợi tiểu hoặc UCMC, tạm thời giảm liều ức chế β nếu cần thiết. ë ï øë ï ø ï á ù ëï á ù ë ä ù å û ê à ëä ù å û ê à ë ùù õ ù ä â ù á äõ ù ä â ù á ä êê ï ùï ù ï á ùï á ù ø ä â ä ùø ä â ä ù á ù ä ù áá ù ä ù á ù á êù á ê à ï å ëà ï å ë ï ø û àï ø û à ù áù á áá àà áá THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ Á Ù Á Ï Å β (b) c. Nếu có hạ huyết áp, trước hết giảm liều các thuốc giãn mạch, giảm liều ức chế β khi cần thiết d. Nếu nhịp tim chậm, giảm hoặc ngưng các thuốc có thể gây nhịp tim chậm, giảm liều ức chế β nếu cần thiết, nhưng chỉ nên ngừng thuốc nếu sự cần thiết là rõ ràng. e. Luôn luôn xem xét tới việc dùng lại và hoặc tăng liều ức chế β khi bệnh nhân trở lại ổn định. . á ù ï á ùá ù ï á ù ù á û à ù áù á û à ù á õ ïõ ï û à ù áû à ù á àà áá . áá i ää ûû ëë ùù áá ùù åå ââ ää ûû àà ùù áá áá àà áá ââ øø áá áá ïï àà i áá øø õõ øø . ââ ââ ùù ùù ää øø ïï øø ëë êê àà ùù áá ää ââ ûû ïï åå THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ Á Ù Á Ï Å β (c) 5. Trong trường hợp cần thêm thuốc trợ tim để điều trị tình trạng tim mất bù do ức chế β, thuốc ức chế men phosphodiesterase hoặc levosimentan được ưa dùng vì hiệu quả của huyết động học của chúng không bị đối kháng bởi các thuốc ức chế β a. Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng b. Nhịp chậm xoang hoặc huyết áp thấp ø ï à â á ï å àø ï à â á ï å à ï á øï á ø ùù áá áá ùù áá ëë ïï øø ää ûû ûû áá ää ïï ûû ùù ââ áá ùù ûû ùù áá ùù áá á û ë ä å ëá û ë ä å ë ä ë á ù áä ë á ù á THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ Á Ù Á Ï Å β (d) Chống chỉ định dùng á ø ứùc chếá β trêân bệänh nhâân suy tim Những bệnh nhân sau đây cần được chăm sóc chuyên khoa: a. Suy tim nặng, NYHA III/IV b. Chưa rõ nguyên nhân suy tim c. Có chống chỉ định tương đối: nhịp tim chậm có triệu chứng và hoặc huyết áp thấp d. Không dung nạp ngay cả liều thấp e. Đã phải ngừng thuốc ức chế β trước đó do gây triệu chứng xấu hơn f. Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng õ ä â â à ï ê ùõ ä â â à ï ê ù ââ . ëë . õ â âõ â â . ù á áù á ái ä ùị i ä ù ä ù ø ë á ù áä ù ø ë á ù á . ââ ïï ûû àà áá . õõ ûû øø áá ùù áá ùù ùù ââ ää ùù áá f. áá ûû ëë ää åå ëë THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ Á Ù Á Ï Å β (e) THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ Á Ù Á Ï Å β (f) Liều khởi đầu, liều đích và kế hoạch tăng liều thuốc ức chế thụ thể βà û ài à ûi à à ø á ï ê à á ù á ï åli à í ø á ï ê li à á ù á ï å Ưùc chếù á β Liều đầuà à (mg) Tăng liềuê à (mg/ngàỳ ) Liều đíchà (mg/ngàỳ ) Thời gian ø điều chỉnh à Bisoprolol 1.25 2.5, 3.75, 5.75, 10 10 Tuầnà - tháng ù Metoprolol succinate CR 12.5/ 25 25, 50, 100, 200 200 Tuầnà - tháng ù Carvedilol 3.125 6.25, 12.5, 25, 50 50 Tuầnà - tháng ù Nebivolol 1.25 2.5, 5, 10 10 Tuầnà - tháng ù ĐIỀU TRỊ (3)À ƒ Tiếp tục đối kháng aldosterolá ï á ù ƒ Tiếp tục ức chế thụ thểá ï ù á ï å β Nên sau â NMCT Mục đích kéo dài sống cònï ù ø á ø / giảm bệnh tậtû ä ä Mục đích cải thiện triệu chứngï û ä ä ù Giảm liềủ à / ngưng thuốc lợi tiểuá ï åƒ Tiếp tụcá ï UCMC/ UCTT AII nếu khôngá â dungnạpï UCMCNYHA I ƒ UCMC thuốc chọn đầu tiêná ï à â , hoặcë UCTT AII nếu khôngá â dung nạpï UCMC ƒ Thêm ức chế thụ thểâ ù á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol (nếáu sau NMCT) ± Thuốác lợïi tiểåu tùøy thuộäc vàøo tình trạïng NYHA II ƒ UCMC phối hợp vớiá ï ù UCTT AII Hoặcë UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân ä á ä â khôngâ dung nạpï UCMC ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Thêâm đốái kháùng Aldosterol + lợïi tiểåu, + digitalis Nếáu bệänh nhâân còøn TC cơ năêngNYHA III ƒ Tiếp tụcá ï UCMC /UCTT AII ƒ Ức chế thụ thểÙ á ï å β ƒ Đốái kháùng Aldosterol ± Lợïi tiểåu, + digitalis + xem xéùt việäc thêâm thuốác trợï tim kháùc tạïm thờøi NYHA IV